陳　洪，楊衛(wèi)華

?

·臨床報告·

鞏膜瓣下Ex-press引流器植入治療外傷性青光眼的臨床療效

陳洪，楊衛(wèi)華

Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Huzhou University,the First People’s Hospital of Huzhou, Huzhou 313000, Zhejiang Province, China

?METHODS: Totally 19 eyes of 19 patients with traumatic glaucoma were implanted with Ex-press glaucoma filtration device under the scleral flap from December 2012 to May 2013. The postoperative visual acuity, anterior chamber depth and hyphema，intraocular pressure(IOP), filtering bleb and other complications were observed and summarized.

?RESULTS: Ex-press glaucoma filtration device were implanted successfully in 19 patients. At 1d postoperatively shallow anterior chamber was occurred in 2 eyes and hyphema was occurred in 3 eyes. At 3mo postoperatively increased vision was occurred in 9 eyes(47%)，functional filtering bleb was occurred in 18 eyes(95%)，and IOP was 12.1±6.1mmHg. At 6mo postoperatively increased vision was occurred in 11 eyes(58%)，functional filtering bleb was occurred in 18 eyes(95%)，and IOP was 13.3±6.9mmHg．Compared with the preoperative IOP(29.8±6.7mmHg),the difference was significant(P<0.05).

?CONCLUSION: Ex-press glaucoma filtration device implantationfor traumatic glaucoma can improve the postoperative vision and control the postoperative IOP stably with fewer complications and high safety.

目的：觀察鞏膜瓣下Ex-press青光眼引流器植入治療外傷性青光眼的臨床療效。

方法：對2012-12/2013-05我院眼科19例19眼外傷性青光眼患者施行鞏膜瓣下Ex-press青光眼引流器植入手術，觀察記錄術后視力、前房、眼壓、濾過泡及其它并發(fā)癥的情況。

結果：Ex-press青光眼引流器均成功植入。術后第1d有2眼發(fā)生暫時性淺前房，3眼少量前房出血。術后3mo矯正視力提高9眼(47%)，18眼(95%)為功能性濾過泡，平均眼壓為12.1±6.1mmHg。術后6mo矯正視力提高11眼(58%)，18眼(95%)為功能性濾過泡，平均眼壓為13.3±6.9mmHg。與術前平均眼壓(29.8±6.7mmHg)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

結論：鞏膜瓣下Ex-press青光眼引流器植入治療外傷性青光眼，術后視力改善、目標眼壓穩(wěn)定，并發(fā)癥少，安全性高。

Ex-press青光眼引流器；眼外傷；青光眼

引用：陳洪，楊衛(wèi)華.鞏膜瓣下Ex-press引流器植入治療外傷性青光眼的臨床療效.國際眼科雜志2016;16(7):1360-1362

0引言

外傷性青光眼是由各類眼外傷導致的一種繼發(fā)性青光眼，是疑難性青光眼的一種。由于導致外傷性青光眼的原因很多，其病理性眼壓升高的機制各有不同，臨床治療手段、方法較多，其中傳統(tǒng)的濾過手術使用最為廣泛，但因術眼外傷性眼前節(jié)結構破壞，其治療效果在很多病例中仍不理想[1]。近年來國內外青光眼專家將Ex-press青光眼引流器廣泛應用于原發(fā)性開角型青光眼，療效確切[2-3]?？紤]到外傷性青光眼多數仍然存在開放的房角等原因，我們嘗試在19例19眼外傷性青光眼患者中成功植入Ex-press引流器，結果總結如下。

1對象和方法

1.1對象選取2012-12/2013-05在湖州師范學院附屬第一醫(yī)院眼科確診并行半層鞏膜瓣下Ex-press引流器植入治療的的外傷性青光眼患者19例19眼，其中男15例，女4例；年齡32～70歲；左眼10例，右眼9例。術前所有患者簽署由本院醫(yī)學倫理委員會審核通過的手術知情同意書。19眼中，拳擊傷7眼，鐵器、石塊、木塊擊傷5眼，球類擊傷2眼，踢傷、摔傷5眼。術前視力檢查結果：指數～0.3者為8眼，0.4～0.5者為9眼，0.6者為2眼?；颊咝g前聯(lián)合應用2～3種降眼壓藥物后眼壓控制仍為25mmHg以上，平均眼壓29.8±6.7mmHg。其中7眼合并視網膜挫傷；5眼房角鏡檢查有房角后退；4眼合并晶狀體半脫位(脫離范圍小，未予手術干預)；4眼合并不同程度的虹膜根部離斷(離斷范圍均≤1/4象限)。所有患者中，外傷后行前房積血沖洗3眼。納入標準：(1)從受傷時間開始計眼外傷后3mo內眼壓升高者；(2)局部和全身使用2～3種以上最大劑量降眼壓藥物治療后眼壓仍然持續(xù)2wk以上>25mmHg；(3)既往無青光眼病史者，房角鏡檢查提示正常開角型房角，排除原發(fā)性房角關閉體征的患者。排除標準：(1)合并嚴重心臟疾病、神經或精神系統(tǒng)疾病無法耐受手術者；(2)合并全身免疫系統(tǒng)疾病者；(3)術眼合并其他結構外傷需同時或隨診期間行其他手術史者(如玻璃體切除)；(4)對Ex-press引流器有各種顧慮或拒絕使用者。

1.2方法

1.2.1手術方法采用半層鞏膜瓣下植入Ex-press引流器。具體步驟如下，常規(guī)術眼無菌程序實施消毒和鋪巾，0.5%聚維酮碘結膜囊沖洗[4]，采用表面麻醉聯(lián)合上方眼球筋膜下浸潤麻醉，制作結膜瓣(以穹隆部為基底)，一般選擇在12∶00處(選取引流器植入部位注意避開虹膜離斷范圍及明顯玻璃體疝出部位，避免玻璃體堵塞引流器內口)制作伸展到角膜內的4mm×4mm方形鞏膜瓣(以角膜緣為基底，厚度約為半層鞏膜)；鞏膜床上用浸有0.2mg/mL絲裂霉素C的棉片留置3～5min后，用約100mL生理鹽水反復沖洗鞏膜瓣下、結膜瓣下及角膜。顳側透明角膜緣作穿刺口備用。在灰色區(qū)域內，用27G針頭保持與虹膜平面平行的方向穿刺進入前房，制作一個預置切口，植入預裝的Ex-press青光眼引流器。確認引流器的植入位置妥當后縫合鞏膜瓣2～4針。經預置顳側透明角膜穿刺口注入平衡鹽溶液重建前房，根據引流器濾過情況調整鞏膜瓣縫線直至濾過適度。在角膜緣處縫合球結膜1～4針。再次前房注入平衡鹽溶液，檢查結膜瓣有否滲漏、濾過泡形態(tài)和前房深度等情況。所有手術患者均由同一位有豐富手術經驗的青光眼醫(yī)生完成。

1.2.2圍手術期處理所有患者術前左氧氟沙星滴眼液滴眼1～3d，術前繼續(xù)使用既往使用的2～3種降眼壓藥物后控制眼壓。術前常規(guī)房角鏡檢查、角膜內皮鏡檢查以及眼底等檢查，淚道沖洗、結膜囊沖洗。手術當天術前30min快速靜脈滴注甘露醇注射液250mL以濃縮玻璃體、控制術中眼壓，避免高眼壓下驅逐性脈絡膜下腔出血等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。手術指征明確后及時安排手術。術后第1d主管醫(yī)生查房時開放術眼，并開始抗生素激素類復方制劑滴眼，一般4次/d，連用2wk。術后淺前房、低眼壓可以通過散瞳、濾過泡加壓包扎或手術治療。術后眼壓偏高首先由主管醫(yī)師行裂隙燈顯微鏡下眼球按摩，直至眼壓控制滿意。

1.2.3觀察項目所有患者術后觀察6mo。觀察術后第1d的淺前房、前房出血或炎癥、眼壓情況；術后3mo和6mo的視力、眼壓、濾過泡及其它并發(fā)癥等情況。以標準對數視力表測定術眼最佳矯正視力。

2結果

2.1患者手術前后視力變化術后3mo，9眼(47%)矯正視力提高2～3行，9眼(47%)矯正視力不變(含視力變動1行)、1眼(5%)矯正視力下降2～3行。術后6mo，11眼(58%)矯正視力提高2～3行，6眼(32%)矯正視力不變(含視力變動1行)，2眼(11%)矯正視力下降2～3行。

2.2患者術后淺前房情況術后第1d發(fā)生淺前房者2眼(11%)。給予復方托吡卡胺滴眼液散瞳1～4次，第2d前房均恢復正常深度。

2.3患者手術前后眼壓變化術后第1wk內眼壓在5～16mmHg者19眼。3mo時有1眼呈包囊型濾過泡眼壓偏高，眼壓36mmHg，其余18眼眼壓維持在9～17(平均12.1±6.1)mmHg，與術前平均眼壓(29.8±6.7mmHg)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后6mo隨訪，1眼呈包囊型濾過泡眼壓偏高，平均眼壓13.3±6.9mmHg，經重復測量方差分析，可以得知手術前后差異有統(tǒng)計學意義(F=18.75，P<0.05)。

2.4患者術后濾過泡情況按Kronfeld分類法，青光眼術后濾過泡分為Ⅰ型微小囊狀型、Ⅱ型彌散扁平型、Ⅲ型瘢痕型、Ⅳ型包囊型[1]。術后3、6mo濾過泡情況：Ⅰ型3眼，Ⅱ型15眼，Ⅲ型0眼，Ⅳ型1眼。18眼(95%)為功能性濾過泡。

2.5其他并發(fā)癥術后1d少量前房出血3眼，未予特殊處理，3d后消退，無眼內大量出血、脈絡膜脫離、睫狀環(huán)阻滯性青光眼等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。觀察6mo沒有發(fā)生引流器移位、滑脫和暴露情況，也未見引流器內口虹膜或玻璃體堵塞情況。

3討論

外傷性青光眼濾過手術最常見的是小梁切除術[5]。小梁切除術后早期最常見的并發(fā)癥為濾過強或差[6]。外傷性青光眼患者中，常見伴有晶狀體部分懸韌帶斷裂、玻璃體脫出進入后房，或者由于虹膜的機械阻隔使脫出的玻璃體極少進入瞳孔區(qū)。行傳統(tǒng)的小梁切除術需切除周邊虹膜，此時往往發(fā)生先前外傷導致的玻璃體脫出經虹膜切口進一步脫出堵塞小梁切除口，最終導致術后無法產生有效濾過、手術失敗。

Ex-press青光眼引流器是一種用于調節(jié)青光眼眼壓的新的微型房水引流裝置，適用于降眼壓藥物和傳統(tǒng)手術治療失敗的青光眼患者，2002年經FDA批準后大量應用于臨床[7-10]，近年引入國內使用。Ex-press青光眼引流器青光眼植入物由可植入的不銹鋼制造，它由2～3mm長、0.4mm直徑的管構成，使用時通過特殊設計的導引器推送，既方便手術醫(yī)生使用，又能保持植入物的正確方向[3]。成功植入該引流器后它的遠端穿刺進入到前房內，而近端位于板層鞏膜瓣下，其降眼壓原理為通過在角膜緣處的引流管將房水從前房排到鞏膜內間隙中，利用該裝置的卓越流體動力學結構，自動對房水引流程度進行控制，從而達到調控眼內壓的目的[11]，適用于外傷性青光眼的眼壓控制。

植入Ex-press青光眼引流器的手術步驟簡化，不需要像傳統(tǒng)手術那樣切除小梁和虹膜根部組織，技術熟練者也無需多次進行前房成形[11]。對外傷性青光眼手術而言，沒有虹膜周邊切除這一手術步驟，就不存在脫出的玻璃體進一步堵塞小梁切除內口的情況，避免了術后的眼壓失控。也是同樣的原因，本組患者沒有小梁和虹膜切除的手術操作，術中手術步驟簡化，對前房的影響減少，術后發(fā)生前房出血、滲出也減少，術后局部的炎癥反應更輕、持續(xù)時間更短。

因為該裝置獨特的流體動力學結構，Ex-press青光眼引流器植入術后濾過不佳的情況很少，另一方面即使因為濾過過暢發(fā)生，可以給予復方托吡卡胺滴眼液散瞳或濾過泡加壓的方法，通常前房很快恢復正常深度。本組患者術后出現淺前房2眼(11%)，經處理次日恢復正常深度，說明早期淺前房通常只是暫時的、輕度的，一般無需手術干預。

濾過泡瘢痕化、包裹是濾過手術后的并發(fā)癥，是術后眼壓無法控制的主要原因。對于外傷性青光眼行Ex-press引流器植入亦是如此。Ex-press青光眼引流器植入只是替代了小梁切除的步驟，無需虹膜根切，對濾過泡并發(fā)癥并無直接改善作用。為了減少術后非功能性濾過泡的產生，因為通常外傷性青光眼患者年紀較輕，考慮術后增殖反應會重于老年人，術中我們應用了絲裂霉素C，主要目的是為了有效抑制手術后結膜和筋膜成纖維細胞的增生，減少濾過泡的瘢痕化，保障功能性濾過泡的形成，達到長期、穩(wěn)定降低眼內壓的目標。術中一次應用絲裂霉素C安全方便，其濃度、放置時間應視不同情況而確定。老年患者通常放置不超過3min，年輕患者通常放置5min左右。術后1例患者呈包囊型濾過泡，于術后1mo左右行截斷鞏膜瓣縫線，并同時作適當的濾過泡分離，1wk后濾過泡再次包裹，患者放棄進一步手術治療，用藥物控制眼壓。這也提示我們該手術耗材的使用，雖然優(yōu)點諸多，但由于手術效果依賴于術后濾過泡的形成，目前仍無法避免濾過泡相關的并發(fā)癥。

因為Ex-press青光眼引流器植入術后局部的前房和結膜炎癥反應輕、炎癥持續(xù)時間較短，加上絲裂霉素的應用及術后眼壓控制較穩(wěn)定，從而術后3mo矯正視力提高2～3行9眼(47%)、術后6mo矯正視力提高2～3行11眼(58%)。這也說明對外傷性青光眼實施有效、及時的濾過手術有助于改善術眼的視力。影響外傷性青光眼術后視力的原因主要不是青光眼造成的視功能損傷[12]，而是外傷當時造成的視功能損害，所以眼壓控制后部分患者視力提高，部分患者提高還比較明顯。在眼壓的控制方面，術后3、6mo與術前的眼壓平均值經重復測量方差分析，可以得知手術前后差異有統(tǒng)計學意義(F=18.75，P<0.05)，說明Ex-press引流器植入后能夠有效控制術眼的眼壓。術后6mo隨訪研究組患者Ⅰ型濾過泡為微小囊狀型3眼，Ⅱ型彌散扁平型15眼，均為功能性濾過泡(95%)，手術效果滿意。

Ex-press引流器作為一個最新的青光眼手術引流裝置，其操作簡單、步驟簡化，替代了傳統(tǒng)的小梁濾過通道，省略了小梁切除和虹膜根切等步驟，極大地減少了手術難度，更容易為專科醫(yī)生很快掌握，并且術后并發(fā)癥少，成功率高，非常適合外傷性青光眼的手術治療[13]。同時也應該注意，Ex-press引流器植入治療外傷性青光眼術后濾過泡瘢痕、包裹等非功能性濾過泡仍無法避免，如何預防或減少濾過泡瘢痕化、包裹是手術中必須關注的一個重要問題，也是將來青光眼手術研究的一個重要方向。同時，該手術的長期療效也是值得關注和研究的一個重點。

1 Edmunds B, Thompson JR, Salmon JF,etal. The National Survey of Trabeculectomy. III. Early and late complications.Eye2002；16(3):297-303

2 Chen G, Li W, Jiang F,etal. Ex-PRESS Implantation versus trabeculectomy in open-angle glaucoma: a Meta-analysis of randomized controlled clinical Trials.PloSOne2014；9(1)：e86045

3王曉蕾，張秀蘭. 開角型青光眼手術治療最新進展．中華眼視光學與視覺科學雜志 2011；13(4)：317-320

4周一龍，龐昕，李勤杰，等.聚維酮碘沖洗聯(lián)合左氧氟沙星滴眼預防白內障患者術后感染的療效研究.中華醫(yī)院感染學雜志 2015；25(12):2840-2842

5葛堅．重視小梁切除術基本技能與新技術的學習和應用．中華眼科雜志 2009；45(1)：3-4

6陳世云，王正艷，梁榮莉，等．青光眼小梁切除術的改進與臨床觀察．國際眼科雜志 2013；13(11)：2325-2326

7 Buys YM. Trabeculectomy with ExPRESS: weighing the benefits and cost.CurrOpinOphthalmol2013；24(2)：111-118

8 Maris PJ Jr, Ishida K, Netland PA. Comparison of trabeculectomy with Ex-PRESS miniature glaucoma device implanted under scleral flap.JGlaucoma2007；16(1)：14-19

9 Wamsley S, Moster MR, Rai S,etal. Results of the use of the Ex-PRESS miniature glaucoma implant in technically challenging, advanced glaucoma cases: a clinical pilot study.AmJOphthalmol2004；138(6)：1049-1051

10 Stewart RM, Diamond JG, Ashmore ED,etal. Complications following Ex-PRESS glaucoma shunt implantation.AmJOphthalmol2005；140(2)：340-341

11楊衛(wèi)華，童峰峰，陳洪．Ex-PRESS引流器植入治療原發(fā)性開角型青光眼的療效.國際眼科雜志 2014；14(3)：490-492

12劉俊靈.晶狀體手術治療外傷性晶狀體源性早期青光眼.浙江創(chuàng)傷外科 2010；15(5)：585

13張秀蘭，葛堅.Ex-Press青光眼引流器植入手術的適應證有多廣. 中華眼科雜志 2013；49(11)：963-964

Clinical effect of Ex-press glaucoma filtration device implantation under scleral flap for traumatic glaucoma

Hong Chen, Wei-Hua Yang

Wei-Hua Yang. Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Huzhou University, the First People’s Hospital of Huzhou, Huzhou 313000, Zhejiang Province, China. benben0606@139.com

2016-02-19Accepted：2016-06-01

?AIM: To observe the clinical effect of Ex-press glaucoma filtration device implantation under scleral flap for traumatic glaucoma.

Ex-press glaucoma filtration device; ocular trauma; glaucoma

(313000)中國浙江省湖州市，湖州師范學院附屬第一醫(yī)院 湖州市第一人民醫(yī)院眼科

陳洪，女，副主任醫(yī)師，研究方向：青光眼、白內障。

楊衛(wèi)華，男，蘇州大學眼科學專業(yè)在讀博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：青光眼、白內障、眼視光、眼底內科、眼科教學.benben0606@139.com

2016-02-19

2016-06-01

Chen H, Yang WH. Clinical effect of Ex-press glaucoma filtration device implantation under scleral flap for traumatic glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1360-1362

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.41