韋　迪，劉翔宇，張　敏，諶永毅，林　琴，李　娟

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骨折病人術(shù)后疼痛護理研究進展

韋迪，劉翔宇，張敏，諶永毅，林琴，李娟

對近年來骨折術(shù)后病人疼痛處理方面的發(fā)展現(xiàn)狀進行分析，以期為病人疼痛的控制提供借鑒。

骨折；術(shù)后；疼痛；護理

國際疼痛學(xué)會對疼痛的定義是：一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現(xiàn)存的和潛在的組織損害[1]。而骨折術(shù)后疼痛是骨折病人常見的問題，由于疼痛的刺激會使機體產(chǎn)生一系列病理反應(yīng)，給病人的身心帶來不良的影響，特別對骨折術(shù)后病人的預(yù)后帶來嚴(yán)重的影響[2-4]。近年來，自無痛護理的理念提出后，如何有效地處理骨折病人的疼痛成了醫(yī)護人員面臨的新課題。了解骨折術(shù)后疼痛的原因及特點，對做好疼痛護理十分重要?，F(xiàn)將國內(nèi)外骨折病人術(shù)后疼痛護理研究進展綜述如下。

1　骨折病人術(shù)后疼痛的機制與特點

1.1骨折病人術(shù)后疼痛的機制骨折病人術(shù)后疼痛的機制為骨折手術(shù)刺激后所產(chǎn)生的一系列機體刺激反應(yīng)。Chen等[5]研究顯示：疼痛的產(chǎn)生與內(nèi)源性物質(zhì)的生化機制有關(guān)，是由多種神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)所致的綜合作用。Cleeland等[6]報道：骨折病人術(shù)后疼痛主要是由于術(shù)后神經(jīng)自我修復(fù)的過程中形成了神經(jīng)瘤，提高了刺激敏感度，并且術(shù)后疼痛和交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動也存在很大的關(guān)系。Araki等[7]報道認(rèn)為：骨折病人手術(shù)損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致自發(fā)神經(jīng)興奮性提高，進而使中樞敏感度上升。

1.2骨折病人術(shù)后疼痛特點骨折病人術(shù)后疼痛較為劇烈且持續(xù)時間長，通常為4 d至2周[8]。且在此過程中出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)會增加病人疼痛，對病人早期功能康復(fù)產(chǎn)生消極影響。因此，對病人術(shù)后疼痛進行護理干預(yù)可促進病人早日康復(fù)。

2　骨折病人術(shù)后疼痛對機體的影響

骨折病人術(shù)后疼痛對機體整個系統(tǒng)產(chǎn)生綜合影響，不僅給病人精神、心理等方面帶來不利影響，同時會導(dǎo)致機體產(chǎn)生一系列嚴(yán)重反應(yīng)，尤其是老年人和兒童或體質(zhì)弱存在自身疾病的病人。嚴(yán)重的疼痛可能會導(dǎo)致快速淺呼吸，甚至呼吸暫停。Clarke等[9]研究表明：骨折病人術(shù)后疼痛可以使病人發(fā)生焦慮、抑郁、恐懼等情緒，對病人心理產(chǎn)生負(fù)面影響，影響其康復(fù)過程。

3　骨折病人術(shù)后疼痛評估方法

3.1視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)此法在臨床上使用比較普遍，具體方法為：拿出一把刻度10 cm的尺子，最左邊的零刻度表示沒有任何疼痛，最右邊的10刻度表示是不能耐受的疼痛，中間部分表示程度不同的疼痛，但不標(biāo)出級別。臨床應(yīng)用時將有刻度的一面朝向病人，讓病人標(biāo)記疼痛感覺的相應(yīng)位置，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人標(biāo)記的位置評價等級，臨床評定以0分～2分為“優(yōu)”，3分～5分為“良”，6分～8分為“可”，>8分為“差”，該方法較為靈敏，且具有可比性[10]。

3.2語言評價量表評分法(Language Assessment Scale，VDS)臨床上將VDS量表分為4級，包括0級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級。其中0級為無疼痛，即病人沒有疼痛；Ⅰ級為輕度疼痛，病人可以忍受這種輕度的疼痛，對日常生活不會影響，并且睡眠也不會受到干擾；Ⅱ級為中度疼痛，此種疼痛比較嚴(yán)重，病人可以明顯感受到疼痛并導(dǎo)致失眠；Ⅲ級是重度疼痛，病人不僅耐受不了疼痛，還會出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀和被動體位的情況，病人無法入睡。這種方法在臨床上比較容易實施，因為詞語上易于理解，醫(yī)護人員可隨時與病人進行口頭交流，溝通方便，但是這種評估方法不能應(yīng)用于語言表達障礙病人[11]。

3.3面部表情評分法(Facial Expression Scale，F(xiàn)ES-R)此評分法主要運用病人快樂、驚奇、厭惡、憤怒、恐懼、悲傷6個面部表情對病人的疼痛水平進行疼痛評估。此法簡單，適用面廣，主要是針對嬰幼兒病人[12]，5歲以上小兒可采用成人疼痛測量方法。

3.4數(shù)字分級法(Numeric Rating Scales，NRS)此分級法是用0～10代表不同水平的疼痛，其中0表示無痛；1～3表示輕度疼痛；4～6表示中度疼痛；7～10表示重度疼痛。通過直接詢問病人的疼痛程度，或病人自己圈出一個最具代表性的數(shù)字表示自己的疼痛程度。此分級法在國際上較為通用，但易受病人自身因素影響，準(zhǔn)確度不高[13]。

3.5McGill疼痛調(diào)查問卷評分法(McGill Pain Questionnaire，MPQ)此評分法用問答法將疼痛分為5級，即0級為無疼痛；1級有疼痛感但不嚴(yán)重；2級為輕度疼痛，不舒適；3級為疼痛，痛苦；4級為疼痛較劇烈；5級為劇烈疼痛。既評估了病人疼痛的情感及感受方面，又評估了疼痛的部位、強度等特性[14]。

3.6“長海痛尺”評分法是國內(nèi)外首次將數(shù)字和語言相結(jié)合的新的疼痛尺度測量方法，將疼痛用0～10的標(biāo)尺上做記號。它解決了單用0～10疼痛尺評估時的隨意性以及準(zhǔn)確度不足等問題[15]。

3.7“五指”評估法此方法是醫(yī)護人員向病人展示5指：小指說明是無痛狀態(tài)；無名指說明輕度疼痛；中指是中度疼痛；食指是重度疼痛；拇指則說明劇烈疼痛。這種方法比較簡單而直觀，而且不需要其他的輔助工具，使醫(yī)務(wù)人員容易進行操作[16]。

4　骨折病人術(shù)后疼痛護理措施

4.1用藥護理對于創(chuàng)傷病人的疼痛，最直接而有效的控制疼痛方法是應(yīng)用有效的鎮(zhèn)痛藥物[17]。WHO推薦癌癥病人三階梯止痛方案適用于骨折術(shù)后病人的疼痛，即輕度疼痛用非阿片類止痛藥，如吲哚美辛控釋片吲哚美辛；中度疼痛用弱阿片類止痛藥，如曲馬朵緩釋片；劇烈疼痛用強阿片類止痛藥如嗎啡、哌替啶等。另外，鎮(zhèn)痛藥物與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用，可使病人得到充分的休息，也能有效提高痛閾[3]。對原因清楚、癥狀明顯的疼痛應(yīng)給予預(yù)防性給藥。預(yù)防性給藥用藥劑量少且效果明顯[18]。且在24 h內(nèi)總用藥量比疼痛時用藥量小[19]。近年來人們針對骨折病人術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物提出了3個新的理念[8]：①多模式鎮(zhèn)痛，即運用鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加作用，降低用一種藥的量和不良的作用，增加對藥物的耐受性，加速藥物起作用的時間，推遲消除疼痛的時間。②疼痛早期開始鎮(zhèn)痛，即倡導(dǎo)提前鎮(zhèn)痛，就是在疼痛之前就執(zhí)行相應(yīng)措施。③個體化鎮(zhèn)痛，即治療方案、劑量、途徑和用藥時間根據(jù)每個人身體素質(zhì)不同而不同，但都是為了發(fā)揮最好作用的同時用最少的藥物。

4.2非藥物護理

4.2.1物理鎮(zhèn)痛在對病人肢體血運不會產(chǎn)生不利影響下合理采用冰敷、熱敷、按摩等措施可以有效緩解病人疼痛，冷敷可以使毛細(xì)血管收縮，減輕局部水腫[20]。熱敷可減少局部肌肉痙攣，改善血液循環(huán)[21]。按摩可以改善血運，舒筋活血，提高病人舒適度[22]。骨折病人因限制活動，長時間保持一定體位，護理人員可幫助病人翻身達到舒適體位，放松全身肌肉，使病人心情舒暢，提高痛閾值[23]。急性期過后采用熱敷、輻射燈照射能降低痛覺神經(jīng)的興奮性，改善血液循環(huán)，減輕炎性水腫，解除神經(jīng)末梢的壓力，使肌肉韌帶松弛，從而緩解疼痛[4]。

4.2.2心理護理骨折病人往往因受到意外傷害，在毫無思想準(zhǔn)備的情況下發(fā)生，他們的身體忍受著骨折后造成的痛苦和不適，再加上心理上亦會因環(huán)境陌生以及對病情的擔(dān)憂等各種原因，極易產(chǎn)生一系列緊張、焦慮等心理問題[24]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,心理因素對疾病和治療效果的影響越來越得到醫(yī)護人員的重視，心理治療成為臨床治療疾病的重要手段之一[25]。相關(guān)文獻表明創(chuàng)傷骨折病人中有85%的病人有心理問題[26]，說明心理問題在創(chuàng)傷人員中是比較普遍的。在臨床上，應(yīng)讓病人參與到疼痛管理的過程中來，這樣可以有效地緩解疼痛。所以，為病人配備優(yōu)秀護理人員，及時與病人進行溝通、交流，為其提供良好舒適的治療環(huán)境，加強彼此的互信，縮短護患的心理距離，能及時了解和滿足病人需要；醫(yī)護人員向病人耐心講解病情，幫助其消除內(nèi)心對疾病的顧慮，逐漸使病人建立良好的信心；做好手術(shù)前的宣傳教育工作，讓病人和家人了解手術(shù)的方式及相應(yīng)的副反應(yīng)和可能的并發(fā)癥。這些措施都可以使病人處于良好的心理狀態(tài)，有助于身體的康復(fù)。

4.2.3轉(zhuǎn)移注意力對正在治療或者明確長期存在疼痛的病人，可用聽覺分散法(聽音樂、和別人進行交談)、視覺分散法(看電視、看課外書)及觸覺分散法(撫摸)[27]，也可以給病人看有風(fēng)趣的節(jié)目或講笑話等措施轉(zhuǎn)移病人注意力從而減輕疼痛。

4.3疼痛的監(jiān)測由于病人的個體差異，即使同一類骨折病人術(shù)后其對疼痛的感受與描述也存在差異，因此，需要對病人疼痛情況和病人耐受性進行有效評價，部分醫(yī)院已開始實行將骨折術(shù)后病人疼痛監(jiān)測納入常規(guī)監(jiān)測項目，每天常規(guī)監(jiān)測2次，對于情況較為嚴(yán)重的病人可增加1次，并將病人疼痛信息及時反饋給主管醫(yī)生，以便確定使用鎮(zhèn)痛藥的類型、劑量及使用時間，提高藥物鎮(zhèn)痛效果[28]。術(shù)后疼痛還會引起其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如疼痛引起的患肢末梢血運障礙可導(dǎo)致骨筋膜室綜合征[29]。因此，對病人疼痛的觀察評估及記錄可以提高病人疼痛護理的效果，從而真正做到個體化疼痛護理。

4.4骨科無痛病房理念中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會疼痛治療專業(yè)委員會的主任委員徐建國教授于2010年10月11日在世界鎮(zhèn)痛日座談會表露：借鑒國內(nèi)外的疼痛管理經(jīng)驗，中國將要建立“無痛病房”，它包含無痛性治療和無痛性檢查。所謂無痛病房，就是在沒有疼痛的情況下，醫(yī)護人員對病人進行積極的治療和護理工作，盡可能地通過努力最大限度地減少病人疼痛?，F(xiàn)中國部分大型醫(yī)院借鑒國內(nèi)外疼痛管理先進經(jīng)驗，著手創(chuàng)建“無痛病房”，經(jīng)過建設(shè)完善的疼痛評估體系、多模式化鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛等新的方法，讓病人能夠安全、舒適地度過圍術(shù)期和恢復(fù)期[30]。

5　存在的問題及展望

5.1認(rèn)知不足醫(yī)護人員缺少疼痛知識及對疼痛評估的不充分是疼痛管理的主要困難[31-32]。張春華等[33]對武漢市411名護士的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：護士疼痛知識的正確率只有38.9%，美國是56%。一直以來，我們對疼痛概念有錯誤的理解，以為疼痛是一個自然的疾病過程，應(yīng)該盡可能地去忍受，還有的認(rèn)為使用止痛藥會成癮，而且副反應(yīng)大。WHO用一個國家的嗎啡消耗量來測量它的鎮(zhèn)痛水平和疼痛病人的生活質(zhì)量[8]。中國的嗎啡消耗量2001年為人均0.16 mg，遠(yuǎn)低于發(fā)展中國家的0.47 mg以及發(fā)達國家的24 mg，到2006年也僅為人均0.41 mg[8]，根據(jù)傳統(tǒng)觀念制定的疼痛管理方案已明顯落伍。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：應(yīng)當(dāng)積極控制疼痛，以免造成惡性循環(huán)，影響疾病康復(fù)[6]。

5.2展望疼痛管理的參與成員從之前只有麻醉醫(yī)師的參與到現(xiàn)在護理人員占主要作用，護士在這方面的地位越來越突出。其中，病人疼痛程度的評估、止痛措施的實施、多學(xué)科團隊的協(xié)助、疼痛病人及家屬的教育都是由護士來完成的。在有效護理干預(yù)下，骨折病人術(shù)后的疼痛得到明顯減輕，從而提升了病人對術(shù)后的耐受能力，對病人術(shù)后恢復(fù)和早期康復(fù)治療也起了積極的作用，因此，護理人員應(yīng)更新自己的觀念和知識：一方面提高對疼痛的認(rèn)識，有效地對病人疼痛進行評估，幫助醫(yī)生對病人疼痛采取有效的鎮(zhèn)痛措施；另一方面，加強對病人術(shù)前和術(shù)后的疼痛宣教，增加病人對疼痛的理解。

[1]Hieks TJ.Ethieal implications of pain management in a nursing home:a discussion[J].Nurs Ethics,2000,7(5):392-398.

[2]胡善萍,護理干預(yù)對骨折患者術(shù)后疼痛及滿意度的影響[J].吉林醫(yī)學(xué),2015,36(14):3162-3163.

[3]陳銳.疼痛控制護理在促進創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后康復(fù)中的效果分析[J].中外醫(yī)療,2015,15:126-128.

[4]何瓊芳,邵松玲,譚永花,等.護理干預(yù)影響下肢骨折患者術(shù)后疼痛的臨床觀察[J].中外醫(yī)療,2014,9:164-165.

[5]Chen JJ,Hung KC,Lu K,etal.The preemptive analgesic effect of a cyclooxygenase‐2 inhibitor in a rat model of acute postoperative pain[J].Anaesthesia,2012,67(11)：1225-1231.

[6]Cleeland CS,Gonin R,Hatfield AK,etal.Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer[J].New England Journal of Medicine,1994,330(9):592-596.

[7]Araki Y,Kaibori M,Matsumura S,etal.Novel strategy for the control of postoperative pain:long-lasting effect of an implanted analgesic hydrogel in a rat model of postoperative pain[J].Anesthesia & Analgesia,2012,114(6):1338-1345.

[8]Fredheim OM,Borchagrevink PC,Kvarstein G.Post-operative pain management in hospitals[J].Tidsskr Nor Laegeforen,2011,131(18):1772-1776.

[9]Clarke H,Bonin RP,Orser BA,etal.The prevention of chronic postsurgical pain using gabapentin and pregabalin：a combined systematic review and meta-analysis[J].Anesthesia & Analgesia,2012,115(2):428-442.

[10]劉麗蘭.自控硬膜外鎮(zhèn)痛在骨科患者術(shù)后中的應(yīng)用效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護理,2012,11(7):59-60.

[11]王峻,陳仲,侯麗莉,等.護士參與的聯(lián)合疼痛管理在骨折患者中的應(yīng)用[J].中華護理雜志,2012,47(12):1122-1123.

[12]Sohn VY,Zenger D,Steele SR.Pain management in the pediatric surgical patient[J].Surgical Clinics of North America,2012,92(3):471-485.

[13]Eriksson K,Wikstr?m L,Arestedt K,etal.Numeric Rating Scale;patients’ perceptions of its use in postoperative pain assessments[J].Applied Nursing Research(ANR),2013,27(1):41-46.

[14]Melzack R.The McGill Pain Questionnaire:major properties and scoring methods[J].Pain,1975,1(3)：277-299.

[15]張青蓮.手術(shù)后疼痛護理評估與進展[J].中國實用護理雜志,2007,23(3)：73-75.

[16]張菊英,鄒瑞芳,葉家薇.五指法在疼痛強度評估中的應(yīng)用[J].中華護理雜志,2005,40(6):409-411.

[17]錢燕,胡三連,習(xí)新聰,等.淺談我院骨科日間病房的護理模式[J].中華醫(yī)學(xué)護理雜志,2010,20(4):91-92.

[18]Liu SS,Buvanendran A,Rathmell JP,etal.Predictors for moderate to severe acute postoperative pain after total hip and knee replacement[J].International Orthopaedics,2012,36(11):2261-2267.

[19]朱瑞芬.兒童術(shù)前訪視的探討[J].護理實踐與研究,2007,4(2):79-79.

[20]Ogboli-Nwasor E,Adaji SE,Bature SB,etal.Pain relief in labor:a survey of awareness,attitude,and practice of health care providers in Zaria,Nigeria[J].Journal of Pain Research,2011,4:227.

[21]Dalury DF,Dennis DA.Mini-incision total knee arthroplasty can increase risk of component malalignment[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,2005,440:77-81.

[22]Dion L,Rodgers N,Cutshall SM,etal.Effect of massage on pain management for thoracic surgery patients[J].International Journal of Therapeutic Massage & Bodywork,2011,4(2):2.

[23]Rakel BA,Blodgett NP,Bridget-Zimmerman M,etal.Predictors of postoperative movement and resting pain following total knee replacement[J].PAIN?,2012,153(11):2192-2203.

[24]石敬,高小燕,石群.自殘性斷指再植患者急診術(shù)前心理調(diào)查及護理對策[J].中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志,2008,5(20):1846-1848.

[25]曹云青,吳桂萍.骨盆骨折伴后尿道斷裂36例急診處理與護理[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(17):4193.

[26]石榮光,李冬梅,王琳,等.創(chuàng)傷骨折住院患者心理健康狀態(tài)調(diào)查與心理干預(yù)[J].護士進修雜志,2006,21(1):21-23.

[27]Farrell C,McConaghy P.Perioperative management of patients taking treatment for chronic pain[J].British Medical Journal,2012,345(1):80-81.

[28]劉林,許勤,劉梅.規(guī)范化疼痛干預(yù)對骨科術(shù)后疼痛的臨床效果研究[J].護士進修雜志,2013,28(23):2181-2184.

[29]Weinlein J,Schmidt A.Acute compartment syndrome in tibial plateau fractures-beware![J].Journal of Knee Surgery,2010,23(1):9-16.

[30]Stephen BM，Martin K.Wall and Melzack’8 textbook of plan[M].5th.London:Elsevier Churchill Livingstone,2005:362-373.

[31]李漓,劉雪琴.護士疼痛知識掌握情況的調(diào)查[J].護理研究,2003,17(6A):633-635.

[32]喻惠丹,劉義蘭,辛玲芳,等.護士對老年病人疼痛知識掌握的現(xiàn)狀調(diào)查及對策[J].中華護理雜志,2006,41(8):695-698.

[33]張春華,徐麗華,鄒碧榮,等.臨床護士疼痛管理現(xiàn)狀調(diào)查[J].護理學(xué)雜志,2006,21(10):6-9.

(本文編輯李亞琴)

Research Progress on postoperative pain nursing of patients with fracture

Wei Di,Liu Xiangyu,Zhang Min,et al

(Tumor Hospital of Hunan Province,Affiliated Tumor Hospital of Xiangya School of Medcine,Central South University,Hunan 410013 China)

韋迪，碩士研究生在讀，單位：410013，湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院；劉翔宇(通訊作者)、張敏、諶永毅、林琴、李娟單位：410013，湖南省腫瘤醫(yī)院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.004

1009-6493(2016)09A-3082-03

2015-11-20；

2016-08-14)

引用信息韋迪，劉翔宇，張敏，等.骨折病人術(shù)后疼痛護理研究進展[J].護理研究，2016，30(9A)：3082-3084.