劉 明 王作順

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王作順教授辨證論治冠心病驗(yàn)案1則

劉 明1王作順2△

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病, 是指在冠狀動(dòng)脈功能性或器質(zhì)性病變所引起的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上所形成的血管管腔狹窄或阻塞，造成心肌急劇而短暫的缺血、缺氧或壞死而產(chǎn)生的心臟病變，亦稱缺血性心臟病，是嚴(yán)重危害人類身體健康的心血管系統(tǒng)的一種常見(jiàn)病與多發(fā)病。王作順教授在冠心病的臨床治療中，勤求古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)，對(duì)經(jīng)方進(jìn)行靈活的運(yùn)用和組合，取得了較好的臨床效果。

冠心??；行氣化瘀；辨證論治

王作順，主任醫(yī)師，教授，天津中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，天津市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)仲景學(xué)說(shuō)專業(yè)委員會(huì)副主任委員，在天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院從事心內(nèi)科的科研、臨床與教學(xué)20余年。王教授在冠心病的治療上善用經(jīng)方，并針對(duì)冠心病痰瘀并行的特點(diǎn)，在深入挖掘和研究中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)經(jīng)方理論的基礎(chǔ)上，對(duì)經(jīng)方進(jìn)行重新的演繹和加工，急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本兼治，療效顯著而又獨(dú)特，現(xiàn)擷其臨床驗(yàn)案1則，以饗讀者。

1 驗(yàn)案舉隅

患者方某，男，60歲，2015年12月18日初診?；颊咧饕颉伴g斷胸痛半年，加重2小時(shí)”入院?；颊呷朐呵鞍肽?，每于勞累或情緒激動(dòng)后出現(xiàn)心前區(qū)胸骨后壓榨窒息樣疼痛，但未向肩背部放射，伴有心悸、胸悶，每次發(fā)作持續(xù)約半小時(shí)，休息或舌下含化“硝酸甘油”后可緩解?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0余年，血壓最高可達(dá)180/110mmHg，高脂血癥病史8年，未予系統(tǒng)診治。入院前2小時(shí)，患者于排便后突發(fā)劇烈胸痛，含服“硝酸甘油”后癥狀未緩解，并伴有心悸、胸悶、氣短、汗出，遂就診于我科，查心電圖示：V1-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈弦澀。初步診斷：中醫(yī)診斷:胸痹，氣滯血瘀證。西醫(yī)診斷:①冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；②高血壓病3級(jí)，極高危；③高脂血癥。治法:行氣活血，化瘀止痛。方藥:黃芪30 g，當(dāng)歸30 g，丹參15 g，紅花15 g，川芎12 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，水蛭12 g，地龍12 g，桃仁12 g，紅花12 g，赤芍12 g，香附10 g，郁金10 g，延胡索10 g，法半夏10 g，甘草6 g。 7劑，水煎服，日1劑。囑患者清淡飲食，減少劇烈活動(dòng)及情緒激動(dòng)。

二診(2015年12月25日):患者訴胸痛癥狀消失，心悸癥狀雖仍有發(fā)作，但程度較前減輕，持續(xù)時(shí)間亦較前縮短，但唯睡眠依然較差，多夢(mèng)易醒，情緒亦不穩(wěn)，易怒，納差，大便干，小便黃。中醫(yī)查體：舌紅，苔白膩，脈弦滑。查體:血壓:160/90mmHg，心率:88次/分?；颊叻幒髿庋猛ǎ叼黾冉?，是故通則不痛，患者血壓依然較高，睡眠差，易怒，與其心腎不交，陽(yáng)不入陰相關(guān)[1]。前方加黃連12 g，吳茱萸12 g，遠(yuǎn)志15 g，酸棗仁15 g，交通心腎，寧心安神。7劑，水煎服，日1劑。

三診(2016年1月1日):患者訴心悸癥狀消失，睡眠得到較大改善，情緒穩(wěn)定，但患者依然煩躁易怒，時(shí)有口苦口干，大便干，小便微黃。血壓:160/100mmHg,心率:89次/分。中醫(yī)查體：舌紅少津，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)?；颊邭鉁猛?，血瘀得散，是故胸痛乃減，唯血壓依然居高不下，說(shuō)明患者肝陽(yáng)上亢之證仍存，故于原方中去龍骨、牡蠣、半夏，加天麻15 g，鉤藤15 g，牛膝15 g，夜交藤15 g以加強(qiáng)原方之平肝潛陽(yáng)，滋陰清火之功效。7劑，水煎服，日1劑。

四診(2016年1月8日):患者訴胸痛、心悸、失眠及煩躁易怒等癥狀均未見(jiàn)發(fā)作，血壓控制良好，查血壓:140/82mmHg,心率:80次/分，睡眠可，二便調(diào)。中醫(yī)查體：舌淡紅，苔薄白，脈遲緩。囑患者繼服原方7劑以鞏固療效，考慮患者久服中藥，難免中傷胃氣，于原方中酌加粳米15 g，大棗5枚，以顧護(hù)胃氣。

2 分析與討論

冠心病在中醫(yī)的范疇里通常歸為“胸痹”“心痛”和“真心痛”的范圍內(nèi)，歷代醫(yī)家關(guān)于此類的論述頗多，但對(duì)其病因和病機(jī)的認(rèn)識(shí)則百家爭(zhēng)鳴，各圓其說(shuō)，但總歸與氣滯、血瘀和痰凝三個(gè)病理因素密切相關(guān)，而這三個(gè)病理因素同時(shí)也是冠心病發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中的病理產(chǎn)物[2]。張仲景在《金匱要略·胸痹心痛》中將胸痹心痛的發(fā)病特征總結(jié)為“陽(yáng)微陰弦”，認(rèn)為胸痹的主要病機(jī)責(zé)之于胸中陽(yáng)氣之虧虛，病邪乘虛上襲陽(yáng)位導(dǎo)致。當(dāng)代中醫(yī)各家則多認(rèn)為心脈痹阻是冠心病的主要病因，心為其病位，肝、脾、腎三臟臟腑功能失調(diào)與其發(fā)病密切相關(guān)[3]。冠心病在其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中以虛實(shí)夾雜最為多見(jiàn)，故其分型也缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)[4]。《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(國(guó)家藥品監(jiān)督管理局2002年修訂)則根據(jù)胸痹心痛的病因及病機(jī)將其分為：陰寒凝滯、氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰阻心脈、心血瘀阻、心腎陰虛、氣陰兩虛、陽(yáng)氣虛衰八個(gè)證型[5]。在冠心病的中醫(yī)藥治療上，諸醫(yī)家探索和總結(jié)的方法很多，如中藥提取物治療、針灸或針?biāo)幗Y(jié)合及穴位貼敷治療等，但占主導(dǎo)地位的還是中醫(yī)經(jīng)典方劑。在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下的辨證論治，在冠心病的治療過(guò)程中發(fā)揮了舉足輕重的作用，不僅可使患者的臨床癥狀得到積極而又有效的改善，不良作用與不良反應(yīng)較少，尤為關(guān)鍵的是，中醫(yī)藥治療可以有效改善患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期的預(yù)后，因此在冠心病的防治上，療效獨(dú)特而又特征鮮明的中醫(yī)藥治療經(jīng)驗(yàn)值得在臨床上進(jìn)行深入的推廣和借鑒[6]。

3 結(jié)語(yǔ)

師古而不泥古，傳承而不因循，繼承而又創(chuàng)新，王作順教授在冠心病的治療上能夠擷經(jīng)方之精粹、博各家之眾長(zhǎng)，洞悉醫(yī)理、融古貫今，走出了一條舊方新用，繼承創(chuàng)新的新路子，讓經(jīng)方重新煥發(fā)出了青春與活力。王教授認(rèn)為：關(guān)于冠心病的臨床辨證百家爭(zhēng)鳴、莫衷一是，但其病因則多責(zé)之于“痰”“虛”“瘀”三個(gè)要素。治病求本、擒賊擒王。在冠心病的臨證過(guò)程中，只有牢牢把握住“痰”“虛”“瘀”這三條主線，則無(wú)論所遇何證，皆無(wú)需囿于經(jīng)方的束縛，而應(yīng)審時(shí)度勢(shì)，據(jù)其脈證而隨證加減，方能隨機(jī)應(yīng)變而藥到病除。

[1] 陳小清,傅曉蕓,周志賢.歸脾湯合耳穴壓豆治療心脾兩虛型不寐36例[J].山西中醫(yī),2015,31(3):37-38.

[2] 李先濤.對(duì)冠心病痰瘀互結(jié)證(胸痹心痛)臨床辨證的認(rèn)識(shí)[J].遼寧中醫(yī)雜志,2016,43(1):10-12.

[3] 盧紅蓉,杜松.冠心病病因病機(jī)理論研究概述[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2015,8(2):186-189.

[4] 田松,何茜.冠心病現(xiàn)代文獻(xiàn)中醫(yī)證型與證素的特征研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,33(1):32-35.

[5] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版杜，2002.

[6] 王靈哲,孫世曉. 冠心病的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2014,2(16):196-198.

故凡診病者，必當(dāng)先察元?dú)鉃橹?，而后求疾病。若?shí)而誤補(bǔ)，隨可解救，虛而誤攻，不可生矣。然總之虛實(shí)之要，莫逃乎脈。如脈之真有力真有神者，方是真實(shí)證，脈之似有力似有神者，便是假實(shí)證，矧脈之無(wú)力無(wú)神，以至全無(wú)力全無(wú)神者哉，臨證者萬(wàn)毋忽此。

——明·張介賓《景岳全書·虛實(shí)篇》

A Clinical Case of Professor Wang Zuoshun in the Treatment of Coronary Heart Disease by Syndrome Differentiation

LIU Ming1WANG Zuoshun2△

(1. Grade 2013 Graduate, Graduate School, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin300193, China；2. Department of Cardiovascular-Internal Medicine, the Affiliated Hospital of Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine, Tianjin300120, China)

Coronary atherosclerotic heart disease (as for coronary heart disease), is refers to the cardiac changes that caused by the rapid and transient myocardial ischemia and anoxia or necrosis, which formed on the vascular lumen’s stenosis or obstruction, and it’s based on the coronary’s functional or organic disease that caused by the coronary atherosclerosis, it’s also known as the ischemic heart disease, and is also a kind of common and frequently occurring disease that serious harm to the cardiovascular disease of human being’s health. Professor Wang Zuoshun in clinical treatment of coronary heart disease, he always ground for the elders, learns widely from the others’ strong points, the use of the classical prescription is rather flexible, and has obtained the good clinical effect.

Coronary heart disease; Activating qi flow for removing blood-stasis; Treatment based on syndrome differentiation

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院碩士研究生2013級(jí)(天津 300193)；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心內(nèi)科(天津 300120)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.22.009

1003-8914(2016)-22-3249-02

?佳

2016-05-05)