涂建生 欒波

(1貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽550002；2貴陽市骨科醫(yī)院，貴州 貴陽550002)

超踝關(guān)節(jié)帶鉸鏈的外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療Ⅲ型pilon骨折的臨床療效觀察

涂建生1*欒波2

(1貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽550002；2貴陽市骨科醫(yī)院，貴州 貴陽550002)

Ⅲ型pilon骨折; 踝關(guān)節(jié); 外固定架; 有限內(nèi)固定

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，城市化進(jìn)程加快，建筑業(yè)與 交通運輸業(yè)的發(fā)展，高處墜落傷及車禍傷等高能量損傷多發(fā)、頻發(fā)，致使Ⅲ型pilon骨折的患者越來越多，致殘率也越來越高，嚴(yán)重影響了人民正常生活，故越來越受到人們的重視。Ⅲ型Pilon骨折指涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以及其上部干骺端的粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面有壓縮[1]，常合并有腓骨、內(nèi)外踝骨折及嚴(yán)重的軟組織損傷，一直以來處理都比較困難。傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼扳螺釘內(nèi)固定術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率較高，治療滿意度相對較低。采用超踝關(guān)節(jié)帶鉸鏈的外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療Ⅲ型pilon骨折可獲得較為滿意的治療效果。我科自2013年9月至2014年12月應(yīng)用這種方法治療Ⅲ型pilon骨折，獲得較好的療效。 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例(30側(cè))，男22例(27側(cè))，女3例(3側(cè))；年齡18～60歲，平均40．0歲；經(jīng)X線或CT檢查證實，符合納入標(biāo)準(zhǔn)。按照Ruedi和Allgower分型，所有骨折均為Ⅲ型pilon骨折，全部為閉合新鮮骨折。25例患者均接受超踝關(guān)節(jié)帶鉸鏈的外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定的治療。

1.2 方法 詳細(xì)的體格檢查，測量患肢的長度、周徑，挑選好適宜的外固定器組件，鋼環(huán)的大小以距離皮膚2 cm為宜[2]，提前組裝好外固定器的大體框架并消毒備用，外固定器由小腿部外固定器和足跟部C型環(huán)組成，小腿部外固定器由三個平行鋼環(huán)及4根螺紋桿相連組成，術(shù)前根據(jù)X線及CT提示的骨折移位、粉碎情況，擬定個體化的手術(shù)方案。傷后1～2周待腫脹消退、局部軟組織條件穩(wěn)定，即可手術(shù)。根據(jù)術(shù)前制定的手術(shù)方案，若合并有腓骨骨折可先行切開復(fù)位行鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，然后有限切開復(fù)位脛骨骨折塊，采用螺釘或克氏針有限內(nèi)固定，恢復(fù)踝穴形態(tài)和關(guān)節(jié)面的平坦[3]。最后將預(yù)先組裝好的外固定器套入患側(cè)小腿和足的相應(yīng)位置，由助手保持小腿和足位于各鋼環(huán)的中央并與鋼環(huán)垂直，根據(jù)骨折遠(yuǎn)、近端骨的長度調(diào)整各環(huán)的間距，并超踝關(guān)節(jié)固定。穿針固定方法遵循1lizarov技術(shù)的原則[4]，骨折近端的兩全環(huán)各穿一組2.5 mm交叉全針：骨折遠(yuǎn)端在C型X光機(jī)下平行于踝關(guān)節(jié)面穿一組2．5 mm交叉全針；將超踝關(guān)節(jié)帶鉸鏈的C環(huán)用1根2.5 mm全針和2根 2.5 mm半針超踝關(guān)節(jié)固定于跟骨上，并保持足背伸90°，以便于后期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。有骨缺損者則需植骨。術(shù)后患肢抬高，醫(yī)生護(hù)士多與患者及家屬溝通交流，做好心理疏導(dǎo)與術(shù)后護(hù)理知識的引導(dǎo)式教育訓(xùn)練，應(yīng)用脫水消腫藥物減輕肢體腫脹。根據(jù)骨折情況、有限內(nèi)固定的牢靠程度及傷口軟組織情況指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動和被動活動，包括足的跖屈、背伸鍛煉及足趾屈伸鍛煉。術(shù)后2～3周松動踝關(guān)節(jié)處鉸鏈，4～8周[5]后依據(jù)X線片上骨折愈合的情況決定踝關(guān)節(jié)是否扶拐下地部分負(fù)重，使其成為動力型固定，這樣利用動靜結(jié)合的原理，促進(jìn)骨折愈合，防止關(guān)節(jié)僵硬等晚期并發(fā)癥的發(fā)生[6]。術(shù)后12～16周，可根據(jù)X片顯示骨折愈合情況減化外固定，患者棄拐帶架行走，2～4周后復(fù)查X片根據(jù)骨折愈合情況拆除外固定架，可繼續(xù)用支具保護(hù)4周。

2 結(jié) 果

25例患者均獲得隨訪，隨訪時間：6～16個月，平均11個月。住院時間15～30d，平均20d；骨折愈合時間16～22周，平均18．5周。放射學(xué)評價參照踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)(參考Burwell等標(biāo)準(zhǔn))：本組25例(30側(cè))，解剖復(fù)位22例(27側(cè))；一般復(fù)位3例(3側(cè))。臨床療效評價參照踝關(guān)節(jié)癥狀和功能Maryland評分法評分：本組25例(30側(cè))評分為72～98分，平均90.1分，其中優(yōu)18例(22側(cè))，良5例(6側(cè))，可2例(2側(cè))，優(yōu)良率為93.3%。踝關(guān)節(jié)運動范圍：背伸6～19°，平均12°(健側(cè)19°)，跖屈21～35°，平均26° (健側(cè)36°)；距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻7～18°，平均11°(健側(cè)14°)，外翻1～10°，平均5°(健側(cè)10°)。本組有5例(5側(cè))患者出現(xiàn)小腿部針道輕度感染，表現(xiàn)為針孔處發(fā)紅，少量滲出，經(jīng)換藥處理后炎癥控制；1例患者(1側(cè))術(shù)后切口出現(xiàn)少量黃色液體滲出，按壓切口無波動感，取分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)同時作血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白檢查，結(jié)果細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白正常，該患者由于關(guān)節(jié)面壓縮嚴(yán)重采用同種異體骨植骨，考慮為植骨術(shù)后排異反應(yīng)，經(jīng)多次換藥后痊愈；有15例(16側(cè))患者術(shù)后腫脹明顯，皮膚張力較高，損傷處有散在張力性水皰出現(xiàn)，但無皮膚壞死，治療后均好轉(zhuǎn)。無螺釘松動、血管神經(jīng)損傷、骨折移位、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生，亦無踝關(guān)節(jié)僵硬等晚期并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3 討 論

pilon骨折受傷機(jī)制是由脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力兩種原因所致。不同的損傷機(jī)制其預(yù)后亦不同。引起pilon骨折的軸向暴力多見于高處墜落、車禍傷，這種暴力多為高能量作用力，所致骨折多為Ⅲ型pilon骨折,常造成脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面塌陷、粉碎、分離移位，干骺端骨質(zhì)破碎，軟組織損傷，多合并有腓骨及內(nèi)外踝骨折，預(yù)后不佳。本組25例均為這一類型高能量損傷。

治療Ⅲ型pilon骨折的方法繁多，包括保守治療、切開復(fù)位內(nèi)固定、有限切開復(fù)位內(nèi)固定、聯(lián)合應(yīng)用有限內(nèi)固定及外固定等。外固定方式包括單邊和多邊、超踝關(guān)節(jié)和不超踝關(guān)節(jié)，而超踝關(guān)節(jié)又分帶鉸鏈與不帶鉸鏈等。切開復(fù)位內(nèi)固定這種傳統(tǒng)的治療方式在治療Ⅲ型 pilon骨折時有較多的并發(fā)癥，傷口感染、鋼板外露等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率比較高，這與脛骨遠(yuǎn)端軟組織覆蓋少、血循差、骨折受傷機(jī)制、切開復(fù)位時軟組織的剝離以及皮下鋼板的放置等有關(guān)。使用超踝關(guān)節(jié)帶鉸鏈的外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療Ⅲ型pilon，骨折可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，該手術(shù)操作簡單、安全、有效，因為采用有限切開、有限內(nèi)固定，所以脛骨遠(yuǎn)端軟組織剝離較少、血供破壞較少，故切口及骨折愈合快，術(shù)后軟組織粘連相對較少，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，對延伸到骨干的骨折尤其適合。

Ruedi和Allgower首先提出了四條外科重建治療pilon骨折的指導(dǎo)原則：(1)恢復(fù)肢體長度；(2)重建干骺端外殼支架；(3)干骺端的缺損骨移植修復(fù)；(4)干骺端和骨骺恢復(fù)連續(xù)性。提出先復(fù)位固定腓骨骨折，此能起支撐作用，恢復(fù)肢體長度，有利于脛骨復(fù)位。但對此存有爭議，特別在腓骨發(fā)生粉碎性骨折無法達(dá)到解剖復(fù)位時，將會妨礙Ⅲ型pilon骨折重建階段的每一步；而且堅強(qiáng)的腓骨固定導(dǎo)致小腿外側(cè)支撐力量相對較強(qiáng)，這就會造成小腿內(nèi)翻畸形和脛骨骨折塊的移位，導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合；另外，在外側(cè)多一個切口風(fēng)險也就多一分。所以是否先復(fù)位固定腓骨骨折應(yīng)根據(jù)具體情況而定，如果腓骨骨折粉碎程度不嚴(yán)重，又在選擇伊氏架情況下，主張先復(fù)位腓骨骨折。本組病例我們也是先復(fù)位、固定腓骨。

外固定架治療pilon骨折的方式有三種，第一種是外固定架不超踝關(guān)節(jié)固定骨折，它有骨折遠(yuǎn)端固定力量相對不足的缺陷，適用于關(guān)節(jié)外骨折或關(guān)節(jié)面骨折塊較完整和脛骨遠(yuǎn)端干骺端骨折的病例，它的應(yīng)用在高能量pilon骨折中受到限制；第二種是外固定架超踝關(guān)節(jié)固定骨折，雖然骨折遠(yuǎn)端固定力量增強(qiáng)了，但它限制了踝關(guān)節(jié)的早期活動，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，再者，跟骨上的克氏針也容易松動；第三種是帶鉸鏈的超踝關(guān)節(jié)外固定架固定骨折，它既增強(qiáng)了骨折遠(yuǎn)端固定力量，又可通過松開外固定架鉸鏈?zhǔn)辊钻P(guān)節(jié)早期運動，加快骨折愈合和改善關(guān)節(jié)營養(yǎng)，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，另外還可以在術(shù)中通過外固定架延長恢復(fù)肢體的長度，可使粉碎骨折塊復(fù)位得比較好，使正常關(guān)節(jié)間隙得到恢復(fù)。本組病例亦證明超踝關(guān)節(jié)帶鉸鏈的外固定架在治療Ⅲ型pilon骨折時具有廣泛的適應(yīng)證及良好的療效。

本組病例采用脛前正中切口有限切開，暴露脛距關(guān)節(jié)，直視下將粉碎、壓縮骨折塊復(fù)位，若需要植骨則可行同種異體骨植骨或取自體髂骨植骨，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，盡量使踝關(guān)節(jié)達(dá)到解剖復(fù)位，然后用空心釘或/和克氏針有限內(nèi)固定。所以有限內(nèi)固定具有以下優(yōu)勢：切口小，內(nèi)固定有限但固定有效，手術(shù)操作簡單，可避免過多地?fù)p傷骨折周圍軟組織影響血供，有利于骨折及創(chuàng)口的愈合，有效避免早期傷口不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，超踝關(guān)節(jié)帶鉸鏈的外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療Ⅲ型pilon骨折具有簡單、安全、有效的優(yōu)勢。這種方法治療Ⅲ型pilon骨折可減少許多并發(fā)癥的發(fā)生，能更好地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖關(guān)系及踝關(guān)節(jié)的功能，可有效避免關(guān)節(jié)僵硬，是治療Ⅲ型pilon骨折的有效方法之一，可在臨床上推廣。

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R638.42；R687.3

B

1000-744X(2016)02-0188-03

2015-04-17)

*貴州中醫(yī)學(xué)院2013級研究生