楊揚(yáng) 綜述 孔豫蘇 審校

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形外科，貴州 貴陽 550004)

·綜 述·

A型肉毒素在注射整形美容方面的應(yīng)用進(jìn)展

楊揚(yáng) 綜述 孔豫蘇 審校

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院燒傷整形外科，貴州 貴陽 550004)

A型肉毒素； 整形美容； 注射

近年來，與傳統(tǒng)整形手術(shù)相比，許多求美者及整形美容醫(yī)生已更青睞于簡單、風(fēng)險(xiǎn)小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果顯著的注射美容。自肉毒素開始應(yīng)用于美容領(lǐng)域以來，其使用率逐年遞增，并成為目前注射美容應(yīng)用人數(shù)最多的藥物之一。肉毒素除了用于最早發(fā)現(xiàn)的除皺外，還可應(yīng)用在輪廓調(diào)整、膚質(zhì)改善、瘢痕治療、抑制汗腺分泌等多個(gè)方面。本文就目前肉毒素在注射美容方面的應(yīng)用做一綜述，旨在安全有效地應(yīng)用肉毒素，提高注射的成功率，減少并發(fā)癥，并期望能進(jìn)一步擴(kuò)大其適應(yīng)證。

1 肉毒素的概述

肉毒素(botulinum toxin，BT)是肉毒桿菌在其生長過程中生產(chǎn)并釋放的外毒素。根據(jù)其血清學(xué)特點(diǎn)及鑒定時(shí)間先后順序?qū)⑷舛舅胤譃?種不同的類型，分別是A型、B型、C1型、C2型、D型、E型、F和G型。1986年加拿大醫(yī)生Carruthers等[1]在使用肉毒素治療眼瞼痙攣時(shí)發(fā)現(xiàn)它可使眼周皺紋消失，從此便將肉毒素使用于皮膚除皺研究。目前只有A型和 B型毒素可作為藥物使用，但用于美容醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的絕大部分是A型肉毒素?，F(xiàn)臨床上應(yīng)用的 A型肉毒素包括由美國Allergan公司生產(chǎn)的保妥適(Botox)，英國Speywood公司生產(chǎn)的麗舒妥(Dysport)，以及我國蘭州生物制品研究所生產(chǎn)的衡力(BTX-A)，三種肉毒素從效價(jià)上比較，1單位的BTX-A等于1單位的Botox，等于3.5單位的Dysport[2]。通過研究表明A型肉毒素的作用機(jī)制為：(1)突觸外固定：肉毒素和突觸前膽堿能神經(jīng)元的膜受體相互結(jié)合；(2)內(nèi)化：結(jié)合后形成的復(fù)合體通過細(xì)胞吞飲的方式進(jìn)入神經(jīng)末梢：(3)雙硫鍵斷開，裂解突觸相關(guān)蛋白；(4)毒素阻止細(xì)胞內(nèi)的乙酰膽堿釋放[3]，從而達(dá)到抑制橫紋肌收縮，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床效果，即達(dá)到消除皺紋、瘦臉等目的。但肉毒素只是抑制了神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，而非抑制其合成，所以當(dāng)新的神經(jīng)肌肉連接建立后，肌肉收縮功能又可重新恢復(fù)，一般在3～6個(gè)月的時(shí)間。

2 肉毒素在整形美容外科中的應(yīng)用

2.1 應(yīng)用范圍

2.1.1 除皺 肉毒素被廣泛用于面頸部除皺，尤其是面部上1/3的皺紋。一般在 30歲以后，人體皮膚開始老化，皺紋開始出現(xiàn)，以動(dòng)態(tài)皺紋為主，隨著年齡的增長而日趨明顯，并出現(xiàn)靜態(tài)皺紋[4]。面部皺紋形成的原因有很多，最主要的則是由于表情肌的過度收縮所致，臨床上通過不同的注射點(diǎn)來消除面頸部皺紋，均有較好的效果。

2.1.2 良性咬肌肥大 臨床上治療咬肌肥大一直以來都是通過外科手術(shù)切除部分咬肌為主，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、對肌肉切除量很難控制及并發(fā)癥被逐漸淘汰。Smyth等[5]在1994年首次報(bào)道注射A型肉毒素能產(chǎn)生瘦臉的效果后，經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者的研究，肉毒素用于治療咬肌肥大取得了良好的治療效果[6]。在對肥大的咬肌局部注射A型肉毒素后，毒素通過抑制細(xì)胞內(nèi)乙酰膽堿的釋放，使咬肌麻痹，逐漸松弛并產(chǎn)生廢用性萎縮，使原本肥厚的咬肌萎縮變小，從而使得臉部曲線更流暢、柔和。

2.1.3 單純性小腿肌性肥大 2000年Tsai[7]將A型肉毒素應(yīng)用于改善小腿輪廓，而后2004年韓國Lee等[8]亦進(jìn)行了相關(guān)的治療研究，通過對肥大的腓腸肌局部注射A型肉毒素，可減小腿周徑，消除肌肉隆起，有效達(dá)到瘦小腿及對小腿塑形的效果。

2.1.4 改善面部畸形 A型肉毒素最開始是用于治療瞼痙攣、面肌痙攣，它能通過麻痹相應(yīng)的肌肉提高視力和重建面部對稱平衡，因此肉毒素可以對不對稱的眉部、嘴角歪斜進(jìn)行調(diào)整[9]，重建雙側(cè)對稱關(guān)系。通過對額紋及提口角肌或降口角肌注射A型肉毒素，可提升眉形和使口角高低一致，從而達(dá)到改善面部畸形的效果。

2.1.5 腋臭 手術(shù)切除大汗腺是治療腋窩多汗癥的最佳方案，但手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢也令很多患者望而卻步。目前臨床上通過將A型肉毒素進(jìn)行局部多點(diǎn)注射來抑制汗腺分泌，從而減輕、甚至消除臭味，以達(dá)到治療腋臭的目的。雖然需要定期注射，但仍被許多患者接受。

2.1.6 乳房整形 對于輕度乳頭內(nèi)陷的患者可在物理牽引的同時(shí)應(yīng)用A型肉毒素注射治療，有提升乳頭且擴(kuò)大乳暈的作用，在手術(shù)矯正乳頭內(nèi)陷時(shí)，注射A型肉毒素也能提升手術(shù)效果。而Richards等[10]的研究中，肉毒素對隆胸術(shù)后患者出現(xiàn)圈合現(xiàn)象也有改善，這可能是由于注射A型肉毒素后可引起胸大肌松弛性麻痹，使假體得到最好的組織覆蓋，從而使乳房輪廓自然流暢。

2.1.7 應(yīng)用于手術(shù)切口及增生瘢痕 Gassner[11]等觀察到在手術(shù)縫合傷口前，通過對傷口周圍肌肉注射A型肉毒素可引起傷口周圍肌肉松弛，降低傷口周圍肌肉活動(dòng)，減少張力，促進(jìn)傷口愈合，從而減輕傷口瘢痕或瘢痕增生的程度。于波等[12]報(bào)道早期應(yīng)用A型肉毒素可減輕瘢痕痛癢癥狀和抑制增生，并促使瘢痕萎縮、軟化，這可能是由于A型肉毒素可以在一定程度上誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞發(fā)生凋亡現(xiàn)象，減少膠原分泌，但具體機(jī)制尚不明確。

2.1.8 改善面部皮膚 近年來國內(nèi)報(bào)道[13]通過對患者面部皮下多點(diǎn)、微量注射肉毒素，可在短時(shí)間內(nèi)精確消除前額、眉間、眼外、口角等密集細(xì)小皺紋，改善患者面部皮膚粗糙，縮小毛孔，使皮膚光澤有彈性。

2.1.9 聯(lián)合應(yīng)用 隨著科技的發(fā)展，肉毒素的聯(lián)合應(yīng)用是目前一大熱點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，單一使用肉毒素面部除皺效果可維持18周，與透明質(zhì)酸聯(lián)合應(yīng)用后可以維持32周[14]，而與CO2激光聯(lián)合治療額紋、眉間紋、魚尾紋的療效可延長至9個(gè)月[15]。同時(shí)，肉毒素還可與眼角和眉部懸吊術(shù)、除皺術(shù)、瞼袋整形術(shù)[16]聯(lián)合，以達(dá)到更好的整形效果。

2.2 臨床應(yīng)用

2.2.1 藥物選擇 目前我國臨床上應(yīng)用的A型肉毒素主要有Botox、Dysport以及BTX-A三種，其中以BTX-A使用最為廣泛。Dysport因?yàn)槠涞托r(jià)在臨床上較少使用，而在同等效價(jià)的Botox與BTX-A中，后者又因更經(jīng)濟(jì)而被廣大求美者喜愛。

2.2.2 注射方法 (1)額橫紋：由額肌收縮產(chǎn)生。皺紋呈橫行、波浪狀、面積大，因此注射位點(diǎn)多。注射時(shí)患者需抬高眉毛，充分暴露額紋，操作者在額部皺紋最明顯處設(shè)計(jì)注射點(diǎn)，可平行并列選取 2～3排共6～10個(gè)均勻分布的注射點(diǎn)，部分操作者推薦注射10～12個(gè)，以45°角進(jìn)針至肌層即可注射，每點(diǎn)注射2 U，各點(diǎn)間隔1.5～2.0 cm，也可呈5°夾角或垂直進(jìn)針，深度達(dá)額肌并注射皮丘。多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為，為避免引起上瞼下垂，注射的最低點(diǎn)至少應(yīng)保持在距眉上 1．5 cm處，且避開最下方的額紋。(2)眉間紋：通常是由皺眉肌、降眉間肌、眼輪匝肌內(nèi)側(cè)緣和部分額肌共同影響產(chǎn)生，為 2～3條縱行的短皺紋。臨床上多數(shù)操作者選取5～7個(gè)注射點(diǎn)，女性5點(diǎn)可呈“V”字，男性在女性基礎(chǔ)上，于左、右眶上緣近中點(diǎn)1 cm處各補(bǔ)1針。注射時(shí)囑患者皺眉，充分暴露皺紋后，以兩點(diǎn)相距1.5～2.0 cm選取注射點(diǎn)，以45°角，也可呈5°夾角或垂直進(jìn)針至肌層，各點(diǎn)注射2．5～5 U。(3)鼻背紋：由鼻肌橫向收縮造成。多數(shù)操作者在兩側(cè)鼻翼偏上定3點(diǎn)，每點(diǎn)2．5U注射于皮下，注射時(shí)位置盡量表淺，以免引起局部瘀血，注射后避免用力按摩或向下按摩，防止造成唇下垂[17]。(4)魚尾紋：是由眼輪匝肌外側(cè)肌造成外眥部呈放射頭、魚尾狀的3～4條短皺紋，屬混合性皺紋。注射時(shí)患者應(yīng)保持微笑，操作者標(biāo)記最明顯的1列魚尾紋，每側(cè)選取3個(gè)，共6個(gè)注射點(diǎn)，每點(diǎn)2 U，注射點(diǎn)要雙側(cè)對稱、等距，對于重度魚尾紋患者，注射點(diǎn)可選取1～3列。大多臨床醫(yī)生都認(rèn)為注射點(diǎn)應(yīng)距骨性眶緣外側(cè)1.0 cm，或距外眼角外側(cè)1．5 cm以45°角，也可呈5°夾角或垂直進(jìn)針至肌層，上方注射點(diǎn)緊鄰眉尾部(避免眉下垂)，下方注射點(diǎn)位于顴大肌上(避免瞼下垂)，中間點(diǎn)在上、下方注射點(diǎn)之間，距上、下方兩點(diǎn)各1 cm，且平行于外眼角，否則會(huì)因上直肌不全麻痹而發(fā)生復(fù)視。(5)鼻唇溝紋：多數(shù)患者采用4點(diǎn)注射法，A點(diǎn)為兩側(cè)角膜外緣垂線與眼輪匝肌下緣水平交點(diǎn)，B點(diǎn)為兩側(cè)A點(diǎn)水平向外約1．5 cm處，C點(diǎn)是兩側(cè)角膜外緣垂線與口角水平線交點(diǎn)，D點(diǎn)即兩側(cè)C點(diǎn)垂直向上約1．5 cm。注射時(shí)以45°角，也可呈5°夾角或垂直進(jìn)針至肌層，每點(diǎn)注射2.5～5．0U。(6)咬肌肥大：現(xiàn)臨床上多采用2點(diǎn)法及3點(diǎn)法。2點(diǎn)法即在每側(cè)咬肌分2點(diǎn)注射，第l點(diǎn)位于咬肌收縮時(shí)最膨隆處，注射量為30～35 U，第2點(diǎn)位于第1點(diǎn)的斜上方，間隔1.0 cm以上，注射量為15～20 U；3點(diǎn)法為在耳垂最低點(diǎn)與口角的連線上，距耳垂2 cm處定第l點(diǎn)，注射量15～20 U，距耳垂3.5 cm處定第2點(diǎn)，注射量為10～15 U，在此兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)的下方定第3點(diǎn)，注射10～15 U，使其到1點(diǎn)和2點(diǎn)的距離均為1．5 cm。注射時(shí)針頭垂直進(jìn)針至咬肌。(7)腓腸肌肥大：按照腓腸肌肥大的范圍及患者小腿形態(tài)設(shè)計(jì)注射點(diǎn)，每點(diǎn)間隔2.0 cm并均勻分布，每側(cè)約28～32個(gè)注射點(diǎn)，注射時(shí)針頭垂直進(jìn)針至肌層，每點(diǎn)注射肉毒素5 U，在小腿腓腸肌突出最明顯處每點(diǎn)注射10 U。(8)腋臭：注射時(shí)將腋毛分布區(qū)域平均設(shè)計(jì)15～20個(gè)注射點(diǎn)，注射時(shí)斜行進(jìn)針至皮下，回抽無血后緩慢注射，每側(cè)共注射50 U。

2.2.3 間隔使用時(shí)間 肉毒素注射美容療效非常顯著，多于注射后1～7 d起效，7～14 d達(dá)高峰，效果一般可維持3～6個(gè)月，平均4個(gè)月，多數(shù)患者需重復(fù)注射才能維持療效，一般1年注射3～4次。

2.3 并發(fā)癥及防治措施

2.3.1 與注射相關(guān)的局部反應(yīng) (1)局部瘀血、腫脹、疼痛：是注射除皺中常出現(xiàn)的并發(fā)癥?；颊咴谧⑸淝皟芍軆?nèi)應(yīng)避免服用維生素E、阿司匹林和非甾體類抗炎藥等抗凝類藥物，注射后早期局部間斷冷敷，注射后2 h內(nèi)不要按摩、擠壓注射部位，應(yīng)主動(dòng)收縮注射部位肌肉以加快肌肉對藥物的吸收。(2)注射點(diǎn)處白斑：為罕見并發(fā)癥。Khan等[18]報(bào)道了1例，患者在額部注射A型肉毒毒素2周后，于注射點(diǎn)處出現(xiàn)白斑，在進(jìn)行跑步等活動(dòng)時(shí)，面部發(fā)紅形成對比時(shí)更加明顯。(3)皮膚肉狀瘤性肉芽腫：晶體狀的A型肉毒毒素經(jīng)溶解注射后作為一種異物在皮膚內(nèi)沉積，可能引起類似硅或鈹引發(fā)的皮膚肉瘤狀肉芽腫。Assmann等[19]報(bào)道了1例額部美容注射A型肉毒毒素6年后注射部位出現(xiàn)皮膚肉瘤狀肉芽腫的病例，該患者在口服潑尼松龍(50 mg/d)4周后痊愈。(4)上頜腫塊：Pontes等[20]于2012年發(fā)表了一篇注射A型肉毒毒素后導(dǎo)致上頜腫塊的病例報(bào)道，該并發(fā)癥在此前并無相關(guān)報(bào)道。(5)顳淺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤：外傷性的顳淺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤一般多見于運(yùn)動(dòng)損傷、交通事故等引起，但也可因額部除皺時(shí)注射A型肉毒毒素操作不當(dāng)造成。Skaf等[21]報(bào)道過1例該并發(fā)癥。

2.3.2 非靶肌肉的反應(yīng) (1)上瞼下垂、眼瞼感覺障礙和眼瞼水腫：為常見并發(fā)癥，其發(fā)生可能與眶上孔這一解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)[22]。 (2)眉型改變：常表現(xiàn)為眉心下垂、眉外側(cè)上揚(yáng)，這是由于額部注射時(shí)多著重于額部中央注射而忽略了兩側(cè)導(dǎo)致額中部肌肉麻痹而外側(cè)額肌過度活躍所造成的。該并發(fā)癥發(fā)生后可在眉外側(cè)上方補(bǔ)針予以糾正。(3)復(fù)視、斜視：為較罕見的一種并發(fā)癥，是由于注射者操作不當(dāng)導(dǎo)致肉毒素注射后浸潤到眼外肌所引起的，可發(fā)生于術(shù)后3～14 d。Issaac等[23]曾報(bào)道此類病例，指出該并發(fā)癥發(fā)生后，應(yīng)立即尋求有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生協(xié)助治療，除用肉毒素注射拮抗劑以外，還有保守治療、蒙眼、佩戴棱鏡眼鏡等方法。 (4)咬肌異常突起：常見并發(fā)癥有咀嚼困難、臉型不對稱、微笑時(shí)表情不自然等，通常由肉毒毒素浸潤至咬肌及非目標(biāo)肌肉所致，因此，操作者注射時(shí)最好選擇多點(diǎn)注射。

2.4 禁忌證

注射肉毒毒素也有禁忌[24]，在臨床上為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全有效地注射肉毒素，對于肉毒素使用的禁忌證需明確掌握。對肉毒素過敏者、患有上瞼下垂者禁用，患者服用氨基糖苷類抗生素(如慶大霉素等)期間禁用，患者精神狀態(tài)異?；?qū)χ委煴в胁磺袑?shí)際幻想者禁用，對孕婦和12歲以下的兒童進(jìn)行肉毒素治療時(shí)需慎重。

3 展 望

通過對國內(nèi)外的文獻(xiàn)進(jìn)行分析不難得出，肉毒素用于注射美容簡單安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果顯著，缺點(diǎn)是治療維持時(shí)間短，需長期重復(fù)注射。而隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，肉毒素從原來的單一使用發(fā)展成目前與多種填充劑、激光、手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，其治療適應(yīng)證也由單一的除皺擴(kuò)大到目前的多方面治療，我們有理由相信，在未來，肉毒素會(huì)有更廣泛的應(yīng)用前景。

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