周洪益 邵劍鋒 宣楓 王志榮

(無錫市人民醫(yī)院泌尿外科, 江蘇 無錫 214023)

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泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥分析

周洪益 邵劍鋒 宣楓 王志榮

(無錫市人民醫(yī)院泌尿外科, 江蘇 無錫 214023)

目的 探討泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥原因及其防治措施。方法選取手術(shù)患者80例，對(duì)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的原因進(jìn)行分析并提出對(duì)策。結(jié)果共有10例(12.5 %)并發(fā)癥，其中術(shù)中并發(fā)癥7例，包括2例血管損傷，分別為1例下腔靜脈損傷1例腎動(dòng)脈損傷，均在腹腔鏡下縫合止血；1例為腹壁下血管損傷，給予壓迫處理后止血，1例患者出現(xiàn)胸膜損傷，并中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，將胸腔積氣抽出后縫合胸膜，3例腹膜損傷，均在術(shù)中采用鈦夾將其夾閉，1例出現(xiàn)輸尿管損傷，并中轉(zhuǎn)為開放修補(bǔ)手術(shù)，1例出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)受損，在腹腔鏡下縫合止血，1例出現(xiàn)嚴(yán)重的高碳酸血癥，予以過度換氣、降低氣腹壓力并給予對(duì)癥處理后緩解，術(shù)后并發(fā)癥3例，其中2例皮下氣腫，均在術(shù)后1周自行吸收，1例為切口感染，經(jīng)引流等對(duì)癥處理后治愈。結(jié)論泌尿外科腹腔鏡手術(shù)術(shù)者需經(jīng)系統(tǒng)化培訓(xùn)，對(duì)后腹腔鏡手術(shù)及其并發(fā)癥特點(diǎn)有充分的了解，熟悉腹腔鏡下的解剖關(guān)系，不斷總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)方可減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

腹腔鏡； 泌尿系統(tǒng)； 并發(fā)癥

近年來，腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用已十分廣泛，其具有創(chuàng)傷小、失血少及術(shù)后康復(fù)快的特點(diǎn)，但隨著該技術(shù)的廣泛應(yīng)用，其所帶來的并發(fā)癥也是不容忽視的，故在臨床腹腔鏡手術(shù)過程中，如何做到最好地預(yù)防并發(fā)癥也成為了醫(yī)護(hù)人員工作的重點(diǎn)[1-2]。為了對(duì)泌尿外科腹腔鏡手術(shù)患者的并發(fā)癥及可能出現(xiàn)的原因、處理方法進(jìn)行分析，本研究選取了我院泌尿外科收治的80例腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行并發(fā)癥的臨床分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年1月至2015年12月收治的行腹腔鏡手術(shù)治療的泌尿外科患者80例，經(jīng)腹腹腔鏡14例，經(jīng)腹膜外腹腔鏡5例，經(jīng)后腹腔61例。男59例，女21例。精索靜脈曲張術(shù)2例，腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)8例，腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)9例，腹腔鏡腎切除術(shù)1例，腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)8例，腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術(shù)7例，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)8例，腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)18例，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)9例，腹腔鏡下全膀胱切除術(shù)10例。

1.2 手術(shù)方式 腹腔入路先用穿刺針進(jìn)入腹腔中進(jìn)氣形成氣腹，壓力設(shè)置為15 mmHg，臍下切開一長約1 cm弧形切口，放置10 mm套管用于腹腔鏡置入，在腹腔鏡觀察下穿入其余兩個(gè)(或多個(gè))工作套管(腹膜外入路手術(shù)取平臥位，臍下正中切口，鈍性分離腹膜外間隙，手指引導(dǎo)下置入多個(gè)工作套管)腹膜后入路手術(shù)取健側(cè)臥位，先于(腋中線髂嵴上方作一小切口)腋后線十二肋緣下方作一小切口進(jìn)入腹膜后間隙，手指分離后置入自制的球囊擴(kuò)張器，用50 mL針筒注入600～800 mL空氣使球囊充盈，擴(kuò)張腹膜后間隙后，將腹腔鏡置入，在鏡下觀察，并在腋中線髂棘上2 cm以及腋前后線穿入其他的工作套管，置入操作器械并進(jìn)行手術(shù)。

2 結(jié) 果

本研究中共出現(xiàn)10例(12.5 %)并發(fā)癥，其中有7例術(shù)中并發(fā)癥，2例為血管受損(1例下腔靜脈損傷，1例腎動(dòng)脈損傷，均在術(shù)中腹腔鏡下縫合止血)；1例胸膜損傷，中轉(zhuǎn)開放，抽出胸腔中積氣后將胸膜縫合；1例腹壁下血管損傷，給予壓迫后止血處理；3例為腹膜損傷，均于術(shù)中應(yīng)用鈦夾夾閉；1例腎實(shí)質(zhì)受損，腹腔鏡下縫合止血；1例輸尿管受損，術(shù)中中轉(zhuǎn)開放并行修補(bǔ)術(shù)；1例為嚴(yán)重高碳酸血癥，予降低氣腹壓并對(duì)癥處理后癥狀緩解。有3例術(shù)后并發(fā)癥，2例為皮下氣腫，術(shù)后1周均自行吸收；1例切口感染，給予對(duì)癥處理后痊愈。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，泌尿外科大部分手術(shù)都能通過腹腔鏡技術(shù)完成，其具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，也已經(jīng)基本取代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)[3]，在臨床上得到了十分廣泛的應(yīng)用，但腹腔鏡手術(shù)也有存在手術(shù)并發(fā)癥，有研究[4]指出，其發(fā)生率大約為4.5 %～20 %，通過觀察發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥大致可分為術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥兩類，且術(shù)中并發(fā)癥多于術(shù)后并發(fā)癥，隨著手術(shù)難度的加大，并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增加，說明腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)也有待于不斷的提高，應(yīng)遵循由易到難、循序漸進(jìn)的原則，將腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)、精細(xì)的優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮，使其得到最有效的利用[5]。

腹膜損傷屬泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)中較為常見的并發(fā)癥[6]，多發(fā)生于分離組織時(shí)，但一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，在本研究中共出現(xiàn)了1例腹膜損傷，均采用鈦夾將其即時(shí)封閉，若腹腔內(nèi)進(jìn)入過多的氣體將會(huì)影響到術(shù)者的操作，可以行腹腔穿刺將過多的CO2排出，使得腹膜腔的操作空間擴(kuò)大。

術(shù)中出血?jiǎng)t為腹腔鏡手術(shù)中另一類常見的且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[7]，需要對(duì)其進(jìn)行快速處理，否則將會(huì)對(duì)患者的生命造成威脅，因后腹膜腔的操作空間較小，出血后將會(huì)對(duì)手術(shù)的操作視野造成一定的影響[8]，不利于腹腔鏡的操作，故遇到此類情況需迅速轉(zhuǎn)為開放手術(shù)處理，在本組患者中有1例術(shù)中出血并發(fā)癥，出血或均采用大塊的紗布迅速加壓填塞并中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)治療，安全止血，未出現(xiàn)嚴(yán)重的后果，若患者的血管受損并不嚴(yán)重，也可采用明膠海綿進(jìn)行填塞增加后腹膜腔壓力，同時(shí)在腹腔鏡下縫合止血，但其需要豐富的經(jīng)驗(yàn)以及熟練的操作技術(shù)[9]。

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)很少損傷腹腔臟器，但一旦發(fā)生則后果嚴(yán)重[10-12]，關(guān)鍵是許多并發(fā)癥只有到術(shù)后幾天出現(xiàn)癥狀時(shí)才被發(fā)覺，此時(shí)只有行二次手術(shù)解決，根據(jù)不同的臟器損傷其可以被分為兩種[13-15]：(1)空腔臟器(包括小腸、膀胱、結(jié)腸、輸尿管、子宮等)損傷；(2)實(shí)質(zhì)臟器如肝、膽、胰、脾、腎上腺等，這些臟器的誤傷主要是由于術(shù)中操作不當(dāng)所致，本研究中有1例患者出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)損傷，均是由于在行腎囊腫去頂減壓術(shù)時(shí)不適當(dāng)應(yīng)用剪刀引起的，部分臟器受損術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而延誤了最佳治療時(shí)機(jī)，本研究中有1例出現(xiàn)術(shù)中輸尿管損傷，術(shù)后第2天才發(fā)現(xiàn)漏尿，行二次開放手術(shù)探查后予以穿孔修補(bǔ)手術(shù)。

腹腔鏡皮下氣腫是因CO2從套管出溢漏引起的[16]，故需避免套管在皮膚、皮下組織及肌層之間出現(xiàn)間隙，而氣腫在1周之內(nèi)多可自行吸收，不必特別處理。切口感染是外科手術(shù)常見的一類并發(fā)癥，但腹腔鏡手術(shù)的發(fā)生率較低，本研究中發(fā)現(xiàn)2例，腹腔鏡術(shù)后切口感染主要發(fā)生原因：(1)手術(shù)所取的切口太小、引起套管的局部壓迫及組織被電灼而壞死；(2)為達(dá)到局部的徹底止血效果而形成血腫誘發(fā)感染；(3)尿液感染或切口受到標(biāo)本污染。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)為新興的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，但仍存在有出現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥的可能性，術(shù)者需經(jīng)大量的嚴(yán)格訓(xùn)練掌握手術(shù)規(guī)律，充分熟悉后腹腔鏡下的解剖關(guān)系，了解后腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的特點(diǎn)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在術(shù)中操作謹(jǐn)慎才能減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] Roupret M,Babjuk M,Compérat E.European guidelines on upper tract urothelial carcinomas:2013 update[J].Eur Urol，2013，1059-1071.

[2] Ni S,Tao W,Chen Q.Laparoscopic versus open nephroureterectomy for the treatment of upper urinary tract urothelial carcinoma:a systematic review and cumulative analysis of comparative studies[J].Eur Urol,2012，1142-1153.

[3] Favaretto RL,Shariat SF,Chade DC.Comparison between laparoscopic and open radical nephroureterectomy in a contemporary group of patients:are recurrence and disease-specific survival associated with surgical technique[J].Eur Urol,2010，645-651.

[4] Marconnet L,Rigaud J,Bouchot O.Long-term followup of penile carcinoma with high risk for lymph node invasion treated with inguinal lymphadenectomy[J].Journal Of Urology,2010(6):2227-2232.

[5] Terakawa T,Miyake H,Hara I.Retro-peritoneoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract cancer:a comparative study with conventional open retroperitoneal nephroureterectomy[J].J Endourol,2008，1693-1699.

[6] Li CC,Chang TH,Wu WJ.Significant predictive factors for prognosis of primary upper urinary tract cancer after radical nephroureterectomy in Taiwanese patients[J].Eur Urol,2008，1127-1135.

[7] Xylinas E,Rink M,Cha EK.Impact of distal ureter management on oncologic outcomes following radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma[J].Eur Urol,2014，210-217.

[8] Hattori R,Yoshino Y,Komatsu T.Pure laparoscopic complete excision of distal ureter with a bladder cuff for upper tract urothelial carcinoma[J].World J Urol,2009，253-258.

[9] 陳安健, 楊麗, 梁國標(biāo),等. 單孔后腹腔鏡途徑治療單純腎囊腫14例臨床分析[J].貴州醫(yī)藥，2014,38(3):249-250.

[10] 廖丹， 尤共平， 陳升.腹腔鏡技術(shù)在女性肥胖患者婦外科疾病聯(lián)合手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國性科學(xué)，2015,24(9):47-49.

[11] Khan MS,Elhage O,Challacombe B.Analysis of early complications of robotic-assisted radical cystectomy using a standardized reporting system[J].UROLOGY,2011，357-362.

[12] Gerullis H,Kuemmel C,Popken G.Laparoscopic cystectomy with extracorporeal-assisted urinary diversion:experience with 34 patients[J].EUROPEAN UROLOGY,2007，193-198.

[13] 蔡金花，王榮，王雪靜.泌尿外科全麻腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后早期進(jìn)食的探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013,17(10)：76-78.

[14] Gao ZL,Fan J,Zhao JJ.Laparoscopic radical cystectomy with extracorporeal ileal conduit urinary diversion for treatment of Chinese bladder cancer patients[J].UROLOGIA INTERNATIONALIS,2007，204-209.

[15] Colombo R,Naspro R.Ileal conduit as the standard for urinary diversion after radical cystectomy for bladder cancer[J].EUROPEAN UROLOGY SUPPLEMENTS,2010，736-744.

[16] Clark PE,Spiess PE,Agarwal N.Penile cancer clinical practice guidelines in oncology[J].J Natl Compr Canc Netw,2013(5):594-615.

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