朱廣燦　范正君　劉星雨　張勁夫

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科　河南 鄭州　450052)

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黏膽癥13例臨床診治分析

朱廣燦范正君劉星雨張勁夫

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽胰外科河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討?zhàn)つ懓Y現(xiàn)階段臨床診斷、治療方法，提高對(duì)黏膽癥的認(rèn)識(shí)。方法回顧性分析2004年至今收治的13例黏膽癥患者的病例資料。結(jié)果病理結(jié)果為膽管黏液腺癌8例、膽囊腺癌1例、黏液性乳頭狀囊腺瘤2例，2例臨床病理未證實(shí)，臨床表現(xiàn)為黃疸及腹痛，大量黏液阻塞膽道。7例行根治性手術(shù)治療，最長已存活26個(gè)月；6例行姑息性手術(shù)，最長存活15個(gè)月。結(jié)論內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)、PTCD有助于黏膽癥的臨床診斷，膽道置管引流可提高生存質(zhì)量，但不能延長生存期，根治手術(shù)加輔助化療可提高患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】黏膽癥；診斷；治療；預(yù)后

黏膽癥是指由多種病因引起的以肝內(nèi)外膽道積聚大量膠凍樣黏液為特征的一類疾病，其臨床表現(xiàn)多為反復(fù)出現(xiàn)的黃疸、膽道炎癥等，偶有發(fā)熱。黏膽癥常見病因包括膽管黏液腺癌、膽囊腺癌、黏液性乳頭狀囊腺瘤、肝內(nèi)膽管囊腫惡變等。該病發(fā)病率較低，臨床較為罕見，術(shù)前臨床診斷極為困難，現(xiàn)報(bào)道最多的僅有禹正楊等[1]報(bào)道的80例?，F(xiàn)公認(rèn)診斷標(biāo)準(zhǔn)為膽道發(fā)現(xiàn)大量黏液即可確診，但是術(shù)前常用影像學(xué)檢查均無法明確黏液存在。黏膽癥患者多于術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道或膽囊積聚大量黏液確診，且部分患者于術(shù)中難以明確病變位置及范圍，故不能達(dá)到根治性切除，導(dǎo)致本病預(yù)后很不理想。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2004年至今共收治黏膽癥13例，現(xiàn)將病例資料匯報(bào)如下，以期對(duì)相似病例提供借鑒。

1資料與方法

1.1一般資料本文納入13例患者均為鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2004年以后收治住院，且手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)大量膠凍樣黏液積聚于膽道或膽囊，男5例，女8例，年齡48～67歲，平均59.8歲。

1.2臨床表現(xiàn)13例黏膽癥患者中首發(fā)癥狀為腹痛者3例、黃疸者7例、黃疸伴腹痛者3例，少數(shù)患者還表現(xiàn)出低熱、消瘦、腹脹、肝功能損傷等癥狀。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查13例患者中11例于術(shù)前出現(xiàn)不同程度黃疸癥狀，總膽紅素最高446.2 μmol/L，13例患者均檢測腫瘤標(biāo)記物，其中有5例患者CA19-9升高大于200 U/ml，最高達(dá)339.1 U/ml，其余標(biāo)記物無明顯升高。

1.4影像學(xué)檢查13例患者術(shù)前行超聲、CT檢查，5例行MRCP檢查，均具有肝內(nèi)外膽道擴(kuò)張等表現(xiàn)，且多達(dá)9例患者結(jié)果未提示完全梗阻或明顯實(shí)性腫瘤。另外2例患者要求術(shù)前明確病變性質(zhì)、1例患者考慮結(jié)石梗阻，均于消化內(nèi)科行內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)檢查，內(nèi)鏡進(jìn)入十二指腸后發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)存有大量黏液，考慮膽道來源經(jīng)十二指腸乳頭排入腸腔。

1.5病理學(xué)診斷術(shù)后病理結(jié)果提示8例為膽管黏液腺癌，1例膽囊腺癌，2例黏液性乳頭狀囊腺瘤，2例病理未能明確診斷。

1.6診斷方法探查膽道膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量膠凍樣黏液作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.7治療方法7例患者行根治性手術(shù)治療，明確并切除病變部位(取切緣周圍組織送術(shù)中快速病理提示陰性)，清理膽道異物且通暢引流，其中4例術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用輔助化療；5例未能明確病變位置及范圍，行多部位組織活檢，膽道探查清理及引流手術(shù)；1例入院已屬膽囊癌晚期，行姑息性手術(shù)切除，于膽囊中發(fā)現(xiàn)大量黏液。

2結(jié)果

7例行根治性手術(shù)結(jié)合輔助化療，術(shù)后膽紅素均降至正常范圍，并發(fā)癥出現(xiàn)多在12個(gè)月以后，堅(jiān)持輔助化療患者最長已生存26個(gè)月，并仍在治療中。6例行姑息性手術(shù)，術(shù)后膽紅素可降至正常，長期帶T管經(jīng)膽道鏡反復(fù)取栓、引流、沖洗，最長存活15個(gè)月，其中2例患者拔除膽道引流管3個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)膽道阻塞及黃疸，不得不再次手術(shù)留置T管。

3討論

黏膽癥臨床較為罕見，文獻(xiàn)報(bào)道以我國及歐美地區(qū)個(gè)案報(bào)道多見，由于術(shù)前診斷困難，極低的發(fā)病率又難以引起臨床醫(yī)師的注意，故誤診率高達(dá)48%[1-2]。 黏膽癥的常見病因?yàn)槟懝莛ひ合侔?、膽囊腺癌、黏液性乳頭狀囊腺瘤等。原發(fā)性硬化性膽管炎、先天性膽管囊腫、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝臟寄生蟲等引起的膽道慢性炎癥也可導(dǎo)致膽道黏液分泌過多，應(yīng)歸于可能誘因[3-4]。推測其發(fā)病進(jìn)程：膽道結(jié)石或胰、腸液反流引起膽道及膽囊炎癥，長期反復(fù)刺激膽道壁腺體細(xì)胞增生、變異，進(jìn)一步可引起腸上皮化生及癌變。此時(shí)膽道壁腺體細(xì)胞處于黏液物質(zhì)高分泌狀態(tài)，大量此類高分泌的膽道壁腺體細(xì)胞產(chǎn)生膠凍樣、流動(dòng)性差的黏液積聚于膽道，故易形成黏液栓子阻塞膽汁流出，引起阻塞性黃疸。臨床表現(xiàn)均為黃疸、腹痛、肝功能異常等，但與其他阻塞性黃疸患者比較并無明顯特異性。術(shù)中探查膽道發(fā)現(xiàn)大量膠凍樣黏液積聚于膽道仍是黏膽癥最主要的診斷方式。常規(guī)檢查方法均無法明確診斷。本組3例患者術(shù)前行ERCP檢查，發(fā)現(xiàn)十二指腸腔大量黏液，即確診本病。故我們認(rèn)為ERCP、PTCD等均為當(dāng)前較為可行的術(shù)前檢查手段，發(fā)現(xiàn)十二指腸腔、膽道存在黏液即可確診，也可通過造影定位病變部位及取樣本進(jìn)行組織活檢，再加上現(xiàn)階段檢查技術(shù)及臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的提高，PTCD、ERCP等檢查的并發(fā)癥已明顯下降，我們應(yīng)在臨床積極實(shí)施術(shù)前PTCD、ERCP等檢查手段，提高臨床早期診斷的準(zhǔn)確性、手術(shù)精確性繼而改善預(yù)后。另1例病例術(shù)中雖發(fā)現(xiàn)黏液但術(shù)后病理結(jié)果未證實(shí)腫瘤，考慮硬化性膽管炎的可能[5-6]。急性梗阻性化膿性膽管炎起病急驟，病情惡化迅速，常有相關(guān)病史，根據(jù)Reynolds五聯(lián)征可與之鑒別[7-8]。

對(duì)于黏膽癥，治療上首選外科手術(shù)，術(shù)前明確病變位置及范圍，術(shù)中給予徹底根治切除是改善預(yù)后的關(guān)鍵，當(dāng)然對(duì)于有條件的患者，應(yīng)當(dāng)首選肝移植[9]。本文6例姑息手術(shù)患者術(shù)后雖留置T管，反復(fù)膽道鏡取栓、藥物沖洗，多數(shù)生存期仍不足1 a，所以我們認(rèn)為膽道置管長期保留，反復(fù)行膽道鏡取栓、引流、沖洗，可解除梗阻，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，但不能延長生存期。本組4例選擇根治術(shù)聯(lián)合輔助化療患者，術(shù)后15個(gè)月內(nèi)仍無明顯膽道再次梗阻或腫瘤復(fù)發(fā)跡象，預(yù)后優(yōu)于其他患者，表明根治性手術(shù)切除聯(lián)合化療藥物應(yīng)用是目前惡性病因黏膽癥的優(yōu)選方案，可明顯延長生存期。術(shù)后化療推薦吉西他濱、鉑類抗腫瘤藥物、替吉奧聯(lián)用的化療方案，也可選擇治療膽管癌的最新藥物：索拉非尼(Raf激酶抑制劑)、西妥昔單抗(表皮生長因子受體抑制劑)、血管內(nèi)皮生長因子抑制劑等。放射性照射治療可抑制局部腫瘤細(xì)胞的生長，但暫無證據(jù)表明放療或術(shù)中放療效果優(yōu)于化療或化放療聯(lián)合[10]。

總之，黏膽癥由于其臨床表現(xiàn)無特異性，輔助檢查亦難以明確性質(zhì)及病變部位，故術(shù)前診斷較困難。我們認(rèn)為改善黏膽癥診療現(xiàn)狀的關(guān)鍵是給予足夠的認(rèn)識(shí)及重視，發(fā)現(xiàn)類似病例，完善PTCD、ERCP等檢查，爭取術(shù)前明確診斷，根治性手術(shù)聯(lián)合輔助化療，改善患者預(yù)后。

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【中圖分類號(hào)】R 657.4

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.019

(收稿日期：2015-11-05)