岳學(xué)鋒　施建黨

胸腰段椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的手術(shù)治療進(jìn)展

岳學(xué)鋒施建黨

胸腰段椎間盤突出并椎體后緣離斷癥有特殊的病理生理機(jī)制，解剖以及影像學(xué)上表現(xiàn)特異，除了對命名、致病機(jī)制有爭議外，其外科治療策略亦存在不同的見解。由于椎體后緣離斷癥的致病特點，病理改變復(fù)雜而緩慢，脊髓及神經(jīng)受壓時間長，局部炎癥造成瘢痕粘連，手術(shù)切除骨塊存在較大難度，尤其當(dāng)病變節(jié)段位于具有特殊解剖結(jié)構(gòu)的胸腰段時，更面臨著巨大的風(fēng)險和挑戰(zhàn)。目前，對于手術(shù)中是否固定、融合以及采用何種手術(shù)入路，臨床上尚未達(dá)成共識。本文對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述，目的是了解該疾病的手術(shù)治療研究進(jìn)展，并為臨床治療提供思路。

胸椎；腰椎；椎間盤移位；椎體后緣離斷癥；外科手術(shù)

在對胸腰段椎間盤突出癥年輕患者診治過程中發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查往往顯示相應(yīng)病變節(jié)段椎體后緣存在分離的小碎骨片［1，2］。這種病變被學(xué)者們命名為不同的名稱:椎體后緣骨折、椎骨終板離斷、后Schmorl結(jié)節(jié)等［3，4］。這種病理變化導(dǎo)致椎體后緣離斷骨塊的骨-軟骨復(fù)合體的出現(xiàn)，致使其壓迫或局部刺激神經(jīng)根及硬膜囊，由于骨-軟骨復(fù)合體質(zhì)硬，而且胸腰段椎管代償間隙較小，致使一旦發(fā)病，臨床上常出現(xiàn)較為劇烈的疼痛及顯著的神經(jīng)損傷癥狀。椎體后緣離斷癥致病因素特殊，致壓物為硬性突出，病史較長，采用保守治療難以緩解癥狀。胸腰段椎間盤突出合并椎體后緣離斷癥的外科治療策略仍存在較大分歧［5］。

一、概述

（一）病因及病理

椎體后緣離斷癥的致壓物為椎體后緣離斷的骨塊和椎間盤軟骨組織構(gòu)成的骨-軟骨復(fù)合體。在其致病機(jī)制研究中，Akhaddar等［6］、Epstein等［7］認(rèn)為是由于青少年時期，椎體的環(huán)形骨骺發(fā)育異常或受到外力沖擊后向椎管內(nèi)移位，并緩慢進(jìn)展，最終骨化壓迫脊髓和神經(jīng)根造成的。彭寶淦等［8］提出終板下骨組織變性壞死從而引起離斷的觀點，但缺乏大樣本病理組織學(xué)支持。椎體后緣離斷癥的病理特點還包括椎間盤纖維環(huán)隨骨骺移位撕裂、髓核組織被擠入椎體后緣缺損部位等。主要通過CT檢查確診，具體表現(xiàn)為椎管前壁可見骨性突出物，對應(yīng)椎體后緣可見相似形狀的骨缺損區(qū)，多伴有椎間盤突出［9］。

（二）臨床表現(xiàn)

本病起病具有隱匿性，病史相對較長?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為慢性非特異性的背部疼痛，隨后出現(xiàn)臀部及下肢疼痛，病情進(jìn)展可有神經(jīng)壓迫，造成不可逆功能損害，疼痛在咳嗽、噴嚏以及站立行走時加重，經(jīng)休息后癥狀可以減輕或緩解。癥狀往往反復(fù)發(fā)作、慢性進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)壓迫脊髓及神經(jīng)根的癥狀和體征。

（三）診斷

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)資料一般診斷不難，診斷不確定時，應(yīng)行病變椎體CT橫斷位掃描加矢狀位重建，掃描情況多表現(xiàn)為椎體后緣的骨性缺損致低密度區(qū)和缺損后緣離斷骨-軟骨復(fù)合體后移突入椎管，壓迫硬膜囊和神經(jīng)根，而骨質(zhì)的缺損區(qū)CT值與椎間盤的密度近似，大小不等，呈圓形、類圓形、半月形和不規(guī)則形，周邊有骨硬化帶。而椎體后緣的游離骨塊和對應(yīng)部位的骨缺損區(qū)應(yīng)是本病診斷的關(guān)鍵點。但需注意與椎體軟骨瘤、感染性脊柱炎、結(jié)核及某些全身性疾病引起的椎體變形等疾病相鑒別［10］。

根據(jù)Epstein等［11］椎體離斷癥分型:Ⅰ型為單純的小弧形皮質(zhì)骨撕脫，無明顯骨質(zhì)缺損區(qū)；Ⅱ型為由中央骨折包括部分皮質(zhì)以及松質(zhì)骨的邊緣，可見對應(yīng)骨缺損區(qū)；Ⅲ型為椎體后緣的局部部分離斷；Ⅳ型為椎體后緣終板間的全長離斷。這些特征性的表現(xiàn)均可以為椎體后緣離斷癥的確診、治療做出重要的依據(jù)。

（四）治療

胸腰段椎間盤突出合并椎體后緣離斷癥保守治療常常低效或無效［12-14］。Wu等［15］、Bonic等［16］認(rèn)為本病一經(jīng)確診需進(jìn)行積極治療并密切隨訪，當(dāng)有下述指征時應(yīng)選擇盡早手術(shù)治療:①經(jīng)非手術(shù)治療無效或即使有效，但療效不能持久、癥狀反復(fù)出現(xiàn)甚至加重者；②患者伴有嚴(yán)重或進(jìn)展性脊髓病以及持續(xù)背痛和頑固性神經(jīng)根病。

二、手術(shù)治療策略

手術(shù)治療被認(rèn)為是椎體后緣離斷癥最為有效和主要的治療措施，有壓迫臨床征象者應(yīng)盡早手術(shù)，因為術(shù)后截癱的恢復(fù)與脊髓受壓時間的長短、病理損害的輕重有關(guān)。手術(shù)治療的目的是解除椎管狹窄以及骨-軟骨復(fù)合體等致壓物對脊髓及神經(jīng)根的壓迫和刺激，避免神經(jīng)組織變性從而難以修復(fù)。目前，盡管學(xué)者們對其手術(shù)方案的選擇存在不同觀點，但手術(shù)仍被認(rèn)為是最有效的治療辦法。由于椎體后緣離斷癥的致病特點，病理改變復(fù)雜而緩慢，脊髓及神經(jīng)受壓時間長、局部炎癥造成瘢痕粘連，手術(shù)切除骨塊存在較大難度，尤其當(dāng)病變節(jié)段位于具有特殊解剖結(jié)構(gòu)的胸腰段時，更面臨著巨大的風(fēng)險和挑戰(zhàn)。選擇何種手術(shù)方案來達(dá)到徹底減壓并盡可能保持脊柱的穩(wěn)定性的目的仍是爭論的焦點。

（一）手術(shù)入路的選擇

1934年，Mixter等［17］首次報道了經(jīng)后路椎板開門減壓治療胸椎間盤突出癥。使用該術(shù)式的截癱發(fā)生率為18%～ 75%，死亡率為50%［18］。1978年，Patterson等［19］采用后路椎板切除減壓術(shù)治療胸椎椎體后緣骨性突出所致椎管狹窄，但患者的療效并不理想。經(jīng)后路顯露椎管，部分椎板切除和椎弓根切除，雖可通過脊髓后移間接減壓，效果不佳。如果勉強(qiáng)牽開硬膜囊及神經(jīng)根從后方行胸椎間盤切除，可能會加重脊髓損傷。因此該術(shù)式已逐漸被淘汰［19］。此后Singounas等［20］對其進(jìn)行了改良，試圖從側(cè)方繞達(dá)脊髓前方，再切除壓迫脊髓的骨-軟骨復(fù)合體，但由于狹窄的術(shù)野導(dǎo)致操作困難，在切除脊髓前方的骨性致壓物時仍不可避免輕觸牽拉脊髓，故有術(shù)后臨床癥狀加重的風(fēng)險。黑龍等［21］報道從側(cè)前方開胸入路、胸腹聯(lián)合切口或腹膜外途徑前路進(jìn)行手術(shù)減壓、病灶切除、植骨、內(nèi)固定。該手術(shù)方案可直接顯露病變節(jié)段，最大限度地顯露椎管、擴(kuò)大手術(shù)視野，因而達(dá)到最為安全徹底的減壓，但往往會增加患者醫(yī)源性損傷以及延緩患者術(shù)后康復(fù)，并可能出現(xiàn)氣胸、胸膜滲出、乳糜胸、肺不張等肺部并發(fā)癥以及消化系統(tǒng)的功能紊亂［22，23］。經(jīng)胸腔鏡胸椎椎間盤切除術(shù)是近年來興起的微創(chuàng)治療新技術(shù)［24］，以往普遍觀點認(rèn)為當(dāng)合并中央型巨大骨性突出時具有巨大的挑戰(zhàn)性，近年來研究發(fā)現(xiàn)采用經(jīng)胸腔鏡胸椎椎間盤切除術(shù)均可對伴有鈣化、較大骨贅的中央型或旁中央型椎間盤突出實現(xiàn)安全切除充分減壓，但該項技術(shù)操作相對復(fù)雜、設(shè)備昂貴、技術(shù)難以普及。Yoshihara等［25］研究表明胸椎間盤突出癥采用前路手術(shù)其并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于非前路手術(shù)，且存在住院病死率高、康復(fù)周期長、住院費用多的不足。

后路技術(shù)由于具有僅從后路完成內(nèi)固定并通過椎間融合達(dá)到穩(wěn)定前柱的優(yōu)勢，是近年來研究的熱點。如何保證圍繞脊髓操作的安全性，在達(dá)到減壓椎管、去除致壓物、松解神經(jīng)根目的的同時最大限度減少后方結(jié)構(gòu)的破壞仍是值得研究的課題。目前對于胸腰段椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的治療理念已經(jīng)有所轉(zhuǎn)變，但仍沒有可供選擇的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，每種技術(shù)都有其優(yōu)勢和劣勢，手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)離斷骨塊的位置、類型及臨床癥狀來選擇。

（二）致壓物的處理

除了對椎體后緣離斷癥的致病機(jī)制和手術(shù)中是否摘除骨塊尚存在爭議［26］。

椎體后緣離斷癥導(dǎo)致胸椎管狹窄的致壓物為硬性突出，具有質(zhì)硬、回縮性差的特點，由于病史往往較長，致使局部炎癥粘連。理想的切除范圍應(yīng)包括纖維環(huán)、髓核組織及椎管內(nèi)致壓的骨軟骨性突出部分，以最大限度的解除壓迫、避免復(fù)發(fā)。但在椎間隙內(nèi)反復(fù)操作并處理終板，試圖取盡髓核，將會造成較大缺損，導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段失穩(wěn)。反之，手術(shù)中試圖保留椎間盤的局部結(jié)構(gòu)，盡管在一定程度上保存了椎間盤的生理功能，延緩了椎間盤的退變，但無法保證脊髓及神經(jīng)的徹底松解，加之手術(shù)操作增加局部的粘連，導(dǎo)致術(shù)后療效欠佳，常需二次手術(shù)切除。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)完全切除椎體后緣離斷骨塊及椎間盤組織，以徹底解除突出物對神經(jīng)根或脊髓的壓迫，促進(jìn)修復(fù)［4，6，27-29］。

（三）椎間融合和內(nèi)固定

本病多發(fā)于青壯年，維護(hù)脊柱的穩(wěn)定性尤為重要，雖然內(nèi)固定和植骨融合可以重建脊柱的穩(wěn)定，但同時亦會降低脊柱活動度，并導(dǎo)致鄰椎病的出現(xiàn)。因此是否需要椎間融合和內(nèi)固定是近年研究和爭論的熱點。

椎體后緣骨-軟骨復(fù)合體由于是一系列因素緩慢進(jìn)展的結(jié)果，與周圍組織粘連較重，需擴(kuò)大手術(shù)視野以廣泛暴露硬膜，以便達(dá)到病變節(jié)段的致壓部位，徹底切除椎間盤及骨軟骨性致壓物，將不同程度的造成脊柱失穩(wěn)。對于罹患胸腰段椎體后緣離斷癥的年輕患者，椎管減壓、椎體間融合內(nèi)固定術(shù)可能更為合適，它可以減少對硬膜囊地牽拉和對脊柱后柱地破壞，但同樣能達(dá)到椎管減壓、去除骨塊、松解神經(jīng)的目的，同時可更好的保持脊柱的力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)椎間融合，避免復(fù)發(fā)［30］，保證手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。但此病主要為年輕患者，過早地進(jìn)行椎體間融合對患者遠(yuǎn)期療效尚需要進(jìn)一步驗證。

總之，胸腰段椎間盤突出并椎體后緣離斷癥應(yīng)全面考慮各種因素，包括骨-軟骨復(fù)合體的類型、部位以及臨床癥狀，手術(shù)入路應(yīng)在顯露椎間盤及游離骨塊為徹底解除壓迫留有操作空間的同時，應(yīng)最大限度地減少醫(yī)源性損傷［28］。當(dāng)骨-軟骨復(fù)合體較大，并伴有明顯神經(jīng)癥狀，應(yīng)注意側(cè)隱窩處神經(jīng)根管的減壓。對于存在腰椎不穩(wěn)患者或術(shù)中切除關(guān)節(jié)突大部者，應(yīng)行內(nèi)固定或植骨融合術(shù)。不管采用何種手術(shù)方案，手術(shù)治療最為理想的目標(biāo)應(yīng)是在徹底減壓的前提下，盡量保留相應(yīng)椎體節(jié)段的骨性結(jié)構(gòu)和椎間結(jié)構(gòu)，以最大限度的保留脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定，緩解臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，避免復(fù)發(fā)。

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10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.019

750004銀川，寧夏醫(yī)科大學(xué)（岳學(xué)鋒）；寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱骨科（施建黨）

施建黨，E-mail:shi_jiandang@163.com

（2016-03-04）