何玲慧 陳曉琴 周力

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550004)

△通信作者

膽結(jié)石并發(fā)膽管炎誤診1例分析

何玲慧1陳曉琴2△周力2

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550004)

膽管炎; 高位膽道梗阻; 血清CA19-9

急性膽管炎在發(fā)病各階段的表現(xiàn)有所不同，高位膽管阻塞的定位診斷是臨床工作的難點(diǎn)，兩者容易漏診誤診。為了提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)與警惕，現(xiàn)就1例高位膽道梗阻并急性膽管炎誤診病例的資料分析如下。

1 病例資料

患者男，52歲，因腹痛伴發(fā)熱2個(gè)月入院。起病前有飽餐史，主要表現(xiàn)為上腹部持續(xù)性隱痛，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39 ℃，無(wú)大汗淋漓，無(wú)反酸、惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉、便秘，無(wú)肩背部及四肢放射性疼痛等，自行于診所給予輸液治療(具體不詳)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂于我院門(mén)診就診，門(mén)診以“腹痛、發(fā)熱原因”收入院，起病以來(lái)精神、飲食、睡眠欠佳，大小便未見(jiàn)異常，體質(zhì)量無(wú)明顯變化。既往體健。入院查體：T38.9℃ P98次/min R23次/min BP129/80 mmHg。急性面容。全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染、瘀點(diǎn)、瘀斑。鞏膜無(wú)黃染，瞼結(jié)膜無(wú)蒼白。律齊，心率98次/min。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。腹豐滿(mǎn)，未見(jiàn)胃腸形及蠕動(dòng)波。肝脾肋下未捫及。上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音5次/min。入院后查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.3G/L，中性粒細(xì)胞百分比79%；尿常規(guī)示：尿膽原2+；肝功能全套示：ALT141.58U/L,AST163.24U/L,TBIL50.07 umol/L DBIL31.36 umol/L,IBIL20.07 umol/L,GGT644.07 U/L,ALP 237.36 U/L；血清腫瘤標(biāo)記物示：CA19-9 74.55 U/mL；行胰腺炎、病毒肝炎標(biāo)記物、傷寒、傳染病、心肌酶、心肌標(biāo)記物、腹部平片等檢查均未見(jiàn)異常；胸部及全腹部CT示：雙下肺感染，胰腺稍豐滿(mǎn)；胃鏡示：慢性胃炎伴胃竇糜爛；14碳呼氣實(shí)驗(yàn)HP(-)；胃鏡病理僅提示炎癥改變。住院期間給予抑酸、抗感染、護(hù)肝等對(duì)癥支持治療后患者腹痛、發(fā)熱情況好轉(zhuǎn)后出院。出院診斷：(1)慢性胃炎伴胃竇糜爛 HP(-)；(2)肝功能異常原因：肝硬化？其它？(3)肺部感染。5 d后患者因相同癥狀再次住院。查血象較前無(wú)明顯變化，尿膽原1+。行淋巴瘤、結(jié)核、免疫、甲功相關(guān)檢查未見(jiàn)異常。復(fù)查胸部CT提示感染較前吸收。治療與診斷同第一次。住院7 d后癥狀緩解出院。1個(gè)月后患者以相同癥狀第三次住院。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.62G/L 中性粒細(xì)胞百分比85%；尿常規(guī)示：尿膽原1+；肝功能示：ALT65.68U/L，AST52.35U/L，GGT634.06U/L，ALP634.53 U/L，膽紅素正常。根據(jù)此次肝功能中GGT、ALP升高明顯，考慮膽道疾病可能性大，行全腹部CT增強(qiáng)檢查示：高位膽道梗阻，肝內(nèi)膽管、膽總管炎性改變，膽總管、肝內(nèi)膽管內(nèi)結(jié)石；上腹部MR+MRCP檢查示：高位膽道梗阻，膽總管、肝右膽管內(nèi)結(jié)石。綜合全院相關(guān)科室會(huì)診后，考慮腹痛、發(fā)熱原因：(1)急性膽管炎；(2)肝內(nèi)外膽管結(jié)石并高位膽道梗阻。建議手術(shù)治療，與家屬溝通后其拒絕手術(shù)，癥狀好轉(zhuǎn)后病人要求出院。半個(gè)月后因腹痛再次發(fā)作并較前明顯加重就診肝膽外科，體溫達(dá)40 ℃，皮膚鞏膜輕度黃染。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.56 G/L，中性粒細(xì)胞百分比94%；降鈣素原2.13 ng/mL；尿常規(guī)示：尿膽紅素2+；肝功能結(jié)果示：ALT217.24U/L，AST179.35U/L，TBIL105.92 umol/L，DBIL79.48umol/L，IBIL 26.44umol/L，GGT903.53 U/L，ALP549.89 U/L；腫瘤標(biāo)記物：CA19-9 192.36 U/mL。排除手術(shù)禁忌后在全麻下開(kāi)腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石術(shù)+膽道鏡探查+激光碎石術(shù)+膽總管T形管引流術(shù)，術(shù)后予抗感染等對(duì)癥治療后恢復(fù)順利，切口二級(jí)/甲等愈合出院。

2 討 論

在急性膽管炎發(fā)展過(guò)程中 ,不同時(shí)期的病理生理變化均有其特點(diǎn)。早期在膽道阻塞的基礎(chǔ)上發(fā)生膽管感染 ,膿性膽汁因高壓經(jīng)肝竇進(jìn)入循環(huán) ,造成菌血癥和敗血癥 ,臨床出現(xiàn)腹痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疸；病情進(jìn)一步發(fā)展 ,可出現(xiàn)感染性休克、肝腎功能衰竭或彌漫性血管內(nèi)凝血等一系列病理變化。高位膽管阻塞病變的定位定性診斷及其外科治療，仍為膽道外科臨床的困難課題[1]。該例患者因腹痛、發(fā)熱不適反復(fù)發(fā)作多次入院，前3次黃疸不明顯，且經(jīng)過(guò)腹部B超、腹部平片、腹部CT檢查均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石征象。但結(jié)合患者實(shí)驗(yàn)室檢查，隨著患者病情的加重GGT、ALP隨之升高，提示我們不能排除膽道疾病的可能性，因此我們選擇增強(qiáng)CT檢查確認(rèn)該病，并通過(guò)上腹部MR平掃+MRCP進(jìn)一步證實(shí)。陳亮[2]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于膽道疾病的患者行肝膽CT強(qiáng)化檢查后患者膽管炎癥反應(yīng)明顯 ,誘發(fā)胰腺炎幾率增高，但在一些不容易顯影的結(jié)石診斷方面，增強(qiáng)CT卻可以指導(dǎo)診斷，這為臨床醫(yī)生診斷高位膽道梗阻提出了難題。梅永等[3]研究發(fā)現(xiàn)血清CA19-9水平升高對(duì)梗阻性黃疸發(fā)生急性膽管炎有較高的早期預(yù)判價(jià)值，CA19-9亦可能是急性膽管炎的炎性標(biāo)記物之一。我們?cè)趯?duì)該病人的檢查回顧中發(fā)現(xiàn)隨著病情的發(fā)展，血清CA19-9水平有所升高，由第一次發(fā)病時(shí)的74.55 U/mL升高至第四次時(shí)的192.36 U/mL，支持梅永的觀點(diǎn)。綜上所述，在臨床上發(fā)現(xiàn)肝功能損傷以GGT及ALP的升高為主且伴有血清CA19-9水平升高時(shí)，要高度警惕膽管炎的可能，可考慮進(jìn)一步行上腹部MR平掃+MRCP，有助于不典型膽管炎的診斷，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

[1] 錢(qián)光相.高位膽道阻塞性病變定位診斷技術(shù)的應(yīng)用及比較[J].肝膽胰脾外科雜志,1997,3(4):217-218.

[2] 程亮.重癥膽管炎50例治療分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(21):5220-5221.

[3] 梅永,彭慈軍,陳麗,等.血清CA19-9早期預(yù)判梗阻性黃疸發(fā)生急性膽管炎臨床價(jià)值研究[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(4):445-447.

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