晏曉波 劉磊 曹志輝 張武杰 鄭賀英 吳爽

華北理工大學(xué) 河北唐山 063000

河北省整合型醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)建研究

晏曉波 劉磊 曹志輝 張武杰 鄭賀英 吳爽Δ

華北理工大學(xué) 河北唐山 063000

構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系有利于提高醫(yī)療系統(tǒng)的整體績效和宏觀效率，推進(jìn)整合型醫(yī)療服務(wù)體系的策略包括采取多種醫(yī)療服務(wù)體系整合形式，提升縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平和服務(wù)能力，合理分配醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的經(jīng)濟(jì)利益，發(fā)揮醫(yī)療保障制度的引導(dǎo)功能，完善雙向轉(zhuǎn)診程序與標(biāo)準(zhǔn)，提高衛(wèi)生信息化水平。

整合；醫(yī)療服務(wù)體系；分級診療

一、構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系的意義

河北省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源較為缺乏、醫(yī)療服務(wù)體系的整合度不夠，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的分工與合作、醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同性不強(qiáng)。醫(yī)療服務(wù)高度割裂和“碎片化”給醫(yī)療衛(wèi)生造成兩方面的危害：其一，造成患者無序流動，加劇醫(yī)療服務(wù)不合理性。其二，醫(yī)療服務(wù)“整體性”缺失，降低了財(cái)政、醫(yī)保資金的投入效率。因此，醫(yī)療服務(wù)的割裂，不僅增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，而且會影響醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的宏觀效率和整體績效，危害新醫(yī)改目標(biāo)、尤其是中長期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[1]。

二、構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系的主要障礙

1、條塊分割的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制

長期以來，我省的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行條塊分割的管理體制。條上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與塊上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬于不同的部門，二類機(jī)構(gòu)互相獨(dú)立、完全割裂開來，區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源未實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃，造成了醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)和布局不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)與行政主體在整合中存在利益沖突，醫(yī)療資源難以有效整合[2]。

2、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位不夠明確

各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位不夠明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏科學(xué)的、制度化的分工，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能存在較為嚴(yán)重的交叉和重疊，相互之間的競爭遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于合作，造成了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源閑置與浪費(fèi)。

3、基層醫(yī)療服務(wù)體系相對薄弱

基層醫(yī)療服務(wù)體系相對薄弱，人員技術(shù)水平較低、基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備較差，因此患者不愿選擇到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，導(dǎo)致分級診療模式和整合型醫(yī)療服務(wù)體系難以得到有效落實(shí)。

4、醫(yī)療保障政策不完善

我省并未強(qiáng)制實(shí)施社區(qū)首診制度，參?；颊呖梢宰杂蛇x擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較低，而且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例并沒有體現(xiàn)出節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的明顯優(yōu)勢，患者往往傾向于到大醫(yī)院就診，造成了患者的非理性流動，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性帶來客觀困難。

5、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不明確

雙向轉(zhuǎn)診是指患者在綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間相互轉(zhuǎn)診的過程。然而，我省尚未建立明確的轉(zhuǎn)診病種、標(biāo)準(zhǔn)、程序和途徑，而且在實(shí)際運(yùn)行中存在上轉(zhuǎn)容易、下專難的問題。

6、衛(wèi)生信息化相對滯后

我省尚未建成市級及縣級區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政、條塊分割的問題較為突出，醫(yī)療信息資源分散，信息標(biāo)準(zhǔn)化程度較低，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和協(xié)調(diào)管理，較難實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通與信息共享，醫(yī)療信息資源利用率低，制約了整合型醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建。

三、構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系的策略

1、采取多種醫(yī)療服務(wù)體系整合形式

可根據(jù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，采取多種醫(yī)療服務(wù)體系整合形式，充分發(fā)揮不同整合形式的優(yōu)勢并避免劣勢，使各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)最大程度的協(xié)同[3]。比如，嘗試組建市級和縣級聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團(tuán)，市級和縣級醫(yī)療集團(tuán)之間可采取資產(chǎn)托管或技術(shù)協(xié)同的方式進(jìn)行聯(lián)合。大城市的三級醫(yī)院和縣級醫(yī)院之間也可采取托管或技術(shù)協(xié)同的方式建立醫(yī)聯(lián)體。在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部可采取多種形式的縱向垂直整合模式，比如大醫(yī)院托管或直接鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對較為豐富的城市地區(qū)，可建立擁有獨(dú)立法人地位的聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團(tuán)。在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)體系整合的過程中，可以采取先易后難、循序漸進(jìn)的策略，如可先采取技術(shù)聯(lián)合的松散整合形式，再逐步發(fā)展為虛設(shè)議事機(jī)構(gòu)的多法人聯(lián)合體形式，最終再建成具有獨(dú)立法人地位的、擁有決策權(quán)的實(shí)體機(jī)構(gòu)[4]。

2、合理分配醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的經(jīng)濟(jì)利益

可以通過建立醫(yī)療集團(tuán)或經(jīng)濟(jì)機(jī)制，開展各級各類機(jī)構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診，使得綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心照各自的功能、定位與職能，在規(guī)定的診療范圍內(nèi)履行相應(yīng)的診療活動。在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部，大醫(yī)院可以通過向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)病人來加快病床的周轉(zhuǎn)提高病床工作效率，同時(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也可增加患者數(shù)量，避免基層醫(yī)療資源的閑置與浪費(fèi)等，從而使大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均可受益并心甘情愿地接受雙向轉(zhuǎn)診制度，進(jìn)而從根源上消除了雙方在經(jīng)濟(jì)利益的矛盾。通過醫(yī)療集團(tuán)這一載體，大醫(yī)院和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)整合，做到了優(yōu)勢互補(bǔ)，醫(yī)療競爭力得到了明顯加強(qiáng)，通過醫(yī)療資源共享，降低了運(yùn)營成本，改善了醫(yī)療服務(wù)體系的宏觀效率與整體績效。

3、提升縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系的技術(shù)水平

十三五期間，京津冀醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)調(diào)發(fā)展將逐步深化實(shí)施。我省應(yīng)搶抓京津冀醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展的難得機(jī)遇，借助京津優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升我省各縣域內(nèi)醫(yī)療系統(tǒng)的整體服務(wù)能力，有效降低縣域內(nèi)轉(zhuǎn)診率。同時(shí)，引導(dǎo)縣辦醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平，促進(jìn)分級診療制度的有效落實(shí)。

4、進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療保障制度的引導(dǎo)功能

繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療保障制度的覆蓋面和補(bǔ)償力度，合理確定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，進(jìn)一步發(fā)揮各類醫(yī)療保障制度的對就醫(yī)流向的干預(yù)作用，引導(dǎo)患者理性就醫(yī)，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的有效落實(shí)，并在條件成熟時(shí)實(shí)施強(qiáng)制性的社區(qū)首診制，從而實(shí)現(xiàn)患者的就醫(yī)流向更加合理。同時(shí)，強(qiáng)化各類醫(yī)療保障制度對患者的監(jiān)督和控制功能，對那些不遵守社區(qū)首診和分級診療制度的住院患者，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以降低報(bào)銷數(shù)額甚至拒絕報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

5、明確各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，完善雙向轉(zhuǎn)診程序與標(biāo)準(zhǔn)

綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位應(yīng)該更加明確，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)社區(qū)居民的常見病和多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)，將處置不了的患者上轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，收治診斷明確并處于康復(fù)期的住院患者。城市二級醫(yī)院和三級醫(yī)院主要負(fù)責(zé)危重病和疑難雜癥的診斷和治療，并將診斷明確且已度過急性期的住院患者下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，同時(shí)承擔(dān)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)教育和人員培訓(xùn)。制定統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診程序和標(biāo)準(zhǔn)，界定雙向轉(zhuǎn)診的病種。

6、提高衛(wèi)生信息化水平

建成市級及縣級人口健康信息平臺，醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與區(qū)域健康信息平臺逐步對接、實(shí)現(xiàn)全員人口信息、電子健康檔案和電子病歷三大數(shù)據(jù)庫基本全覆蓋和信息共享，醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、藥品管理、計(jì)劃生育、綜合管理等六大業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。積極推動遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)和移動醫(yī)療的發(fā)展，利用信息化手段促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的縱向流動，有效提升縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和技術(shù)水平。鼓勵(lì)開展遠(yuǎn)程繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、遠(yuǎn)程聯(lián)合會診，通過技術(shù)手段提升縣域醫(yī)療技術(shù)水平，緩解群眾看病難、看病貴問題，降低就醫(yī)成本。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)互聯(lián)互通，開展遠(yuǎn)程會診和遠(yuǎn)程影像診斷等服務(wù)?；趨^(qū)域衛(wèi)生信息平臺，依托醫(yī)院，面向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，開展集中診斷、出具診斷報(bào)告、遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)學(xué)咨詢等等同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)，增加開展遠(yuǎn)程臨床檢驗(yàn)資料共享、遠(yuǎn)程預(yù)約服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育3大遠(yuǎn)程臨床醫(yī)療服務(wù)，各級遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)無縫對接，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療全覆蓋。普及居民健康卡項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)居民健康卡在各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各類業(yè)務(wù)系統(tǒng)一卡通用，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的精準(zhǔn)管理和跨區(qū)域、跨部門業(yè)務(wù)協(xié)同，逐步實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域、跨部門的人口健康信息互聯(lián)互通[5]。

[1]李玲,徐揚(yáng),陳秋霖. 整合醫(yī)療:中國醫(yī)改的戰(zhàn)略選擇[J].中國衛(wèi)生政策研,2012,（09）:10-16.

[2]沈曉明,丁漢升,張勘. 縱向整合資源,創(chuàng)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體,提高服務(wù)質(zhì)量與績效—中國上海的探索[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2013,（05）:527-530.

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[5]范明宇,劉丹. 醫(yī)療服務(wù)體系資源縱向整合現(xiàn)狀及建議[J]. 醫(yī)學(xué)與社會,2015,（01）:15-18.

R197.1

A

1672-5018（2016）10-296-02

河北省社會科學(xué)基金項(xiàng)目（HB15GL049）

Δ通訊作者：吳爽，E-mail：wushuang198555@126.com