李　靜，師　文

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1例3D打印技術應用于腹腔鏡下治療胡桃夾綜合征病人的手術護理

李靜，師文

關鍵詞：胡桃夾綜合征；3D打印技術；腹腔鏡手術；手術配合；護理

胡桃夾綜合征(nut-cracker syndrome,NCS)又稱左腎靜脈(left renal vein,LRV)壓迫綜合征，根據(jù)腎靜脈解剖位置可分為兩型，一種是指左腎靜脈穿行于腸系膜上動脈及腹主動脈之間受壓[1]，一種是指左腎靜脈從腹主動脈和脊柱之間穿過并受壓[2]，多經(jīng)內科治療后好轉，較罕見。當腹主動脈與腸系膜上動脈間的夾角≤35°時將會出現(xiàn)血尿、蛋白尿、左側精索靜脈曲張等臨床癥狀[3]。對保守治療無效、癥狀嚴重的胡桃夾綜合征可考慮手術治療[4]。隨著新技術的發(fā)展，微創(chuàng)手術正逐步取代傳統(tǒng)的開放手術方式。3D打印技術的出現(xiàn)使外科治療更加微創(chuàng)化、精準化。3D打印技術的新方法具有創(chuàng)傷小、可個性化定制、減壓效果可靠等優(yōu)勢。2015年8月，我院泌尿外科在腹腔鏡下成功為1例胡桃夾綜合征病人植入事先利用3D打印技術“量身定做”的鈦合金多孔靜脈血管外支架，為受壓的左腎靜脈支撐起一條“生命通道”，手術效果良好，現(xiàn)將護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料病人，男，16歲，學生，于3年前發(fā)現(xiàn)陰囊左側血管增粗，伴左下腹墜脹，無陰囊墜脹、疼痛，未予治療，近期左下腹墜脹明顯，門診B超檢查提示不排除胡桃夾綜合征，故以“胡桃夾綜合征”入院治療。查體及相關檢查發(fā)現(xiàn)左側精索靜脈重度曲張、鏡下血尿、精液化驗異常；B超、CT血管造影結果顯示：腸系膜上動脈與腹主動脈夾角變小，約16°，左腎靜脈局部受壓、管腔變窄。明確診斷為胡桃夾綜合征。經(jīng)病例討論，研究治療方案，經(jīng)過充分的醫(yī)學論證后，由診斷超聲科、3D打印中心以及手術醫(yī)師共同設計并3D打印出手術將要使用的鈦合金血管外支架；病人無腹部及后腹膜手術史，符合腹腔鏡左腎靜脈外支架術適應證，無手術禁忌證，于2015年8月6日在全身麻醉下行3D打印技術腹腔鏡下左腎靜脈外支架置入術。

1.2手術方法病人全身麻醉成功后，取右側折刀位，消毒鋪單，于左下腹部切開1個約1.5 cm長切口，將鈦合金血管外支架管沿切口置入腹腔，置入12 mm Trocar，縫合傷口，防止漏氣，注入二氧化碳氣體，建立腹腔手術空間，直視下建立另外兩個切口，分別置入10 mm與5 mm Trocar。于左側結腸旁溝切開側腹膜，將左半結腸推向內側，推開胰腺，游離至腎蒂處，仔細游離左腎靜脈，近端至下腔靜脈，遠端至左腎，游離部分腹主動脈，游離部分腸系膜上動脈，可見腸系膜上動脈于腹主動脈夾角較小，左腎靜脈遠端擴張。將左腎靜脈外支架打開，輕柔套于左腎靜脈外；將支架開口兩端縫合固定，防止支架再次打開，移動支架一端貼近下腔靜脈；并將腸系膜上動脈挑撥至支架前方，將支架與周圍組織固定，精確止血，紗布條拭干血跡，用甲硝唑沖洗、吸引器吸凈；于腋中線髂骨上方戳孔放置引流管，關閉切口。

1.3結果手術全部在腹腔鏡下完成并順利置入左腎靜脈外支架管，手術時間260 min，出血80 mL,術后第2天拔除引流管，絕對臥床休息，術后第3天拔除尿管，術后第5天出院，術后1個月隨訪，復查尿常規(guī)隱血為陰性，復查CT示支架位置良好、無移位，超聲提示血流通暢，未見異常。

2護理

2.1術前準備

2.1.1術前訪視巡回護士和器械護士于術前1 d下午到病房訪視病人，此病人為青少年，心理不成熟，反復的肉眼血尿使其產(chǎn)生恐懼心理，評估病人的心理狀態(tài)，給予開導和安慰；告知病人術前禁飲食情況，向病人介紹手術室布局以及進入手術室后的注意事項，向病人說明訪視的意義和必要性，并讓病人和家屬參與手術室健康宣教講座等，建立良好的護患關系。

2.1.2物品準備腹腔鏡用物(包括輔助孔穿刺器、組織鉗、組織剪、分離鉗、吸引器、單雙極電凝線、CO2氣腹機、超聲刀、沖洗裝置、電源發(fā)生器、多功能高頻電刀)；折刀位手術體位用物(包括硅膠頭圈、腋墊、腰橋墊、高分子納米墊、硅膠踝墊、骨盆固定架1套、托手架1套、拉肩帶2個)。2.1.33D打印鈦合金血管外支架管準備術前1 d器械護士和主管醫(yī)生溝通，確認外支架管的準備情況，確認到位，交予消毒供應中心進行低溫等離子消毒滅菌，消毒滅菌合格后由手術室專人負責取回并交予配合該手術的器械護士。手術當日，器械護士、巡回護士和手術醫(yī)生再次共同檢查鈦合金外支架消毒滅菌合格。

2.2術中配合2.2.1器械護士的配合整理器械臺，清點手術器械、紗布和縫針，協(xié)助醫(yī)生消毒鋪單，腔鏡輔料妥善固定各種儀器及線纜；術中及時關注手術進展，管理好手術臺面，及時用濕紗布或碘伏紗球清理超聲刀頭上焦痂，保持吸引器通暢；熟練掌握手術步驟，準確無誤地提供手術所需用物，避免術中等待，確保手術順利進行。2.2.2巡回護士配合病人進入手術室后，由巡回護士、麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生共同進行病人身份核查，建立兩條靜脈通路，麻醉插管成功后對病人眼角膜實施保護，并協(xié)助醫(yī)生將病人安置于合適的體位。①體位擺放：采用折刀位，由麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生、巡回護士共同進行手術體位安置，髂棘處使用防壓瘡材料。注意病人耳部保護，使用U型硅膠頭圈，將患側手臂固定于托手架上，使用棉墊保護，墊腋墊和腰橋墊，骨盆固定架固定兩側，兩腿之間高分子納米墊保護，下腿彎曲，下腿伸直，右下腳踝墊硅膠踝墊，手術體位擺放完畢，手術床巡視一圈，確保手術床單位平整，消毒紗布不能過濕，以免浸濕床單；尿管保持通暢。②術中低體溫的預防：3D打印技術腹腔鏡下鈦合金血管支架管置入術屬新技術，手術時間相對較長，病人機體處于麻醉狀態(tài)時間也相應增長，常溫的CO2氣體作為腔鏡類手術的氣體介質進入腹腔的過程中，壓力差會造成散熱，帶走機體熱量，因此，要注意病人術中發(fā)生低體溫。及時調節(jié)室溫，維持在22 ℃～24 ℃；病人進入手術間前使用加溫毯預熱床單位；病人肩部使用肩墊保護；輸液時使用液體加溫儀；麻醉后及時測量病人的體溫，根據(jù)體溫監(jiān)測情況及時調整加溫毯的溫度。③術中生命體征的監(jiān)測：嚴密觀察術中因麻醉、體位改變對CO2氣腹等的影響，使交感神經(jīng)活性升高，從而引起血壓升高及心率增快。2.3術后護理術后密切觀察生命體征，去枕平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，持續(xù)心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧；術后應平臥24 h，右下肢制動、髖關節(jié)伸直位4 h，嚴格交接班，做好記錄；注意觀察術側下肢皮膚顏色、溫度、麻木及足背動脈搏動情況，出現(xiàn)異常情況，及時匯報。

3小結

3D打印技術最突出的優(yōu)點是無須機械加工或任何模具，就能直接根據(jù)計算機圖形數(shù)據(jù)生成任何形狀的零件， 3D打印模型使個體化成為可能，真正實現(xiàn)了“私人定制”。該手術方式是對胡桃夾綜合征外科治療的一次大膽創(chuàng)新，使左腎靜脈從該支架內通過，消除了靜脈受壓現(xiàn)象；該技術的先進性及高精度性對手術室護士配合質量提出了更高的要求。3D打印技術腹腔鏡下左腎靜脈鈦合金支架管置入術的護理配合體會：首先，手術護士應熟練掌握各儀器的性能以及植入物的滅菌方式及效果監(jiān)測，物品準備需在手術前1 d完成；其次,了解相關血管解剖知識，熟悉手術步驟、配合流程及術中護理要點;做好手術團隊的溝通、手術間人員的管理，團隊配合在整個手術過程中起著至關重要的作用。由于該術式第一次配合，還有不足之處，如存在手術配合步驟不夠熟練、配合不夠緊密，在今后的工作中需總結經(jīng)驗，做到手術配合無縫隙、不間斷。

參考文獻：

[1]Chen YM,Wang IK,Ng KK,etal.Nutcracker syndrome:an overlooded cause of hematuria[J].Chang Gung Med J,2002,25(10):700-705.

[2]Jang YB，Kang KP，Lee S，etal.Posterior nuterucker pheronenon[J].Nephrol Dial Transplont,2005,20(11):2573-2574.

[3]李萬強，彭珍由，張錢友,等.胡桃夾綜合征的相關解剖學研究[J].解剖與臨床雜志,2007,12(5)：313-314.

[4]高逸冰，高建平，程文.胡桃夾綜合征的診斷和治療[J].醫(yī)學研究生學報,2013,26(8)：868-870.

(本文編輯李亞琴)

作者簡介李靜，護師，本科，單位：710038，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院；師文(通訊作者)單位：710038，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院。

中圖分類號：R473.68

文獻標識碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.19.039

文章編號：1009-6493(2016)07A-2430-02

(收稿日期：2015-09-23；修回日期：2016-06-13)