劉武鵬 梁金峰 魏力華 謝國鋒 何浩江

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽 550014)

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PCI術(shù)后抗凝、抗血小板治療引起急性血小板減少1例報告

劉武鵬 梁金峰△魏力華 謝國鋒 何浩江

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽 550014)

替羅非班； 血小板減少

我院于2015年3月收治1例經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)術(shù)后抗凝、抗血小板治療引起急性血小板減少患者，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，58歲，因“發(fā)作性胸痛15+d”入院。既往血壓升高半個月，最高達(dá)160/110 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)，未正規(guī)診治。吸煙史40+年，約20支/d。入院心電圖示：STV3～V6下移0.05～0.1 mV，TⅡ、Ⅲ、avF 、V3-V6低平或倒置；TnI 0.869 ng/mL，CK-MB未見明顯異常；入院考慮“冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死”，患者GRACE評分120分，中危組TIMI評分3分，立即予患者抗凝、抗血小板、穩(wěn)斑等對癥治療，擇期行冠脈造影提示：RCA中段完全閉塞，閉塞近段可見血栓影，可見LCX和D1形成側(cè)支向右冠逆向供血。經(jīng)與家屬溝通病情后行RCA-PCI治療，于RCA植入支架2枚。

術(shù)后考慮血栓負(fù)荷過重，持續(xù)靜脈泵入替羅非班11 mL/h、并予阿司匹林100 mg，Qd和氯毗格雷 75 mg，Qd，低分子肝素鈣 5 000 U，Q12 h皮下注射[1-3]，術(shù)后2 h患者出現(xiàn)發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，體溫38 ℃，予物理降溫及冰凍輸液，體溫很快恢復(fù)正常，同時復(fù)查血常規(guī)WBC及N%正常，但PLT 42×109/L(人工計數(shù))，因術(shù)前兩次檢查血小板均正常，結(jié)合患者無出血癥狀及體征，不排除實驗室誤差，同時考慮藥物所致血小板減少可能，予停用替羅非班、低分子肝素；術(shù)后第2天患者訴牙齦出血，復(fù)查PLT 5×109/L，立即停服當(dāng)日阿司匹林、氯吡格雷，予靜滴維生素K1補(bǔ)充凝血因子，口服咖啡酸升血小板治療，并輸注血小板1個治療量；血小板輸注后5 h復(fù)查PLT 29×109/L；術(shù)后第3天復(fù)查PLT 35×109/L；予密切監(jiān)測患者無牙齦出血，黏膜及皮下出血、淤血及顱內(nèi)出血等癥狀及體征；術(shù)后第8天復(fù)查PLT 171×109/L，血小板聚集率 52.3%(參考范圍40%～70%)，加用氯吡格雷75 mg，Qd；術(shù)后第12天復(fù)查 PLT 247×109/L，加用阿司匹林100 mg，Qd。

2 討 論

非ST段抬高心梗的發(fā)病機(jī)制為不穩(wěn)定斑塊的破裂、血小板的激活、聚集等導(dǎo)致血栓形成使管腔不完全閉塞；非ST段抬高心梗患者均推薦予抗凝聯(lián)合抗血小板治療，且早期行PCI達(dá)血運重建的療效已得到廣泛肯定[4]；但PCI術(shù)中球囊擴(kuò)張、支架的置入都可能導(dǎo)致冠脈斑塊破裂、甚至內(nèi)膜、中膜損傷，從而誘發(fā)強(qiáng)烈的血小板活化和炎癥反應(yīng)，造成血栓形成；因此，術(shù)中、術(shù)后常規(guī)行抗栓治療是必需也是至關(guān)重要的[5]，能提高PCI術(shù)的療效、安全性及降低患者支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率及患者的死亡率。但多種抗栓藥物都有可能引起血小板計數(shù)減低。

本例患者入院后先后使用了5種可能引起血小板減少的抗栓藥物。阿司匹林、氯吡格雷兩藥聯(lián)合應(yīng)用目前是PCI術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療方案和PCI術(shù)后臨床應(yīng)用最廣泛的干預(yù)措施[6]，阿司匹林有致血小板減少的副反應(yīng)，可能與免疫抑制及藥物對血小板的毒副反應(yīng)有關(guān)；氯吡格雷通過阻斷ADP與P2Y12受體結(jié)合可以抑制血小板的活化和聚集；患者發(fā)病后一直規(guī)律口服阿司匹林、 氯吡格雷，入院后血小板計數(shù)正常，術(shù)前復(fù)查亦正常，且血小板恢復(fù)后再次加用這兩種藥物未引起血小板再次下降，故可排除本次血小板減少由阿司匹林、氯吡格雷所致。

肝素和低分子肝素是PCI圍手術(shù)期最常用的抗凝劑，而肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)是使用肝素治療的副作用之一。HIT分為兩型：Ⅰ型HIT為非免疫介導(dǎo)的肝素相關(guān)性血小板減少癥，血小板計數(shù)輕度減少，通常>100×109/L，停藥后可恢復(fù)正常；Ⅱ型HIT即為遲發(fā)性免疫介導(dǎo)的綜合征，血小板計數(shù)<100×109/L 或較基礎(chǔ)值下降50%，嚴(yán)重者伴血栓形成[7]；術(shù)中使用肝素預(yù)防血栓時HIT發(fā)生率約為0.2%[8]；使用低分子肝素治療時，HIT發(fā)生率約為1%[9]。而HIT通常發(fā)生于使用肝素后1～2 d，且接觸肝素后的5～10 d為HIT的發(fā)病高峰期[10]。結(jié)合本例患者術(shù)后2 h即出現(xiàn)血小板計數(shù)下降，故不考慮肝素或低分子肝素誘導(dǎo)的血小板減少。

替羅非班為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，具有強(qiáng)力的抗血小板作用，因而廣泛應(yīng)用于急性冠脈綜合征和冠狀動脈介入手術(shù)中。PRISM等6項大型臨床研究的薈萃分析及EPISTENT、ESPRIT研究等均顯示NSTE-ACS伴肌鈣蛋白升高，無論是否選擇介入治療的患者，使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑均有明顯獲益[11]。替羅非班可通過劑量依賴性抑制ADP、膠原、花生四烯酸等引起的血小板聚集，其作用強(qiáng)于阿司匹林和氯吡格雷。替羅非班引起血小板減少的病例國內(nèi)外均有報道[12-13]，其導(dǎo)致血小板減少的發(fā)生機(jī)制目前仍不清楚，多數(shù)認(rèn)為是免疫反應(yīng)所介導(dǎo)的。該患者入院血小板計數(shù)正常，入院后應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素等藥物，復(fù)查血小板計數(shù)正常，PCI術(shù)后使用替羅非班2 h即出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速下降，第2天出現(xiàn)牙齦出血，而替羅非班引起血小板減少的發(fā)生時間多在用藥2～24 h之間[15]，因此考慮該患者血小板計數(shù)減低與替羅非班的應(yīng)用密切相關(guān)。

本例患者通過及時予血小板輸注、補(bǔ)充凝血因子等對癥處理后，血小板計數(shù)很快恢復(fù)正常，但臨床多種抗血小板、抗凝藥物都有可能引起血小板計數(shù)減低，仍需引起臨床醫(yī)師重視，特別是GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑在ACS患者中使用廣泛，提示我們臨床應(yīng)用抗血小板、抗凝藥物應(yīng)先行用藥指征的評估，尤其是老年人更應(yīng)慎重，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測相關(guān)實驗室指標(biāo)，一旦發(fā)生血小板減少應(yīng)立即復(fù)查并采用人工計數(shù)確認(rèn),保證用藥安全性。

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