何玲慧 陳曉琴 周力

(1.貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004)

△通信作者

膽結石并發(fā)膽管炎誤診1例分析

何玲慧1陳曉琴2△周力2

(1.貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004)

膽管炎; 高位膽道梗阻; 血清CA19-9

急性膽管炎在發(fā)病各階段的表現(xiàn)有所不同，高位膽管阻塞的定位診斷是臨床工作的難點，兩者容易漏診誤診。為了提高對該病的認識與警惕，現(xiàn)就1例高位膽道梗阻并急性膽管炎誤診病例的資料分析如下。

1 病例資料

患者男，52歲，因腹痛伴發(fā)熱2個月入院。起病前有飽餐史，主要表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性隱痛，伴發(fā)熱，體溫最高達39 ℃，無大汗淋漓，無反酸、惡心、嘔吐，無腹瀉、便秘，無肩背部及四肢放射性疼痛等，自行于診所給予輸液治療(具體不詳)未見好轉，遂于我院門診就診，門診以“腹痛、發(fā)熱原因”收入院，起病以來精神、飲食、睡眠欠佳，大小便未見異常，體質量無明顯變化。既往體健。入院查體：T38.9℃ P98次/min R23次/min BP129/80 mmHg。急性面容。全身皮膚黏膜未見黃染、瘀點、瘀斑。鞏膜無黃染，瞼結膜無蒼白。律齊，心率98次/min。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。腹豐滿，未見胃腸形及蠕動波。肝脾肋下未捫及。上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音5次/min。入院后查血常規(guī)示：白細胞計數8.3G/L，中性粒細胞百分比79%；尿常規(guī)示：尿膽原2+；肝功能全套示：ALT141.58U/L,AST163.24U/L,TBIL50.07 umol/L DBIL31.36 umol/L,IBIL20.07 umol/L,GGT644.07 U/L,ALP 237.36 U/L；血清腫瘤標記物示：CA19-9 74.55 U/mL；行胰腺炎、病毒肝炎標記物、傷寒、傳染病、心肌酶、心肌標記物、腹部平片等檢查均未見異常；胸部及全腹部CT示：雙下肺感染，胰腺稍豐滿；胃鏡示：慢性胃炎伴胃竇糜爛；14碳呼氣實驗HP(-)；胃鏡病理僅提示炎癥改變。住院期間給予抑酸、抗感染、護肝等對癥支持治療后患者腹痛、發(fā)熱情況好轉后出院。出院診斷：(1)慢性胃炎伴胃竇糜爛 HP(-)；(2)肝功能異常原因：肝硬化？其它？(3)肺部感染。5 d后患者因相同癥狀再次住院。查血象較前無明顯變化，尿膽原1+。行淋巴瘤、結核、免疫、甲功相關檢查未見異常。復查胸部CT提示感染較前吸收。治療與診斷同第一次。住院7 d后癥狀緩解出院。1個月后患者以相同癥狀第三次住院。血常規(guī)示：白細胞計數9.62G/L 中性粒細胞百分比85%；尿常規(guī)示：尿膽原1+；肝功能示：ALT65.68U/L，AST52.35U/L，GGT634.06U/L，ALP634.53 U/L，膽紅素正常。根據此次肝功能中GGT、ALP升高明顯，考慮膽道疾病可能性大，行全腹部CT增強檢查示：高位膽道梗阻，肝內膽管、膽總管炎性改變，膽總管、肝內膽管內結石；上腹部MR+MRCP檢查示：高位膽道梗阻，膽總管、肝右膽管內結石。綜合全院相關科室會診后，考慮腹痛、發(fā)熱原因：(1)急性膽管炎；(2)肝內外膽管結石并高位膽道梗阻。建議手術治療，與家屬溝通后其拒絕手術，癥狀好轉后病人要求出院。半個月后因腹痛再次發(fā)作并較前明顯加重就診肝膽外科，體溫達40 ℃，皮膚鞏膜輕度黃染。血常規(guī)示：白細胞計數23.56 G/L，中性粒細胞百分比94%；降鈣素原2.13 ng/mL；尿常規(guī)示：尿膽紅素2+；肝功能結果示：ALT217.24U/L，AST179.35U/L，TBIL105.92 umol/L，DBIL79.48umol/L，IBIL 26.44umol/L，GGT903.53 U/L，ALP549.89 U/L；腫瘤標記物：CA19-9 192.36 U/mL。排除手術禁忌后在全麻下開腹膽囊切除術+膽總管切開取石術+膽道鏡探查+激光碎石術+膽總管T形管引流術，術后予抗感染等對癥治療后恢復順利，切口二級/甲等愈合出院。

2 討 論

在急性膽管炎發(fā)展過程中 ,不同時期的病理生理變化均有其特點。早期在膽道阻塞的基礎上發(fā)生膽管感染 ,膿性膽汁因高壓經肝竇進入循環(huán) ,造成菌血癥和敗血癥 ,臨床出現(xiàn)腹痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疸；病情進一步發(fā)展 ,可出現(xiàn)感染性休克、肝腎功能衰竭或彌漫性血管內凝血等一系列病理變化。高位膽管阻塞病變的定位定性診斷及其外科治療，仍為膽道外科臨床的困難課題[1]。該例患者因腹痛、發(fā)熱不適反復發(fā)作多次入院，前3次黃疸不明顯，且經過腹部B超、腹部平片、腹部CT檢查均未發(fā)現(xiàn)結石征象。但結合患者實驗室檢查，隨著患者病情的加重GGT、ALP隨之升高，提示我們不能排除膽道疾病的可能性，因此我們選擇增強CT檢查確認該病，并通過上腹部MR平掃+MRCP進一步證實。陳亮[2]的研究發(fā)現(xiàn)，對于膽道疾病的患者行肝膽CT強化檢查后患者膽管炎癥反應明顯 ,誘發(fā)胰腺炎幾率增高，但在一些不容易顯影的結石診斷方面，增強CT卻可以指導診斷，這為臨床醫(yī)生診斷高位膽道梗阻提出了難題。梅永等[3]研究發(fā)現(xiàn)血清CA19-9水平升高對梗阻性黃疸發(fā)生急性膽管炎有較高的早期預判價值，CA19-9亦可能是急性膽管炎的炎性標記物之一。我們在對該病人的檢查回顧中發(fā)現(xiàn)隨著病情的發(fā)展，血清CA19-9水平有所升高，由第一次發(fā)病時的74.55 U/mL升高至第四次時的192.36 U/mL，支持梅永的觀點。綜上所述，在臨床上發(fā)現(xiàn)肝功能損傷以GGT及ALP的升高為主且伴有血清CA19-9水平升高時，要高度警惕膽管炎的可能，可考慮進一步行上腹部MR平掃+MRCP，有助于不典型膽管炎的診斷，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

[1] 錢光相.高位膽道阻塞性病變定位診斷技術的應用及比較[J].肝膽胰脾外科雜志,1997,3(4):217-218.

[2] 程亮.重癥膽管炎50例治療分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(21):5220-5221.

[3] 梅永,彭慈軍,陳麗,等.血清CA19-9早期預判梗阻性黃疸發(fā)生急性膽管炎臨床價值研究[J].中國實用外科雜志,2015,35(4):445-447.

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