沈 迎 張瑞巖 沈衛(wèi)峰

穩(wěn)定性冠狀動脈粥樣硬化心臟病血運重建策略研究進展

沈 迎 張瑞巖 沈衛(wèi)峰

穩(wěn)定性冠狀動脈(冠脈)粥樣硬化心臟病(冠心病)極其常見，但對如何優(yōu)化這類患者的處理策略(包括內科藥物治療和冠脈血運重建)尚存在爭議。對某一患者而言，最佳的治療方式需根據(jù)其具體冠脈病變程度和臨床合并癥情況決定。該文介紹新近關于穩(wěn)定性冠心病血運重建策略以及冠脈病變功能學評估對血運重建的作用等研究進展。

穩(wěn)定性冠狀動脈粥樣硬化心臟病；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；冠狀動脈旁路移植術；功能學評估；藥物治療

臨床上，穩(wěn)定性冠狀動脈(冠脈)粥樣硬化心臟病(冠心病)極其常見。廣義上講，穩(wěn)定性冠心病是指明確或可疑(suspected)穩(wěn)定型缺血性心臟病(ischemic heart disease)。后者包括具有 “缺血相當”(ischemia equivalent)癥狀(例如氣急)的患者；以往有冠心病但經(jīng)治療后癥狀消失、需定期隨訪者；新近發(fā)生心絞痛，但經(jīng)治療后穩(wěn)定者(低危不穩(wěn)定型心絞痛)。實際上，可疑缺血性心臟病包括了除主要由于血栓形成引起的急性冠脈綜合征之外的冠心病其他不同情況，包括微血管性心絞痛(microvascular angina) 和血管痙攣引起的變異性心絞痛 (vasospastic variant angina)。最近，美國和歐洲心臟病學會分別公布了穩(wěn)定型缺血性心臟病診治指南，就這一領域的冠脈血運重建包括經(jīng)皮冠脈介入治療 (PCI)和冠脈旁路移植術(CAGB)，提出了推薦意見[1-4]。中華醫(yī)學會心血管病分會介入心臟病學組、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會、血栓防治專業(yè)委員會和中華心血管病雜志編輯委員會結合我國的國情及臨床實踐，制定了中國PCI指南(2016)，并于2016年5月公布[5]。普遍認為，對強化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)、且預判選擇PCI或CABG其潛在獲益大于風險的穩(wěn)定性冠心病患者，可根據(jù)病變特點選擇相應的血運重建治療策略。但需指出, 由于以往針對某一特定人群的研究樣本數(shù)尚少，PCI時大多應用第一或第二代支架，CABG時大多使用靜脈橋血管，而當前冠脈血運重建技術發(fā)展很快，因此對穩(wěn)定性冠心病患者的最佳血運重建策略仍在不斷發(fā)展[6-8]。

1 穩(wěn)定性冠心病血運重建的合理性

穩(wěn)定性冠心病患者冠脈血運重建的主要目的是緩解臨床癥狀和改善預后。半數(shù)以上冠心病患者表現(xiàn)為心絞痛，其生活質量和工作能力下降、體力活動障礙，因反復住院醫(yī)療費用增加。遵循指南的內科治療(包括抗心絞痛藥物)能降低死亡和心肌梗死風險，改善癥狀，因此得到廣泛推薦。但是，半數(shù)以上患者在藥物治療1年內仍因心絞痛而需血運重建治療。指南推薦，對存在明顯冠脈病變和心絞痛癥狀，且對藥物治療無反應的患者行冠脈血運重建[4]。

心絞痛通常是心肌灌注和需氧量之間失平衡的結果。大多數(shù)情況下，心肌缺血是由冠脈粥樣硬化使管腔嚴重狹窄、血流減少所致。以往的研究發(fā)現(xiàn)，心肌缺血程度與心血管事件存在明顯的相關性。因此，對中重度心肌缺血患者應考慮冠脈血運重建[9]。當左主干直徑狹窄>50%、前降支近段直徑狹窄>70%、二支或三支冠脈直徑狹窄>70%，且左心室功能受損(射血分數(shù)<40%)時，冠脈血運重建可改善預后。PCI 和CABG均可改善冠脈直徑狹窄>70%的患者因運動誘發(fā)的心絞痛癥狀(尤其是對藥物治療反應欠佳的患者)[5]。

2 冠脈病變功能學評估對血運重建的作用

冠脈造影發(fā)現(xiàn)相當一部分穩(wěn)定性冠心病患者存在臨界病變(管腔內徑狹窄40%～70%)，但是這些冠脈病變與心肌缺血癥狀之間的關系尚不清楚。因此，在冠脈造影時需要進行臨界狹窄病變的功能學評估。最常用的方法是經(jīng)靜脈或冠脈內注射腺苷以獲得最大充血反應，測定冠脈狹窄遠端壓力與主動脈壓比值，估算血流分數(shù)儲備(fractional flow reserve, FFR)，評估冠脈狹窄的生理意義[1,4]。在許多預后研究中，F(xiàn)FR≤0.80常被用作冠脈血運重建的最佳切點[10]。DEFER研究指出，對FFR≥0.75病變延遲血運重建，其1年死亡和心肌梗死發(fā)生率仍<1%[11]。 FAME和FAME2研究也證明，與單純根據(jù)冠脈造影相比，F(xiàn)FR指導冠脈血運重建的冠脈多支病變患者其1年死亡、心肌梗死或再次血運重建復合終點降低28%[10]。與指南推薦的最佳內科治療相比，臨床預后改善。但是在日常臨床工作中，由于評估FFR時需要注射腺苷以獲得最大血管擴張，因此僅在不到10%的PCI操作中應用。

新近提出瞬時無波形比值(iFR)， 即舒張期無波形期狹窄遠端與近段的冠脈壓力比值。盡管iFR的精確性不如FFR，但65%的患者不需要用腺苷以獲得最大血管擴張[12]。目前有2項比較iFR和FFR的隨機臨床試驗正在進行中。

冠脈內影像技術主要用于評估斑塊形態(tài)學，優(yōu)化支架擴張和貼壁，以改善PCI預后。許多試驗測定了最小管腔面積與FFR的關系，血管內超聲顯像(IVUS)參考血管直徑<3 mm時，最小面積應為2.4 mm2; 參考血管直徑3.0～3.5 mm時，最小面積應為2.7 mm2; 參考血管直徑> 3.5 mm時，最小面積應為3.6 mm2；左主干最小面積應為6 mm2[13]。光學相干斷層掃描(OCT)測得的最小管腔面積小于IVUS測值，具體最佳數(shù)值尚有待進一步研究[14]。

3 穩(wěn)定性冠心病患者冠脈血運重建策略

3.1 根據(jù)冠脈病變嚴重性

對合并左主干和(或)前降支近段病變、多支血管病變患者，如何選擇CABG或PCI仍有爭議。近年來，藥物洗脫支架(drug-eluting stent，DES)的廣泛應用顯著降低了PCI術后長期不良事件發(fā)生率，進一步拓寬了PCI在穩(wěn)定性冠心病中的適應證。

3.1.1 多支血管病變 建議對多支血管病變患者，根據(jù)SYNTAX評分和SYNTAX Ⅱ評分來評估中、遠期風險，選擇合適的血運重建策略[5]。3支血管病變(伴或不伴前降支近端病變)或前降支伴其他血管病變時，CABG對改善生存率有益。對可能發(fā)生心臟性猝死伴懷疑心肌缺血誘發(fā)室性心律失常的患者，CABG或PCI有益于改善生存率[6]。CABG 對改善2支血管病變伴嚴重和廣泛心肌缺血患者的生存率有益，也對改善輕中度左心功能不全(LVEF 35%～50%)的多支血管病變患者或左前降支近端狹窄但心肌存活患者的生存率有好處。總體而言，SYNTAX評分<22分的患者采用PCI與CABG治療后，心腦血管不良事件發(fā)生率相似。隨著冠脈病變程度增加(SYNTAX評分增加)，CABG的優(yōu)越性明顯提高。對3支血管病變且SYNTAX積分>22或累及前降支的患者，更優(yōu)先考慮CABG[5-6]。根據(jù)對100個臨床試驗的93 552例穩(wěn)定性冠心病的meta分析發(fā)現(xiàn)，與單純藥物治療相比，CABG降低20%全因死亡和21%心肌梗死[15]。 使用新一代依維莫司和佐他莫司DES 的PCI也使死亡率降低，但CABG較PCI可減少再次血運重建，尤其是在PCI不能達到完全血運重建時[16-17]。

建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預的決策依據(jù)。病變直徑狹窄≥90%時，可直接干預；當病變直徑狹窄<90%時，建議僅對有缺血證據(jù)或FFR≤0.8的病變進行干預。 FAME研究5年隨訪結果表明，F(xiàn)FR指導的PCI使術后2年的主要心臟事件發(fā)生率明顯降低， 提示FFR可能成為多支血管病變患者治療決策的參考指標[18]。

3.1.2 左主干病變 對明顯左主干病變(狹窄>50%)患者，推薦用CABG以改善生存率。對某些選擇性無保護左主干患者，可以用PCI替代CABG，包括解剖上行PCI并發(fā)癥低、遠期療效好(例如SYNTAX積分<22分)、開口或體部病變、臨床特征預示CABG風險高(例如STS積分預測手術死亡率>5%)。左主干病變伴遠端血流低于TIMI 3級者，PCI較CABG更迅速和安全。對解剖上行PCI低風險，但預后中等或重度不佳(例如SYNTAX積分<33、左主干遠端分叉病變)，或者存在CABG高風險的臨床情況(例如中重度慢性阻塞性肺病、卒中史或心臟手術史、STS積分預測手術死亡率>2%)的無保護左主干病變患者， PCI也是合理的。左主干病變如果合并PCI不利解剖因素的患者，則推薦CABG[5-6]。

對14個研究的14 203例左主干病變患者meta分析發(fā)現(xiàn)，PCI與CABG 的5年全因死亡率相似，但CABG的3年非致死性心肌梗死和再次血運重建發(fā)生率降低，PCI的卒中發(fā)生率較低，兩種血運重建方法的復合心腦血管事件發(fā)生率無顯著差異[19]。PRECOMAT試驗包括600例無保護左主干病變患者，隨機分為西羅莫司DES PCI組和CABG組， 隨訪5年，兩組的主要心腦血管事件發(fā)生率相似，但PCI組靶血管再次血運重建發(fā)生率高于CABG組[20]。SYNTAX試驗包括705例左主干病變患者，隨訪5年發(fā)現(xiàn)，PCI與CABG的主要心腦血管事件、全因死亡、心肌梗死和復合終點發(fā)生率相似， 但CABG組卒中發(fā)生率高，而PCI組再次血運重建發(fā)生率增高。同時，SYNTAX評分較低者，兩種血運重建方法的累積事件發(fā)生率幾乎相同，而當SYNTAX評分>33時， CABG的預后較好。因此，在對左主干病變患者作出血運重建決策推薦時，須考慮冠脈病變的嚴重性[21]。

3.1.3 以往接受過CABG 對以往接受過CABG的患者，如發(fā)生靜脈橋血管病變，為了控制心絞痛癥狀，應盡量對自身冠脈病變行PCI。

3.1.4 慢性完全阻塞病變 在過去的10多年中，由于操作技術和介入器材(尤其是導絲)的發(fā)展，慢性完全阻塞病變的PCI成功率有了很大改善。盡管目前尚缺乏隨機對照研究的證據(jù)，但對藥物治療后仍然存在心絞痛癥狀的慢性完全阻塞病變患者，應考慮介入治療[5]。

3.2 根據(jù)臨床合并癥

穩(wěn)定性冠心病患者常存在臨床合并癥，影響血運重建策略的選擇。

3.2.1 糖尿病 以往的研究指出，約20%～30%需要血運重建的患者合并有糖尿病。糖尿病使動脈內皮功能異常、全身性動脈粥樣硬化加速，導致彌漫性冠脈和外周血管病變。糖尿病也使血運重建術后冠脈病變發(fā)展和內膜增生(再狹窄)。有meta分析(包括4個隨機對照研究的3 052例糖尿病患者)顯示，在低或中等SYNTAX評分(0～32分)患者，PCI與CABG的心腦血管事件風險相似， 但SYNTAX評分>32分患者，PCI的心腦血管事件風險增高[22]。糖尿病多支血管病變患者，尤其是當適合左內乳動脈作為旁路血管時，可能應優(yōu)先考慮CABG[23]。在對前降支行CABG時，應盡量使用內乳動脈作為旁路血管。

3.2.2 慢性腎病 慢性腎功能減退患者常伴有嚴重冠脈粥樣硬化，外科手術風險增大，對這些患者的血運重建治療相對不足。穩(wěn)定性冠心病伴慢性腎病患者血運重建對降低死亡率有益，大規(guī)模注冊研究表明，對腎功能障礙患者進行CABG較PCI獲益更大[24]。然而，至今仍無比較慢性腎病患者CABG與PCI的隨機對照試驗。

3.2.3 瓣膜性心臟病 大約40%瓣膜性心臟病患者合并冠脈病變。冠心病合并主動脈瓣狹窄患者，CABG和瓣膜置換聯(lián)合手術的圍術期風險較單純瓣膜手術明顯增大，但遠期生存率較高。不能外科手術或手術風險極高的主動脈瓣狹窄患者，可考慮行經(jīng)皮主動脈瓣置入術(TAVI )[25]。已有觀察性研究表明，在TAVI前或術中行PCI安全、可行。目前，一些關于主動脈瓣置換患者最佳血運重建策略和時機的臨床試驗尚在進行中。Smith等[26]報道，缺血性二尖瓣反流患者同時行CABG和二尖瓣修補術與單純CABG相比并無益處。

3.2.4 需要長期口服抗凝劑 需要長期口服抗凝劑治療(華法林或其他新型抗凝藥物)，例如心房顫動、靜脈血栓栓塞性疾病或接受瓣膜置換的患者，推薦選用新一代DES，以減少出血并發(fā)癥。

4 新型冠脈血運重建模式

4.1 心臟?？茍F隊

堅持“以病人為中心”的準則，推薦對高危復雜冠脈病變或伴合并癥的冠心病患者，由心臟團隊(包括心血管內外科、其他相關學科以及影像學專家)討論后，共同作出血運重建決策[27]。

4.2 雜交手術

冠脈雜交手術是指通過小切口外科手術將內乳動脈與左前降支搭橋，其他冠脈血管病變則行PCI。此技術尤其適用于左前降支不宜PCI(血管明顯扭曲、慢性完全阻塞)的患者，具有較好的療效-風險比[28]。

4.3 生物可降解支架

生物可降解支架提供暫時性血管支持，同時能釋放藥物，可克服現(xiàn)有的金屬支架的不足。目前歐洲已批準兩種生物可降解支架：依維莫司生物可降解支架BVS1.1和novolimus洗脫支架DESolve。ABSORB Ⅱ試驗將501例接受PCI的穩(wěn)定性冠心病患者隨機分成依維莫司生物可降解支架(BVS1.1)或普通依維莫司金屬洗脫支架 (Xience)， 結果顯示兩種支架的1年靶病變失敗率相似，但前者的心絞痛復發(fā)顯著減少[29]。金屬鎂可降解支架的降解速度更快，其臨床安全性尚在研究中[30]。

5 冠脈血運重建后的藥物治療

抗血小板治療是冠脈血運重建患者二級預防的重要措施。CABG后應用阿司匹林有利于改善長期心血管預后，包括死亡率、移植血管通暢率、腦血管事件；CABG后應用P2Y12抑制劑的療效還需研究。雙聯(lián)抗血小板治療(阿司匹林+P2Y12抑制劑)降低靜脈橋血管閉塞和30 d死亡率， 優(yōu)于單用阿司匹林。為此，國內外指南一致推薦CABG后至少應用雙聯(lián)抗血小板治療1年[31]。

雙聯(lián)抗血小板治療對預防冠心病患者血栓性并發(fā)癥和PCI后支架內血栓形成具有重要的作用，但可能引起出血，后者與抗栓治療的療程和強度相關。歐洲指南推薦穩(wěn)定性冠心病患者置入新一代DES后須雙聯(lián)抗血小板治療6個月,而美國指南則推薦12個月[4，32-34]。目前盡管已對3萬余例的患者進行了研究，但PCI后雙聯(lián)抗血小板治療的最佳療程仍有很大的爭議。雙聯(lián)抗血小板治療≥12個月使動脈血栓性事件(包括支架血栓形成和心肌梗死)減少，但這些有益的作用可能被出血相關臨床事件和全因死亡風險抵消[35]。接受新一代DES置入的患者，其長期雙聯(lián)抗血小板治療預防支架相關血栓的益處降低，為預防這些患者出血并發(fā)癥，推薦適當?shù)碾p聯(lián)抗血小板治療療程似乎是合理的。在此期間，支架足夠內皮化，以防止支架內血栓形成的發(fā)生。度過這一時期(約1～6個月)后，對出血風險較低而缺血風險較高的患者可以繼續(xù)采用雙聯(lián)抗血小板治療， 以持續(xù)預防血栓形成[36-37]。

6 小結

原則上，心肌缺血癥狀明顯或存在大塊瀕危心肌的冠心病患者，從血運重建中獲益最大。新一代DES的應用和全動脈化外科血運重建使臨床療效顯著改善。不管實施何種血運重建策略，內科藥物治療仍是改善穩(wěn)定性冠心病患者心血管預后的基礎。對于某一個體患者而言，血運重建方法的選擇主要基于對其具體冠脈解剖和功能學，以及臨床合并癥的風險分層評估, 綜合多學科心臟團隊的作用，同時還應考慮介入或外科醫(yī)生的技能和患者的意愿等，這些對優(yōu)化血運重建策略均非常重要。

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(收稿：2016-09-12 修回：2016-09-28)

(本文編輯：丁媛媛)

200025 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院心內科

·綜述·

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.06.001