邵秀慧，張金成

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持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在斷指再植病人疼痛護(hù)理管理中的應(yīng)用

邵秀慧，張金成

摘要：[目的]探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在斷指再植術(shù)后病人疼痛管理中的應(yīng)用效果。[方法]將2013年3月—2013年10月在中山市小欖人民醫(yī)院手外科行斷指再植術(shù)的60例病人隨機(jī)分為兩組各30例，對照組術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理；觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)引入術(shù)后疼痛管理中，根據(jù)疼痛評估情況給予針對性護(hù)理干預(yù)。[結(jié)果]兩組病人術(shù)后疼痛程度、再植成活率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)引入術(shù)后疼痛管理中可顯著降低病人的疼痛程度，減少血管危象的發(fā)生，提高再植成活率。

關(guān)鍵詞：斷指再植；持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；疼痛管理；護(hù)理干預(yù)；血管危象

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement，CQI)是以系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理，在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[1]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，斷指再植已成為手外科的一項(xiàng)常規(guī)手術(shù)，病人實(shí)施再植手術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的疼痛，使機(jī)體產(chǎn)生一系列復(fù)雜的生理及心理等反應(yīng)，造成再植斷指血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致再植手術(shù)最終失敗[2]。因此，如何有效減輕病人的疼痛，已成為護(hù)理工作重要內(nèi)容之一。2013年3月—2013年10月我院手外科在斷指再植術(shù)后疼痛管理中實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，緩解了病人的疼痛程度，提高了斷指再植的成活率?，F(xiàn)報告如下。

1　資料及方法

1.1一般資料選擇2013年3月—2013年10月在中山市小欖人民醫(yī)院手外科行斷指再植術(shù)病人60例(78指)，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男23例，女7例；年齡18歲～50歲，平均31.8歲；切割傷11例，撕裂傷15例，擠壓傷4例。對照組中男24例，女6例；年齡20歲～55歲，平均35.1歲；切割傷13例，撕裂傷14例，擠壓傷3例。兩組病人性別、年齡、斷指原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組方法術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，加強(qiáng)生命體征觀察，常規(guī)給予抗生素、改善循環(huán)藥物。術(shù)后疼痛給予常規(guī)治療，指導(dǎo)病人進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉等。

1.2.2觀察組方法在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，包括術(shù)后疼痛宣教、疼痛程度評估、藥物止痛、指導(dǎo)疼痛緩解方法及心理護(hù)理等。

1.2.2.1術(shù)后疼痛宣教斷指再植術(shù)后病人出現(xiàn)疼痛是機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，疼痛可使交感神經(jīng)興奮，分泌多種縮血管物質(zhì)，導(dǎo)致血管收縮，斷指端血液循環(huán)受到阻礙，嚴(yán)重者發(fā)生血管危象、指端不可逆壞死等[3]。因此，如何減輕術(shù)后病人疼痛，對促進(jìn)斷指再植病人術(shù)后功能恢復(fù)十分重要。

1.2.2.2疼痛程度評估以數(shù)字等級評定量表結(jié)合病人的表情、動作、睡眠等情況，作為疼痛程度的評估指標(biāo)[4]。評估時應(yīng)指導(dǎo)病人更好地表達(dá)疼痛感受，除了病人主訴外，還需護(hù)士對病人進(jìn)行密切的觀察。如病人表情自然，則為無疼痛或疼痛不明顯；病人表情痛苦，咬牙皺眉，小聲呻吟，則為中度疼痛；病人表情極度痛苦、煩躁難睡、大聲呻吟等，則為重度疼痛。通過病人的主訴和對病人的觀察等綜合進(jìn)行疼痛等級評估。

1.2.2.3藥物止痛依據(jù)疼痛等級評估結(jié)果，給予相應(yīng)的處理。若疼痛評估連續(xù)2次>5分，為重度疼痛，立即通知主管醫(yī)生，加強(qiáng)疼痛處理，調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的藥物用量或給予鹽酸哌替啶、嗎啡等強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥，1 h～2 h評估1次，直至病人的疼痛評分<3分。若疼痛評分>3分，為中度疼痛，給予肌肉注射布桂嗪，效果不明顯者加服索米痛片或曲馬多等止痛藥，2 h～4 h評估1次，直至病人的疼痛評分<3分。若疼痛評分<3分，為輕度疼痛，精神鼓勵和家庭干預(yù)是較好的護(hù)理方式，護(hù)士及病人家屬應(yīng)給予病人積極的鼓勵及關(guān)懷備至的照顧，使病人感受到溫暖，樹立康復(fù)信心，以正性心理提高痛閾，減輕疼痛，如不能耐受疼痛給予索米痛片或曲馬多等止痛。

1.2.2.4指導(dǎo)緩解疼痛方法為使術(shù)后手指血液循環(huán)通暢，降低疼痛、血管危象等發(fā)生率，術(shù)后7 d內(nèi)病人絕對臥床休息，以軟墊抬高斷指再植指肢體，至少高于心臟10 cm，臥床期間病人身體其他部位可適當(dāng)活動，防止長期臥床產(chǎn)生并發(fā)癥。告知病人術(shù)后禁止吸煙，因煙草燃燒中釋放尼古丁，尼古丁可強(qiáng)烈收縮血管，對斷指再植術(shù)后病人的血管收縮作用更為強(qiáng)烈[5]。飲食指導(dǎo)：忌飲酒及含咖啡因飲品，忌食辛辣刺激性食物，防止刺激血管，引起血管痙攣；鼓勵病人食用高蛋白、高維生素類瓜果、蔬菜等食物，促進(jìn)傷口愈合。

1.2.2.5心理護(hù)理斷指再植術(shù)后疼痛與心理因素有密切關(guān)系。同樣性質(zhì)、相同部位、相同程度的手指創(chuàng)傷在不同的病人身上產(chǎn)生的反應(yīng)差異性較大，這與病人對疼痛的敏感程度及病人的心理狀態(tài)有一定關(guān)系。故斷指再植術(shù)后除給予必要的藥物護(hù)理后，心理干預(yù)也十分重要。及時向病人介紹疼痛的相關(guān)知識，鼓勵病人積極克服疼痛。耐心傾聽病人的傾訴，給予關(guān)心、鼓勵、安慰，幫助病人樹立信心，減輕心理壓力，這些對于斷指術(shù)后疼痛的緩解有極大的幫助，對斷指再植的成活率起到一定的促進(jìn)作用。

1.2.3評價指標(biāo)觀察斷指再植病人術(shù)后疼痛程度，比較兩組病人斷指再植的成活率。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

對照組斷指再植術(shù)后病人經(jīng)過常規(guī)護(hù)理，輕度疼痛9例，中度疼痛14例，重度疼痛7例；觀察組斷指再植術(shù)后病人經(jīng)過常規(guī)護(hù)理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理后，輕度疼痛18例，中度疼痛10例，重度疼痛2例。兩組疼痛程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組斷指再植38指，成活36指(94.7%)，觀察組斷指再植40指，成活40指(100.0%),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3　討論

隨著現(xiàn)代工業(yè)化的不斷發(fā)展，斷指、斷肢等外傷的發(fā)生率逐漸增多。嚴(yán)密、細(xì)致地進(jìn)行斷指修復(fù)是再植成功的前提，然而術(shù)后再植的手指可能發(fā)生并發(fā)癥或意外情況，導(dǎo)致再植失敗。術(shù)后疼痛導(dǎo)致的血管危象是手術(shù)最終失敗的重要原因。危急手術(shù)、重大手術(shù)、大手術(shù)的術(shù)后疼痛，已引起醫(yī)護(hù)人員的重視，但對于斷指再植術(shù)病人，一直被認(rèn)為是小創(chuàng)口，即使出現(xiàn)疼痛也認(rèn)為影響不大，易被忽視[6]。本研究將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)引入斷指再植術(shù)后疼痛管理中，減輕病人的疼痛，防止血管危象的發(fā)生，同時提高術(shù)后再植指的成活率，提高醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理水平，加快病人的康復(fù)，使病人走出創(chuàng)傷心理，早日回歸家庭和社會。3.1通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)減輕疼痛，提高斷指再植手術(shù)成活率臨床護(hù)理實(shí)踐中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第5大生命體征，病人在實(shí)施斷指再植手術(shù)后會出現(xiàn)一定程度的疼痛，使機(jī)體產(chǎn)生一系列復(fù)雜的生理及心理反應(yīng)，造成血管痙攣，使再植指血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致手術(shù)失敗。故合理、有效的術(shù)后護(hù)理方法能夠?yàn)閿嘀冈僦驳某晒μ峁┍Ｕ?，有助于提高再植指的成活率。對病人術(shù)后出現(xiàn)的疼痛進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理，可在一定程度上緩解疼痛，防止血管危象的發(fā)生[7]。

3.2通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)規(guī)范護(hù)理流程，提升護(hù)理管理質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一個持續(xù)性、不間斷的管理過程，有助于不斷改進(jìn)和完善現(xiàn)有的護(hù)理規(guī)范。護(hù)理人員通過不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、優(yōu)化流程等質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)過程，完善有序、針對性地進(jìn)行護(hù)理，有利于自身素質(zhì)和護(hù)理水平的提升，對術(shù)后的疼痛管理達(dá)到更深入的認(rèn)識。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)引入斷指再植術(shù)后的護(hù)理中，護(hù)理人員與病人有了更多的溝通，積極的宣教、指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)，有利于改善護(hù)患關(guān)系，更有利于病人對術(shù)后治療及護(hù)理的配合，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，在確保服務(wù)質(zhì)量的前提下，縮短病人的住院時間，提高病人的滿意度，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

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(本文編輯張建華)

基金項(xiàng)目2014年度中山市第一批科技計劃項(xiàng)目(醫(yī)療衛(wèi)生)，編號：2014A1FC044。

作者簡介邵秀慧，副主任護(hù)師，中專，單位：528415，中山市小欖人民醫(yī)院；張金成單位：528415，中山市小欖人民醫(yī)院。

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.23.033

文章編號：1009-6493(2016)08B-2913-02

(收稿日期：2015-12-21；修回日期：2016-07-10)

Application of continuous quality improvement in nursing management of pain in patients after replantation of amputated fingers

Shao Xiuhui,Zhang Jincheng

(Xiaolan People’s Hospital of Zhongshan City,Guangdong 528415 China)