夏　飛,吳良成

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·文獻(xiàn)綜述·

兒童近視防控干預(yù)方法的研究進(jìn)展

夏飛1,吳良成2

近視是我國三大學(xué)校公共衛(wèi)生問題之一，其發(fā)病率逐年升高且呈現(xiàn)低齡化趨勢，而高度近視可造成黃斑變性、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜新生血管等相關(guān)并發(fā)癥，這些并發(fā)癥已經(jīng)成為主要的視力障礙和致盲原因，嚴(yán)重影響個(gè)人生活質(zhì)量。因此近視防控已成為家庭、教育和衛(wèi)生部門共同關(guān)注的社會問題。本文對近年來兒童近視防控的干預(yù)方法的進(jìn)展作一綜述。

近視；防控；干預(yù)；兒童

引用：夏飛,吳良成.兒童近視防控干預(yù)方法的研究進(jìn)展.國際眼科雜志2016;16(7):1298-1301

0引言

近視是世界范圍內(nèi)最常見的眼科問題之一，近視常始于小學(xué)，在整個(gè)兒童期和青春期逐漸發(fā)展[1]。在美國和歐洲大約有20%～50%成人患有近視眼[2- 3]。而在亞洲地區(qū)，特別是城市人群近視患病率更高，在我國北京高中學(xué)生近視的患病率高達(dá)74.2%[4]，在山東省高中生近視患病率為84%[5]。近視已成為我國學(xué)校三大公共衛(wèi)生問題之一。雖然近視被認(rèn)為是一種良性的眼病，但是嚴(yán)重的近視常會引起一些并發(fā)癥，如黃斑變性、原發(fā)性開角型青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜新生血管等，這些并發(fā)癥已經(jīng)成為主要的視力障礙和致盲原因[6- 7]。兒童眼球正處于生長發(fā)育階段、調(diào)節(jié)能力強(qiáng)、易受多種因素干擾，而近視的發(fā)生發(fā)展具有漸進(jìn)、 疊加和不可逆等的特點(diǎn)， 一旦形成就失去了防控的機(jī)會。因此，對于兒童近視眼的預(yù)防與控制方法研究有非常重要的醫(yī)學(xué)和社會意義。本文對近年來兒童近視防控的干預(yù)方法的進(jìn)展作一綜述。

1光學(xué)干預(yù)

1.1框架眼鏡目前的框架眼鏡包括普通鏡片(single vision lenses；spectacles)、雙光鏡(bifocal spectacles)、多焦?jié)u進(jìn)鏡(progressive addition lenses，PALs)三種。

1.1.1清晰的鏡片早期認(rèn)為近視的發(fā)生和發(fā)展是由于睫狀肌長期處于痙攣狀態(tài)引起的，而且許多近視患者有“眼鏡越戴越深”的經(jīng)歷。遠(yuǎn)視鏡片或者近視欠矯鏡片有助于緩解睫狀肌的緊張，減少過度調(diào)節(jié)，因此曾經(jīng)將遠(yuǎn)視鏡片或者近視欠矯鏡片作為近視防控的干預(yù)方法，然而動物實(shí)驗(yàn)[8-9]及Chen等[10]研究均證實(shí)視網(wǎng)膜上模糊成像(離焦)是近視發(fā)生和進(jìn)展的重要機(jī)制，未矯正的近視眼周邊視網(wǎng)膜較中央部呈現(xiàn)相對遠(yuǎn)視狀態(tài)，通過減緩眼軸增長誘發(fā)周邊視網(wǎng)膜近視性離焦可以達(dá)到控制近視的目的[11]。 Walline等[12]證實(shí)配戴欠矯的眼鏡會促進(jìn)近視的進(jìn)展：使用欠矯的眼鏡的孩子比足矯眼鏡的孩子平均1a約增加0.15D。因此近視防控的初步措施是配戴一副視界清晰的眼鏡。當(dāng)然配戴眼鏡應(yīng)遵循最佳矯正視力的最低度數(shù)原則，同時(shí)也應(yīng)將患兒是否為隱斜視(眼位)、調(diào)節(jié)力等考慮在內(nèi)。

1.1.2雙光鏡視網(wǎng)膜離焦(平行光線進(jìn)入眼內(nèi)后不能聚焦在視網(wǎng)膜上)和調(diào)節(jié)滯后 (調(diào)節(jié)反應(yīng)落后于調(diào)節(jié)刺激)被認(rèn)為是近視發(fā)生和進(jìn)展的機(jī)制之一，雙光鏡是指屈光力不同的兩個(gè)部分融合成同一鏡片，可以提供看遠(yuǎn)、中距離和近距離均清晰的圖像，克服調(diào)節(jié)滯后問題，因此理論上雙光鏡是有可能會延緩近視的進(jìn)展。

早期的研究表明：雙光鏡并不能控制近視進(jìn)展，但對伴有內(nèi)隱斜的近視患者略有效果。Grosvenor等[13]對124例學(xué)齡近視兒童隨訪3a，發(fā)現(xiàn)配戴普通鏡片兒童近視進(jìn)展了0.34D，而配戴雙光鏡進(jìn)展了0.36D(加光+1D)和0.34D(加光+2D)，三組之間沒有臨床意義。而Fulk等[14]對84例伴有內(nèi)隱斜的近視兒童分成兩組，一組配戴普通鏡片，另一組配戴雙光鏡(加光+1.5D)，隨訪至少30mo。結(jié)果顯示普通鏡片組近視進(jìn)展0.5D，略大于雙光鏡組(加深0.4D)，這一結(jié)果顯示雙光鏡對控制伴有內(nèi)隱斜的近視是有幫助的。

但最近Cheng等[15]的雙光鏡3a隨機(jī)對135個(gè)加籍華裔近視兒童分成3組，配戴普通鏡片、雙光鏡、雙光鏡+基底朝內(nèi)的棱鏡(克服雙光鏡引起來的外隱斜)結(jié)果表明無論是否附加棱鏡的雙光鏡均能控制近視的進(jìn)展和眼軸的增長，其中在第1a時(shí)效果最好，但是第2、3a要差一些。戴普通鏡片平均加深2.06D(眼軸增長0.82mm)，雙光鏡加深1.25D(眼軸增長0.57mm)，雙光鏡附加棱鏡加深1.01D(眼軸增長0.54mm)。結(jié)果還顯示對于低調(diào)節(jié)滯后的兒童，附加棱鏡的雙焦鏡效果更好。

1.1.3多焦鏡片多焦鏡片與雙光鏡片不同之處在于：在鏡片上方固定的視遠(yuǎn)區(qū)和鏡片下方固定的視近區(qū)之間有一段屈光力逐漸連續(xù)變化的過渡區(qū)域，可控制離焦的同時(shí)也能克服調(diào)節(jié)滯后，能保證遠(yuǎn)、中、近各種距離的物體能清晰，理論上是有可能減少近視進(jìn)展的，而且不影響美觀，容易接受。

美國一個(gè)關(guān)于多焦鏡片控制近視的中心隨機(jī)雙盲研究表明3a中PALs能控制近視加深0.2D，雖然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)際效果有限，臨床上意義不大[16]。進(jìn)一步分析表明調(diào)節(jié)滯后大的兒童合并有內(nèi)隱斜的患者效果較好(3a控制0.64±0.21D)，對看書時(shí)頭低得很低習(xí)慣的兒童效果也較好(3a控制了0.44±0.20D)，或者低度數(shù)近視效果也較好(控制了0.48±0.15D)。香港的一項(xiàng)研究也證實(shí)PALs配戴者每年只能控制0.14D，臨床意義不大[17]。

綜上所述,到目前為止，仍沒有確鑿的證據(jù)證實(shí)上述任何一種鏡片可有效地控制近視的進(jìn)展，許多臨床試驗(yàn)結(jié)果大多數(shù)無法解釋，盡管某些光學(xué)干預(yù)措施在應(yīng)用早期呈現(xiàn)良好的效果，但是長期應(yīng)用并不能起到進(jìn)一步控制近視進(jìn)展的效果。

1.2角膜接觸鏡角膜接觸鏡大體分為軟性角膜接觸鏡(soft contact lens,SCL)，硬性透氣性角膜接觸鏡(rigid gas-permeable contact lens,RGP)兩類，而角膜塑形鏡(orthokeratology)其實(shí)是硬性透氣性角膜接觸鏡(夜戴型)的一種類型。與框架眼鏡相比，角膜接觸鏡有其獨(dú)特的優(yōu)勢，因角膜接觸鏡緊貼角膜， 角膜接觸鏡可最大限度地降低高屈光度引起的視網(wǎng)膜像的放大與縮小倍率，特別是對于高度近視，同時(shí)角膜塑形鏡可克服框架眼鏡明顯縮小物像的缺點(diǎn)，其次，角膜接觸鏡可改善框架眼鏡所無法矯正的角膜表面的不規(guī)則散光的問題，但是相應(yīng)的眼部感染機(jī)會增加。

1.2.1軟性角膜接觸鏡SCL是目前使用最廣泛的接觸鏡，用于矯正屈光不正。SCL配戴舒適好，患者容易接受，但是存在透氧性差，矯正散光效果差，使用久了后鏡片會產(chǎn)生蛋白質(zhì)沉淀；患者配戴舒適度下降，易產(chǎn)生角膜擦傷、過敏等問題，甚至出現(xiàn)角膜新生血管。一般認(rèn)為SCL對近視控制效果不會比普通框架眼鏡好。

1999年Horner 等[18]采取一組隨機(jī)化臨床試驗(yàn)?zāi)康氖谴_定框架眼鏡和軟性角膜接觸鏡兩者是否對控制近視進(jìn)展這一問題存在差異，研究者將11～14歲的青少年175名隨機(jī)分為兩組(一組配戴框架眼鏡，一組配戴軟性角膜接觸鏡)隨訪3a，得出軟性角膜接觸鏡不會導(dǎo)致額外近視進(jìn)展。Fulk等[19]隨訪43例配戴雙光鏡1a后的患者改用軟性角膜接觸鏡或者普通框架眼鏡，發(fā)現(xiàn)選用軟性角膜接觸鏡每年近視加深速度為0.74D，而選用普通框架眼鏡者只有加深0.25D。 這說明在控制近視方面作用SCL不如普通的框架眼鏡。

1.2.2硬性透氣性角膜接觸鏡RGP采用高透氧的材料制作，以前表面替代角膜前表面，可以矯正近視和散光，視覺質(zhì)量較SCL佳，但是舒適性差，患者需要較長的配戴適應(yīng)期。

Walline等[20]進(jìn)行了一項(xiàng)接觸鏡控制近視進(jìn)展研究的，這是一項(xiàng)3a單盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)，主要是比較軟性角膜接觸鏡和硬性角膜接觸鏡在控制近視進(jìn)展的差異。結(jié)果顯示RGP組3a近視加深為1.56±0.95D ，而SCL 組近視加深為2.19±0.89D，兩組在第1a差異最為明顯。這個(gè)結(jié)果顯示似乎RGP可以控制近視發(fā)展，然而近一步研究發(fā)現(xiàn)兩組之間的角膜曲率也存在明顯的差異，而眼軸增長并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此RGP控制近視比SCL好的主要原因是由于前者降低角膜曲率所致，而非真正的控制近視進(jìn)展。目前尚無有力的證據(jù)表明RGP或SCL能控制近視進(jìn)展。

1.2.3角膜塑形鏡角膜塑形鏡，俗稱OK鏡，它是一種特殊的幾何反轉(zhuǎn)RGP鏡片(相對于角膜形狀)，夜間配戴后壓平角膜，角膜變平的主要原理是中央上皮變薄，中周部上皮和角膜基質(zhì)增厚，從而角膜中央曲率下降達(dá)到整個(gè)眼球屈光度數(shù)下降，即近視度數(shù)下降，使得日間裸眼視力清晰。這個(gè)度數(shù)下降是短暫的，因此需要夜間反復(fù)配戴OK鏡。OK鏡控制近視發(fā)展具有理論基礎(chǔ)的：OK鏡可顯著提高視覺質(zhì)量，并通過一定的角膜塑形效應(yīng)發(fā)揮作用，可以控制眼球旁離焦現(xiàn)象(對較高度數(shù)的近視，仍然不能控制)，而框架眼鏡和RGP均不能控制旁離焦現(xiàn)象，而旁離焦被認(rèn)為是近視進(jìn)展的又一大機(jī)制。

LORIC(兒童縱向OK鏡研究)研究隨訪配戴OK鏡兒童2a，發(fā)現(xiàn)2a后配戴OK鏡的兒童眼軸增長較對照組少增長0.25mm，即近視發(fā)展的慢[21]。CROAYON(角膜塑形鏡和近視觀察研究)研究是一項(xiàng)關(guān)于OK鏡和軟性接觸鏡在控制近視差異的研究，研究結(jié)果證實(shí)OK鏡配戴者眼軸增長較軟性接觸鏡小0.16mm，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這個(gè)結(jié)論也證實(shí)OK鏡具有控制近視發(fā)展的作用[22]。中山大學(xué)眼科中心Sun等[23]就評估OK鏡減緩近視進(jìn)展問題作了Meta分析，結(jié)果顯示OK鏡可控制約45%近視進(jìn)展，所評價(jià)的7個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的研究均無嚴(yán)重的不良反應(yīng)出現(xiàn)。

2藥物干預(yù)

2.1抗膽堿藥物

2.1.1阿托品滴眼液阿托品滴眼液是目前臨床證實(shí)具有確切抑制近視進(jìn)展的藥物，但其機(jī)制仍沒有完全闡明。阿托品是一種非選擇性M受體拮抗劑，會引起睫狀肌麻痹，引起調(diào)節(jié)麻痹，曾經(jīng)認(rèn)為阿托品控制近視進(jìn)展的機(jī)制在于調(diào)節(jié)麻痹作用。然而動物研究表明：通過去除Edinger-Westphal腦核發(fā)生調(diào)節(jié)麻痹并不能阻止軸向近視的發(fā)生和進(jìn)展。而且雞眼是缺乏M1受體(主要存在于睫狀肌)，但阿托品能抑制雞眼近視的發(fā)生和進(jìn)展?，F(xiàn)在認(rèn)為阿托品控制近視進(jìn)展主要機(jī)制是阻斷視網(wǎng)膜上的M4受體[24]。

阿托品控制近視進(jìn)展的結(jié)論已經(jīng)被一些隨機(jī)臨床研究證實(shí)，如新加坡曾進(jìn)行一項(xiàng)阿托品治療近視的隨機(jī)臨床研究，總共有400名6～12歲的兒童，近視-1.0～-6.0DS并用框架眼鏡矯正，其中1眼被隨機(jī)選為1%阿托品滴眼液每晚1次，總共2a，用藥組近視少增長0.92DS,眼軸少增長0.4mm，近視增長明顯減少[25]。其他的隨機(jī)臨床試驗(yàn)也證實(shí)阿托品具有控制近視進(jìn)展的作用[26]。

然而阿托品滴眼液具有許多副作用，比如畏光、近視力下降、必須應(yīng)用雙光鏡，以及其他局部或全身副作用限制了其廣泛應(yīng)用。近來研究顯示低劑量的阿托品滴眼液也能顯著降低近視進(jìn)展。2012年Chia等[27]對0.5%、0.1%、0.01%的不同濃度阿托品滴眼液控制近視眼進(jìn)展的安全性有效性做出評估，研究采取隨機(jī)化雙盲試驗(yàn)，將總共6～12歲的400名近視兒童(近視度數(shù)在≥-2.00D，散光度數(shù)≤-1.50D)按2∶2∶1比例隨機(jī)分為三組，隨訪2a時(shí)間，結(jié)果顯示組間在近視度數(shù)進(jìn)展和軸長增加改變上幾乎無統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床差異，因此應(yīng)用0.01%阿托品濃度滴眼液可以有效控制近視眼的進(jìn)展。而且0.01%阿托品滴眼液對瞳孔大小、調(diào)節(jié)的影響很小，不會影響近視力也沒有發(fā)生過敏性結(jié)膜炎。因此0.01%阿托品滴眼液控制近視進(jìn)展前景巨大。研究還證實(shí)阿托品滴眼液控制近視作用具有種族差異，亞洲人效果較白種人效果好[28]。另外阿托品滴眼液控制近視的作用是會發(fā)生反彈的，即長期應(yīng)用阿托品滴眼液停用后，近視進(jìn)展會加快[29]。其反彈作用也和濃度有關(guān)，濃度越強(qiáng)，反彈越大。

2.1.2哌侖西平2%哌侖西平凝膠，是一種選擇性M1受體拮抗劑，M1受體在視網(wǎng)膜上表達(dá)，因此對擴(kuò)瞳和睫狀肌影響較小。這種藥物已經(jīng)證實(shí)可以延緩近視進(jìn)展50%[30-31]。這是一種有前景的藥物，可惜至今尚未上市。

2.1.3消旋山莨菪堿滴眼液和托吡卡胺滴眼液臨床上常將消旋山莨菪堿滴眼液和托吡卡胺滴眼液作為控制近視進(jìn)展的藥物。消旋山莨菪堿滴眼液也是一種M受體阻斷劑，作用類似于阿托品，但效果較弱。目前消旋山莨菪堿滴眼液已上市用于近視防治，但一直尚未見其臨床研究結(jié)果的資料。托吡卡胺滴眼液可以擴(kuò)瞳和放松睫狀肌，對假性近視具有作用。

2.2其他藥物除了上述抗膽堿藥物之外，人們還對降眼壓藥物、睫狀肌麻痹劑、前列腺素類、多巴胺類等藥物在延緩近視的進(jìn)展中的作用也進(jìn)行了研究。睫狀肌麻痹劑被認(rèn)為可以通過調(diào)節(jié)適應(yīng)以延緩近視眼的進(jìn)展，但是在延緩近視的過程中表現(xiàn)出來局部的視網(wǎng)膜效應(yīng)的副作用[32]。因此對于這些藥物的研究往往由于臨床效果不確切及藥物不良反應(yīng)較大，未引起廣泛關(guān)注，有些藥物仍處于實(shí)驗(yàn)室研究階段。

3手術(shù)干預(yù)

目前控制近視進(jìn)展的手術(shù)方式很少，臨床上開展的后鞏膜加固術(shù)(posterior sclera reinforcement surgery, PSR)主要用于病理性近視眼。PSR手術(shù)通過加固材料和后鞏膜融合增加了后鞏膜的生物力學(xué)強(qiáng)度和彈性, 提高了眼球向后擴(kuò)張的抵抗力, 并有改善眼底血液循環(huán)的作用。劉修鐸等[33]研究表明后鞏膜加固術(shù)遠(yuǎn)期能夠安全有效地延緩高度近視眼眼軸增長，穩(wěn)定視力，對預(yù)防高度近視眼并發(fā)脈絡(luò)膜新生血管具有一定積極作用。

Shen等[34]對32例學(xué)齡前單眼高度近視的兒童隨機(jī)分成兩組，一組采用PSR手術(shù)和配戴RGP，另一組為對照即單純配戴RGP鏡片，每組16眼，隨訪3a，結(jié)果顯示PSR組最佳矯正視力顯著優(yōu)于對照組 ，眼軸也有顯著差異(PSR組眼軸27.38±651.3002mm,而對照組為28.2965±650.7402mm)，近視度數(shù)也有顯著差異(PSR組-13.13±652.55D，而對照組-15.42±651.83D),這一結(jié)果也提示PSR能控制高度近視的進(jìn)展。

4戶外活動

許多流行病學(xué)資料均顯示近視的發(fā)生發(fā)展和戶外活動減少有關(guān)。比較有說服力的研究有：2002年Mutti 等[35]首次提出戶外運(yùn)動與近視屈光不正兩者存在一定的關(guān)系，他們發(fā)現(xiàn)近視眼組、正常視力組、遠(yuǎn)視眼組每周戶外時(shí)間分別為7.4、9.7、9.8h，近視眼組戶外活動時(shí)間明顯較短。Sherwin等[36]對戶外活動和兒童近視做了Meta分析，從7項(xiàng)橫斷面研究中的9885例兒童資料中得出每周戶外活動增加1h，近視危險(xiǎn)率就下降2%。Guo等[37]的研究了城市學(xué)齡兒童近視和戶外活動時(shí)間關(guān)系，發(fā)現(xiàn)了戶外活動減少，年齡、母親近視均影響近視的發(fā)生和發(fā)展;我國臺灣的一項(xiàng)571例小學(xué)生兒童近視的研究發(fā)現(xiàn)學(xué)校課間戶外活動能減少近視發(fā)生和進(jìn)展[38]，戶外活動對近視發(fā)生發(fā)展的抑制作用是有理論依據(jù)：(1)戶外環(huán)境，光線充分，瞳孔縮小，屈光景深增加，提高了視網(wǎng)膜成像質(zhì)量；(2)戶外環(huán)境中調(diào)節(jié)需求較少，也不存在調(diào)節(jié)滯后，而調(diào)節(jié)滯后被認(rèn)為和近視發(fā)生有較密切關(guān)系；(3)戶外環(huán)境下，所有物體離眼睛較遠(yuǎn)，在視網(wǎng)膜上形成更多的近視性離焦，近視性離焦被認(rèn)為可抑制近視進(jìn)展；(4)強(qiáng)光下，視網(wǎng)膜上多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)增加，多巴胺在動物實(shí)驗(yàn)環(huán)境中具有抑制眼軸的增長[39]；Rose等[40]將新加坡華裔兒童近視高患病率與悉尼近視眼低患病率做出對比得出戶外運(yùn)動對于近視而言是一種保護(hù)性因素。

5眼保健操和近視治療儀

眼保健操已在我國學(xué)校廣泛開展，市場上也有多種近視治療儀用于控制近視發(fā)展，但這些治療手段的效果缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)對照研究支持，并不能證實(shí)他們能夠防控近視的發(fā)展。

6小結(jié)

綜上所述，目前仍然缺乏有效的和可行的近視防控干預(yù)措施，低濃度阿托品滴眼液雖然有效，但其副作用限制其可行性，而且尚未上市；戶外活動也許是一項(xiàng)有效和可行的近視防控措施，但是這需要衛(wèi)生、教育和家庭共同努力才能實(shí)行的。近視防控道路仍然漫長，期望開發(fā)出更有效的可以控制旁離焦的光學(xué)干預(yù)、藥物甚至基因療法。

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Research progress of prevention and control intervention methods for childhood myopia

Fei Xia1, Liang-Cheng Wu2

1Shanghai Medical College of Fudan University, Shanghai 200032, China;2Department of Ophthalmology, Eye Diseases Prevention and Treatment Institute of Jing’an District, Jing’an District Centre Hospital of Shanghai, Shanghai 200040, China

Liang-Cheng Wu. Department of Ophthalmology, Eye Diseases Prevention and Treatment Institute of Jing’an District, Jing’an District Centre Hospital of Shanghai, Shanghai 200040, China. liangchengwu@aliyun.com

2016-01-25Accepted：2016-06-01

?Myopia is one of the three main school public health problems in China, the prevalence of which has been showing a rising and low-aging tendency in the past few decades. High myopia can cause several vision-threatening problems such as degenerative retinal conditions, cataracts, retinal detachment, and choroidal neovascularization. Its related complications are the leading causes of visual impairment and blindness, adversely impacting the afflicted individual’s quality of life. Therefore, the prevention and control of myopia have become a common concern of family, school and health department. The purpose of this review is to summarize the progression of a variety of intervention methods used to prevent and control childhood myopia in recent years.

myopia;prevention and control;intervention;children

1(200032)中國上海市，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院；2(200040)中國上海市，上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院 (復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院)眼科 靜安區(qū)眼病防治所

夏飛，在讀碩士研究生，研究方向：白內(nèi)障、近視眼。

吳良成，博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：白內(nèi)障、準(zhǔn)分子激光、青光眼、青少年近視防治.liangchengwu@aliyun.com

2016-01-25

2016-06-01

Xia F, Wu LC. Research progress of prevention and control intervention methods for childhood myopia.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(7):1298-1301

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.7.23