胡仁保 王道虎

(1.合肥市第二人民醫(yī)院，安徽 合肥 230011;2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

△通信作者

3D腹腔鏡經(jīng)腹膜外徑路前列腺癌根治術(shù)的臨床分析

胡仁保1王道虎2△

(1.合肥市第二人民醫(yī)院，安徽 合肥 230011;2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

目的 評(píng)價(jià)經(jīng)腹膜外徑路3D腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的安全性和有效性。方法 回顧性分析38例局限性前列腺癌患者的臨床資料，T1 4例 (10．5%)，T2a 13例(34．2%)，T2b 11例(28．9%)，T2c 10例(26．3%)，均采用腹膜外徑路3D腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。結(jié)果 38例患者手術(shù)均成功切除腫瘤，手術(shù)平均時(shí)間126.5 min，術(shù)中出血平均255.8 mL，無(wú)一例術(shù)中輸血。術(shù)后輕度尿失禁6例(15.8%)，通過(guò)尿道括約肌鍛煉1～3個(gè)月后可滿(mǎn)意控尿，無(wú)一例真性尿失禁。術(shù)后Gleason評(píng)分4～9分，其中≤7分28例，>7分10例。無(wú)切緣陽(yáng)性。術(shù)后隨訪3～22個(gè)月，生化復(fù)發(fā)3例，給予內(nèi)分泌治療后控制滿(mǎn)意。結(jié)論 經(jīng)腹膜外徑路3D腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)具有安全、有效、出血少、恢復(fù)快、微創(chuàng)、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，值得在有條件的醫(yī)院推廣。

3D腹腔鏡； 前列腺癌； 根治性前列腺切除術(shù)

前列腺癌在世界范圍內(nèi)發(fā)病率呈逐年增加的勢(shì)頭[1]。國(guó)內(nèi)檢出率及發(fā)病率亦呈增加趨勢(shì)，同時(shí)前列腺癌也是泌尿外科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)是當(dāng)前公認(rèn)的手術(shù)治療局限性前列腺癌的有效方法之一[2-3]。近幾年引入中國(guó)的3D腹腔鏡系統(tǒng)利用先進(jìn)的高清雙通道圖像采集系統(tǒng)，可以獲得術(shù)者自然的三維視覺(jué)圖像，為腹腔鏡手術(shù)尤其是復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)的精細(xì)操作提供了保障。本組38例局限性前列腺癌患者均采用腹膜外徑路3D腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年1月至2014年7月收治的38例局限性前列腺癌患者，年齡62～76歲，平均71歲。 其中門(mén)診體檢發(fā)現(xiàn)PSA升高18例，因排尿困難住院術(shù)前PSA篩查16例，前列腺電切術(shù)(TURP)后4例。PSA范圍4.2～53.6ng/mL，其中4.2～20.0ng/mL 31例，>20．0 ng/mL 7例。所有患者根治術(shù)前均行前列腺穿刺或TURP獲病理確診，其中經(jīng)直腸B超前列腺穿刺活檢確診34例，TURP后病理確診4例。Gleason評(píng)分2～8分，其中2分 1例，3分3例，6分6例，7分26例，8分2例。38例患者均行前列腺M(fèi)RI+彌散了解腫瘤是否侵犯前列腺外科包膜及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PET排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。TNM分期：T1 4例，T2a 13例，T2b 11例，T2c 10例。

1.2 方法 3D腹腔鏡采用德國(guó)Karl Storz公司生產(chǎn)的3D高清腹腔鏡系統(tǒng)、3D無(wú)源偏振光學(xué)眼鏡以及常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械。患者在氣管插管+靜脈復(fù)合麻醉起效后，取15～20°頭低腳高平臥位，留置F18導(dǎo)尿管。取臍下小切口約2.0 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下及腹直肌前鞘，鈍性撐開(kāi)肌層，進(jìn)入腹膜外間隙，置入自制氣囊，注氣900 mL，擴(kuò)張膀胱前間隙。在腔鏡直視下分別選擇臍下3.0 cm與左腹直肌旁交點(diǎn)、臍與右髂前上棘連線1/3、2/3處為另三個(gè)穿刺點(diǎn)，置入 2個(gè)5 mm和1個(gè)12 mm Trocar，連接氣腹機(jī)，維持氣腹壓12～15 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。常規(guī)清掃閉孔周?chē)窘M織及淋巴結(jié)并送檢，清理并分離出恥骨后間隙，暴露雙側(cè)盆底筋膜反折，超聲刀切開(kāi)雙側(cè)筋膜反折及恥骨前列腺韌帶，用V-Loc sutures(2-0、15 cm)8字貫穿縫扎陰莖背深復(fù)合體，牽拉尿管，確定前列腺與膀胱頸交界位置，超聲刀沿膀胱頸切開(kāi)膀胱前后壁，顯露雙側(cè)精囊及輸精管，切斷輸精管，提起輸精管，切開(kāi)狄氏筋膜，沿直腸前間隙分離至前列腺尖部，依次緊貼前列腺外科包膜Hemo-loK夾閉雙側(cè)前列腺側(cè)韌帶，注意保護(hù)血管神經(jīng)束，沿兩側(cè)前列腺包膜側(cè)用剪刀向尖部分離，在尖部于結(jié)扎線近端，剪開(kāi)前列腺尖部并游離出尿道，剪刀直視下剪斷尿道，最后完整切除前列腺。用V-Loc sutures(3-0、30 cm)連續(xù)縫合尿道與膀胱頸：先由膀胱頸5點(diǎn)處進(jìn)針，分別在尿道5、7、10、12、2點(diǎn)處連續(xù)縫合，在縫合好背側(cè)尿道時(shí)直視下將F22尿管置入膀胱，尿管氣囊注生理鹽水40 mL，稍牽拉后，膀胱注生理鹽水150 mL，證實(shí)有無(wú)滲漏，如果有漏尿，在漏尿的地方再次縫合。清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，無(wú)活動(dòng)性出血，將切除標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，取出體外，盆腔放F28引流管一根，逐層縫合切口。

2 結(jié) 果

本組38例患者手術(shù)均成功切除腫瘤，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放及臟器損傷者，所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間67～186 min，平均126．5 min；術(shù)中出血60～450 mL，平均255．8 mL，無(wú)一例術(shù)中輸血。術(shù)后平均住院時(shí)間9d。術(shù)后輕度尿失禁6例(15.8%)，通過(guò)尿道括約肌鍛煉1～3個(gè)月后可滿(mǎn)意控尿，無(wú)一例真性尿失禁。38例術(shù)后病理證實(shí)均為前列腺癌。術(shù)后Gleason評(píng)分4～9分，其中≤7分28例，>7分10例，無(wú)切緣陽(yáng)性。術(shù)后隨訪3～22個(gè)月，生化復(fù)發(fā)3例，給予內(nèi)分泌治療后控制滿(mǎn)意。

3 討 論

Schuessler等[4]1997年首先報(bào)道腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，而國(guó)內(nèi)高新等[5]于2002年首次報(bào)道腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。Raboy等[6]首先采用了經(jīng)腹膜外徑路行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。經(jīng)腹膜外徑路腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)在治療腫瘤、術(shù)后控尿及勃起功能保持方面能達(dá)到與經(jīng)腹腔途徑手術(shù)一樣的效果，并且可以減少腹內(nèi)臟器并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]，但是傳統(tǒng)腹腔鏡是二維圖像(2D)，其圖像采集系統(tǒng)獲得的是2D平面圖像，然而在傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)中利用裸眼獲得的均為立體圖像(3D圖像)，這樣對(duì)于解剖層次的把握有一定的困難，特別是年輕醫(yī)師，尤其在縫合吻合操作過(guò)程中，存在一定的難度。近幾年問(wèn)世并引入中國(guó)的3D腹腔鏡系統(tǒng)，利用先進(jìn)的高清雙通道圖像采集系統(tǒng)，可以獲得立體圖像，還原了術(shù)者的自然視覺(jué)，有利于腹腔鏡手術(shù)尤其是復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)的開(kāi)展。

本組38例采用經(jīng)腹膜外徑路3D腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的效果滿(mǎn)意，說(shuō)明3D腹腔鏡系統(tǒng)手術(shù)是安全的，治療是有效的。手術(shù)中未發(fā)生臟器損傷及大出血，僅有6例暫時(shí)性尿失禁。3D腹腔鏡與普通腹腔鏡相比有如下優(yōu)勢(shì)：(1)有立體感和空間感，容易止血。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中盆腔內(nèi)血管和神經(jīng)很豐富，控制出血是手術(shù)的關(guān)鍵，也是有效地保護(hù)好神經(jīng)血管束的前提保證，本組最少出血量只有60 mL。3D腹腔鏡提供立體術(shù)野可以完整地顯示盆底的解剖，比開(kāi)放的可視的術(shù)野要大且清晰， 止血和切割更準(zhǔn)確，手術(shù)更精細(xì)，損傷血管和神經(jīng)的機(jī)會(huì)就更小。(2)利于對(duì)尿道括約肌及神經(jīng)束的保護(hù)。腔鏡的放大作用和3D成像，使得術(shù)野及周?chē)馄矢忧逦?，有利于保護(hù)膀胱頸部環(huán)狀肌群及神經(jīng)血管束。(3)縮短了尿道與膀胱頸縫合吻合的時(shí)間，縫合得更確切。在傳統(tǒng)的 2D平面視野中，縫針的角度很難調(diào)整，縫合時(shí)進(jìn)針角度與出針?lè)较蛴袝r(shí)判斷困難，這些均會(huì)影響到手術(shù)的進(jìn)程及縫合的效果，而3D腹腔鏡的高清立體視野與開(kāi)放手術(shù)是一樣的，用 V-Loc sutures(3-0、30 cm)在尿道5、7、10、12、2點(diǎn)處連續(xù)縫合，縫合得更精確，同時(shí)大大地縮短了吻合時(shí)間。

3D腹腔鏡在應(yīng)用中也存在一些不足：(1)由于3D腹腔鏡采用的是雙通道平行的光學(xué)鏡頭，因此30°鏡不能夠像2D腹腔鏡那樣左右旋轉(zhuǎn)通過(guò)調(diào)整獲得不同的清晰視野，在觀察盆腔最深處時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)視野盲區(qū)，必要時(shí)需更換0°鏡或者2D腹腔鏡。(2)在使用3D腹腔鏡時(shí)所有的術(shù)者需要佩戴無(wú)源偏振眼鏡， 術(shù)者在長(zhǎng)時(shí)間佩戴時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)不適，手術(shù)時(shí)如果進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的精細(xì)操作，可能會(huì)增加眼部的疲勞感，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛等不適。目前國(guó)外已經(jīng)有不需要佩戴3D偏振眼鏡的裸眼3D腹腔鏡系統(tǒng)正在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)[9]，不久的將來(lái)裸眼3D腹腔鏡就會(huì)出現(xiàn)。(3)由于3D腹腔鏡立體圖像中深度感強(qiáng)，有時(shí)會(huì)影響術(shù)者對(duì)操作平面的判斷，進(jìn)而影響到手術(shù)的準(zhǔn)確性。

總之，隨著3D腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步成熟，其在外科手術(shù)領(lǐng)域中一定會(huì)有廣闊的應(yīng)用前景。

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