楊平

(遵義市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，貴州 遵義 563000)

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圍手術(shù)期電子護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

楊平

(遵義市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，貴州 遵義 563000)

圍手術(shù)期； 電子護(hù)理記錄單； 設(shè)計(jì)； 應(yīng)用

護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。圍手術(shù)期護(hù)理是護(hù)士為手術(shù)患者提供的包括手術(shù)前、手術(shù)中和手術(shù)后三個(gè)階段的護(hù)理服務(wù)，而圍手術(shù)期護(hù)理記錄單則是護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施全面、護(hù)理過(guò)程的原始文字記載，是最重要的醫(yī)學(xué)法律文書(shū)。目前，對(duì)圍手術(shù)期患者的護(hù)理和觀察記錄是病房和手術(shù)室使用不同的記錄單來(lái)分別完成，存在患者治療、手術(shù)等信息缺乏連貫性，患者安全未得到有效保障、醫(yī)師采集患者病情信息時(shí)要翻閱多張護(hù)理記錄單，導(dǎo)致人力、時(shí)間等資源的浪費(fèi)。將護(hù)士的工作時(shí)間真正用于護(hù)理患者，是實(shí)施護(hù)理電子病歷的目標(biāo)[1]。我院自2013年將圍手術(shù)期電子護(hù)理記錄單運(yùn)用于臨床17個(gè)手術(shù)科室，得到醫(yī)師和護(hù)士的一致認(rèn)可，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)

1.1 設(shè)計(jì)依據(jù) 在遵循相關(guān)法律、法規(guī)的前提下，按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委簡(jiǎn)化護(hù)理記錄，減少護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求，結(jié)合《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》(2011年版)和衛(wèi)計(jì)委《患者目標(biāo)管理》、《醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行檢查標(biāo)準(zhǔn)》、《三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理評(píng)價(jià)細(xì)則》及貴州省衛(wèi)計(jì)委制定的《護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中相關(guān)要求。

1.2 記錄單內(nèi)容 圍手術(shù)期電子護(hù)理記錄單包括術(shù)前評(píng)估、手術(shù)當(dāng)天記錄、手術(shù)中評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、?？铺厥庥涗洝⑿g(shù)后訪視、出院指導(dǎo)和手術(shù)交接記錄。術(shù)前評(píng)估包括手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)類型、擬麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前訪視；手術(shù)當(dāng)天記錄包括入手術(shù)室前的生命體征、術(shù)前各種準(zhǔn)備完成情況和停手術(shù)原因；手術(shù)中評(píng)估包括麻醉方式、手術(shù)方式、靜脈穿刺部位、體位、使用抗生素及再次使用抗生素情況，使用等離子、超聲刀和電刀情況，負(fù)極板粘貼的部位、粘貼部位皮膚情況，使用充氣式止血帶情況，術(shù)中冰凍切片情況，標(biāo)本類型，標(biāo)本去向；手術(shù)后評(píng)估包括返回病房時(shí)間、返回時(shí)生命體征、臥位、疼痛評(píng)估、切口敷料、管道護(hù)理、安全告知和專科指導(dǎo)；?？铺厥庥涗浭歉鶕?jù)各專科的觀察和護(hù)理重點(diǎn)設(shè)有中心靜脈壓、腦壓監(jiān)測(cè)記錄，肢端血運(yùn)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)情況記錄等；術(shù)后訪視包括精神狀態(tài)、皮膚情況、體溫、切口恢復(fù)情況、征求意見(jiàn)、訪視時(shí)間；出院指導(dǎo)包括功能鍛煉、飲食、服藥、隨診、出院時(shí)間；手術(shù)交接記錄包括術(shù)前手術(shù)患者交接(入室方式、特殊人群、意識(shí)、皮膚情況、輸液情況、輸液局部情況、輸血情況、有無(wú)引流管、有無(wú)藥品、交接時(shí)間)和術(shù)后手術(shù)患者交接(術(shù)后去向、術(shù)后生命體征、意識(shí)、皮膚狀況、輸液情況、輸液局部情況、術(shù)中輸液總量、輸血情況、引流管種類、切口敷料、患者物品、交接時(shí)間)。所有項(xiàng)目后都有需要觀察和護(hù)理的內(nèi)容，護(hù)士只需在護(hù)理記錄單上相應(yīng)內(nèi)容前選擇即可，部分特殊情況則自行輸入文字描述。

2 護(hù)理記錄單的使用流程與優(yōu)點(diǎn)

2.1 使用流程 書(shū)寫(xiě)者輸入工號(hào)和密碼打開(kāi)護(hù)士工作站，選定床號(hào)姓名后，點(diǎn)擊“護(hù)理病歷”界面，界面顯示有各種護(hù)理記錄單，護(hù)士點(diǎn)擊新增“圍手術(shù)期護(hù)理記錄單”，則護(hù)理記錄單生成。表格自動(dòng)生成患者的基本信息(床號(hào)、姓名、性別、診斷、住院號(hào))，病房和手術(shù)室護(hù)士根據(jù)患者情況實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)記錄，根據(jù)實(shí)際情況自由選擇，完成記錄后簽名自動(dòng)生成。如病歷需要修改，修改后將保留所有的修改痕跡及詳細(xì)信息。

2.2 優(yōu)點(diǎn) (1)圍手術(shù)期電子版記錄內(nèi)容為文字描述，表格清晰、整潔，有利于手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、病房護(hù)士和手術(shù)室護(hù)士在短時(shí)間內(nèi)了解患者術(shù)前準(zhǔn)備完成情況、患者術(shù)中情況以及術(shù)后情況，使整個(gè)醫(yī)療護(hù)理工作更加快捷。(2)護(hù)理記錄單按照先后順序，能直觀動(dòng)態(tài)地反映病情變化及采取的護(hù)理措施，使護(hù)理工作更加條理化，體現(xiàn)為患者提供全面連續(xù)無(wú)縫隙的護(hù)理服務(wù)。(3)護(hù)理記錄單顯示交接時(shí)的意識(shí)、皮膚情況、輸液情況、輸液局部情況、輸血情況、有無(wú)引流管、有無(wú)藥品和交接時(shí)間等，有效地杜絕了交接的遺漏。此外，還對(duì)年輕護(hù)士起到良好的引導(dǎo)作用，確?；颊呓唤影踩?，更好地執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，使護(hù)理工作得到相互監(jiān)督和促進(jìn)。(4)護(hù)士在書(shū)寫(xiě)記錄時(shí)只需對(duì)內(nèi)容進(jìn)行選擇，給臨床工作帶來(lái)極大方便。節(jié)省了護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的時(shí)間，符合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求的簡(jiǎn)化護(hù)理記錄，減少護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間要求。(5)護(hù)理部和科室質(zhì)量控制小組可隨時(shí)對(duì)每份病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控，隨時(shí)從網(wǎng)上查閱病歷，了解護(hù)理記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋和整改，有效提升了醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理水平，確保患者的安全。

3 結(jié) 果

圍手術(shù)期電子護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用使整個(gè)護(hù)理工作更加便捷，更加規(guī)范化和科學(xué)化，有效地杜絕和降低了交接的遺漏和差錯(cuò)的發(fā)生。使用前護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄時(shí)間平均每個(gè)患者由30 min下降至15 min，大大提高了工作效率，節(jié)約了人力;同時(shí)也提升了護(hù)理管理水平，能隨時(shí)任意地進(jìn)行護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的監(jiān)控和抽查。圍手術(shù)期電子護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用具有較好的臨床實(shí)踐意義并為信息化的護(hù)理管理及質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)創(chuàng)造了條件，最終為通過(guò)規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為最大限度地保障患者安全。

4 討 論

護(hù)理病歷是醫(yī)療文書(shū)的重要組成部分，不僅反映了護(hù)士對(duì)患者病情觀察的記錄過(guò)程，也體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平[2]。護(hù)理記錄的內(nèi)容是醫(yī)師了解患者的病情進(jìn)展、進(jìn)行明確診斷并制訂和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)、完整的醫(yī)療護(hù)理記錄體現(xiàn)理論在實(shí)踐中的具體運(yùn)用，是最好的教學(xué)資料，也是科研的重要資料；同時(shí)，也為流行病學(xué)研究、傳染病管理和防病調(diào)查等提供了統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的資料。另外醫(yī)療與護(hù)理記錄是具有法律效應(yīng)的文件，因此，規(guī)范、完整、準(zhǔn)確、精細(xì)、便捷的醫(yī)療護(hù)理記錄一定程度上反映了一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。圍手術(shù)期護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)能體現(xiàn)以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念，將患者的心理評(píng)估、宗教信仰、術(shù)前術(shù)后訪視、術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中病情觀察、術(shù)后觀察重點(diǎn)、患者交接安全等均納入在記錄單中，使患者信息更具連貫性和準(zhǔn)確性，確保了患者醫(yī)療護(hù)理安全。使護(hù)理工作更加規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化，體現(xiàn)了為患者提供全面、全程、連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程。

[1] 章雅杰，陳君英，鐘初雷. 護(hù)理電子病歷書(shū)寫(xiě)效率調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志，2008,43(3)：258-259.

[2] 姚蘊(yùn)伍. 護(hù)理管理與臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范[M]．杭州：浙江大學(xué)出版社，2004：79-85.

遵義市科技局項(xiàng)目[遵市科合社字(2013)7號(hào)]

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