汪濤 唐先紅 潘選平 王啟躍

(貴州省黔西南州中醫(yī)院骨科醫(yī)院外五科，貴州 興義 562400)

經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰骨折臨床療效觀察

汪濤 唐先紅 潘選平 王啟躍

(貴州省黔西南州中醫(yī)院骨科醫(yī)院外五科，貴州 興義 562400)

胸腰椎骨折； 后路椎弓根釘內(nèi)固定； 臨床療效

以椎弓根螺釘為基礎(chǔ)的脊柱固定系統(tǒng)在臨床取得了良好的效果。我院自2013年1月至2014年12月對28例胸腰椎骨折患者行經(jīng)后路切開復(fù)位、椎管減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定、植骨融合治療取得滿意的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男19例，女9例；年齡19～60歲，平均38.5歲，受傷至手術(shù)時間4 h～6 d，平均2.8 d。受傷原因：交通事故傷18例，高處墜落傷7例，重物砸傷3例。損傷部位：T101例；T113例；T128例；L19例；L23例；L32例；T12L12例。損傷類型：壓縮骨折型14例，爆裂型骨折11例，骨折脫位型3例。脊髓神經(jīng)損傷ASIA分類：A級3例、B級4例、C級7例、D級6例、E級8例。根據(jù)genis分型，壓縮性骨折16例，屈曲牽張型骨折4例，爆裂性骨折8例。入院后常規(guī)行胸腰椎DR片、CT平掃+三維重建檢查，脊髓有損傷椎管有占位常規(guī)行MRI檢查。椎體前柱高度丟失26%～85%，平均丟失55.5%；后凸Cobb角為12°～35°，平均12.1°；椎管骨塊侵入，占椎管矢狀徑20%～96%，平均58%。

1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全麻，俯臥位，胸部和兩側(cè)髂部墊高，避免腹部受壓，減少術(shù)中椎管內(nèi)靜脈出血。以傷椎為中心，取后正中線為切口，以能暴露傷椎及上下鄰椎為度。切開皮膚皮下及腰背筋膜，向兩側(cè)推開骶棘肌及橫突外緣，充分顯露上下鄰椎椎板及小關(guān)節(jié)突。先在上下鄰椎各植入兩枚椎弓根釘，再根據(jù)情況在傷椎植入一枚椎弓根釘，后行椎板或全椎板減壓，以減少出血，在C臂透視下使用撐開器和加壓器使骨折復(fù)位，必要時結(jié)合牽引及搖手術(shù)床輔助復(fù)位；進行椎板減壓后安放連接桿，再探查椎管內(nèi)受壓情況，仍有骨塊壓迫硬膜者，用神經(jīng)探子將骨塊復(fù)位或取出。必要時用鵝眉鑿鑿除，個別胸段患者需鑿除部分傷椎椎弓根，從側(cè)前方探查。從而使椎管徹底減壓，取髂骨或咬除的棘突、椎板骨質(zhì)行小關(guān)節(jié)及橫突后外側(cè)植骨。留置引流管后關(guān)閉切口。術(shù)后嚴(yán)格臥床，抗感染脫水營養(yǎng)神經(jīng)及促進骨折愈合等治療，臥床期間行主動或被動雙側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運動及雙下肢直腿抬高練習(xí)，4～8周后腰圍保護下開始活動。

2 結(jié) 果

28例患者均獲得隨訪，時間為6～24個月，26例復(fù)位良好，固定穩(wěn)定，脊柱融合成功。2例骨折復(fù)位不滿意，所有患者術(shù)后無脊髓損傷加重及感染等并發(fā)癥，未見釘棒彎曲、斷裂及松動等內(nèi)固定失效。脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況按ASIA法，2例A級無恢復(fù)外，其他級別有1～3級的恢復(fù)。

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折手術(shù)適應(yīng)證的選擇 胸腰椎骨折手術(shù)治療的主要目的為：(1)徹底減壓，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造必要條件；(2)骨折復(fù)位內(nèi)固定，植骨融合，重建脊柱穩(wěn)定性[1]。對于合并不完全性脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂型骨折，積極采用手術(shù)內(nèi)固定治療，已達成共識。對于無神經(jīng)壓迫癥狀的椎體爆裂型骨折，以往多采用非手術(shù)治療。由于爆裂型骨折的椎體中柱遭到破壞，脊柱失去了原有的穩(wěn)定性，隨著脊柱負重，傷椎發(fā)生楔變，導(dǎo)致局部后凸畸形和晚期胸腰背部疼痛的情況時有發(fā)生。同時不穩(wěn)定脊柱的局部軟組織代償性增生易導(dǎo)致神經(jīng)組織受壓。上述情況盡管在傷后早期并不存在，但這種潛在的脊柱不穩(wěn)定和遲發(fā)性神經(jīng)損傷大多是導(dǎo)致后期陳舊性脊柱骨折手術(shù)治療的主要原因。因此，對無神經(jīng)壓迫癥狀的椎體爆裂型骨折患者積極的手術(shù)治療是預(yù)防晚期并發(fā)癥的有效方法。此外對于合并完全性脊髓損傷的胸腰椎骨折，手術(shù)雖然也解決不了神經(jīng)功能恢復(fù)的問題，但通過手術(shù)治療能恢復(fù)脊柱正常形態(tài)，提供堅強內(nèi)固定，重建脊柱穩(wěn)定性，即使神經(jīng)功能無任何恢復(fù)，卻縮短了臥床時間，早日做起后，行殘余功能鍛煉，避免長期臥床并發(fā)癥，大多患者后來都能依靠輪椅基本實現(xiàn)生活自理。因此對于合并完全性脊髓損傷的胸腰椎骨折患者，積極的手術(shù)治療能顯著提高患者的生活質(zhì)量。胸腰椎壓縮性骨折如果椎體高度丟失超過1/3，也應(yīng)積極手術(shù)治療，恢復(fù)椎體高度，否則晚期也會遺留后凸畸形、胸腰背部疼痛或遲發(fā)性神經(jīng)損傷可能。

3.2 胸腰椎骨折的手術(shù)入路 胸腰椎骨折的手術(shù)入路問題，也是業(yè)界爭論的焦點之一。前路減壓內(nèi)固定可以直接減壓，去除致壓物，進行椎體融合，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性[2]。但前路手術(shù)切口長，出血多，創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高，由于解剖的比鄰關(guān)系，操作難度大，風(fēng)險高。在一般基層醫(yī)院很難完成。后路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)則具有以下優(yōu)點：(1)入路簡單、創(chuàng)傷小、出血少。(2)同時固定前中后三柱，達到三維矯形和固定的功能，力學(xué)性能優(yōu)越，對以往認為難以復(fù)位的骨折，大多數(shù)均可做到解剖復(fù)位。(3)固定方式為短節(jié)段固定，避免長段脊柱融合對活動度的影響。(4)在損傷早期校正脊柱前后移位和后突畸形。(5)可同時行椎板減壓和經(jīng)椎管側(cè)前方行椎體后方減壓。(6)操作方便，顯露充分，安全性高。因此對于L1以下的骨折，因椎管內(nèi)為馬尾神經(jīng)，對牽拉有一定耐受，后路減壓比較簡單、安全，雖不易直接徹底去除前方致壓物，但能通過椎弓根側(cè)前方減壓，仍能收到滿意效果。對于T12L1及其以上節(jié)段骨折，因椎管內(nèi)為脊髓圓錐，功能重要，對牽拉敏感，應(yīng)嚴(yán)格掌握后路減壓手術(shù)指征。若后縱韌帶完整，骨折塊無翻轉(zhuǎn)，或脊髓前后方均受到壓迫，行后路手術(shù)比較適宜。單純椎管前方占位，骨塊明顯翻轉(zhuǎn)脫出，估計后路器械撐開后難以復(fù)位的，應(yīng)行前路減壓，此外受傷超過2周的陳舊性胸腰椎骨折，也以選擇前路減壓為宜。

3.3 椎弓根內(nèi)固定技術(shù)的遠期療效評價 椎弓根內(nèi)固定技術(shù)通過椎弓根將螺釘擰入椎體中，從而起到錨固的作用。這種錨固強度足以保證通過短節(jié)段內(nèi)固定裝置上的椎弓根釘與縱向連接棒(板)之間的撐開、加壓等作用力，是三維矯正和堅強內(nèi)固定，恢復(fù)脊柱正常排列，同時最大程度地保留了脊柱的活動節(jié)段，這是其他任何非椎弓根內(nèi)固定技術(shù)所不能達到的[3]。本組28例獲隨訪病例中，26例神經(jīng)功能達到1～3級的恢復(fù)，26例骨折術(shù)后順利融合，少數(shù)融合失敗為早期病例，由于椎弓根植入位置不當(dāng)或植骨不充分造成。

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