鄧丹妮 趙建武 蔡華蕾 綜述 黃林 審校

(1.貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004)

?

子宮動脈栓塞術(shù)并發(fā)癥的現(xiàn)狀

鄧丹妮1趙建武1蔡華蕾1綜述 黃林2審校

(1.貴州醫(yī)科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550004)

子宮動脈栓塞術(shù)； 并發(fā)癥； 婦產(chǎn)科疾病

隨著微創(chuàng)婦產(chǎn)科學的發(fā)展，子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)以治療效果明顯、快速、可保留子宮等優(yōu)點逐漸在婦產(chǎn)科領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用[1]。UAE是血管性介入治療的一種，是經(jīng)血管采用導(dǎo)管導(dǎo)絲等注入栓塞劑對子宮動脈行栓塞術(shù)以達到疾病治療的一種新方法，當栓塞劑注入雙側(cè)子宮動脈時，可完全栓塞子宮動脈末梢、分支和主干，立即有效的遏制子宮出血。婦產(chǎn)科常用栓塞劑為：明膠海綿，是一種中效栓塞劑，能暫時阻斷子宮的大部分血供，2～3周內(nèi)自動吸收。1995年法國學者[2]首次報道應(yīng)用UAE對子宮肌瘤進行治療。作為保守治療及急癥搶救，UAE現(xiàn)已廣泛用于治療產(chǎn)后出血、瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、婦科惡性腫瘤等婦產(chǎn)科疾病，得到了婦產(chǎn)科醫(yī)師的廣泛認同[3-7]，為治療婦產(chǎn)科疾病開創(chuàng)了一個新技術(shù)領(lǐng)域。但隨著介入技術(shù)婦產(chǎn)科臨床應(yīng)用日益增多，其并發(fā)癥也逐漸引起國內(nèi)外學者的注意，據(jù)報道 UAE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率報道約為10%[8]，現(xiàn)將UAE并發(fā)癥分為以下幾類敘述。

1 常見術(shù)后并發(fā)癥

栓塞綜合征：UAE后疼痛(腰骶部、盆腔、會陰部、臀部、腿根)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留等，與栓塞組織缺血、水腫、壞死、炎性物質(zhì)滲出及毒素吸收相關(guān)，以下腹部疼痛多見，多與栓塞劑的種類及顆粒大小相關(guān)，顆粒越小，栓塞范圍越大，術(shù)后疼痛越嚴重。對癥治療，多能恢復(fù)。下肢麻木：可能與術(shù)后患者長時間下肢制動有關(guān)，經(jīng)物理治療，大部分患者可以恢復(fù)。穿刺部血腫：主要原因包括穿刺次數(shù)多、操作不當、拔管后穿刺部位壓迫、包扎不當、高血壓、腹壓增高、患者過早活動等。陰道出血、排液：UAE 后子宮內(nèi)膜充血水腫，發(fā)生急性壞死，脫落，表現(xiàn)為陰道出血、排液，大部分患者可自行恢復(fù)。

2 器官損傷

膀胱或直腸局部組織壞死、膀胱陰道瘺、子宮腸瘺、多器官血栓、盆腔感染、敗血癥死亡等[9]，發(fā)生率極低，目前多為個例報道。因子宮動脈除發(fā)出上行支及下行支外尚有其他細小分支，如膀胱陰道支、輸尿管支、圓韌帶支等。膀胱陰道支細長，起源于子宮動脈與輸尿管交叉前，在主韌帶子宮頸段內(nèi)走行，延伸至膀胱底和陰道側(cè)穹窿；輸尿管支易變，多起始于輸尿管交叉點；圓韌帶支起始于圓韌帶附近，供應(yīng)圓韌帶[10]，若注入栓塞劑隨著子宮動脈與該器官或組織的血管分支或吻合支行走、堵塞，則可能導(dǎo)致該處器官或組織血供下降，甚至壞死。所以，熟悉并避開子宮動脈膀胱支和輸尿管支等是防止相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。其次，UAE術(shù)后易發(fā)生子宮感染，特別是子宮本身有較大的病變，如黏膜下肌瘤和巨大子宮肌瘤，發(fā)生感染的可能性更大，缺血的子宮體，因分泌物增多，內(nèi)環(huán)境改變，極易造成宮腔感染，嚴重者需行子宮切除[11]，若不能有效控制感染，蔓延至整個盆腔，可造成多器官損害。

3 對器官功能的影響

3.1 對子宮功能的影響 子宮內(nèi)膜損害最常見，劉萍等[12]對15例宮頸癌患者行UAE術(shù)后14～21 d實施根治術(shù)，發(fā)現(xiàn)子宮淺肌層出現(xiàn)輕微的、散在的凝固性壞死，1例患者子宮內(nèi)膜出現(xiàn)大面積的壞死，2例出現(xiàn)輕微壞死，證明UAE的確可以引起子宮肌層及子宮內(nèi)膜的損傷。內(nèi)膜損傷不僅會影響患者月經(jīng)量、行經(jīng)周期甚至引發(fā)子宮性閉經(jīng)，更有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如宮腔粘連(IUA)、不孕。子宮內(nèi)膜受損，最先表現(xiàn)在月經(jīng)的變化，如：月經(jīng)量減少、行經(jīng)天數(shù)減少、經(jīng)血顏色變暗、痛經(jīng)，甚至閉經(jīng)。UAE術(shù)后閉經(jīng)的發(fā)生率為1%～15%，其中子宮性閉經(jīng)的發(fā)生率為0.1%～0.4%[13]。洪瀾等[14]總結(jié)了選擇性UAE治療子宮肌瘤129例，2例發(fā)生閉經(jīng)。H.B.Chrisman等[15]在研究60例患者后,發(fā)現(xiàn)15%的患者在UAE后出現(xiàn)閉經(jīng)。隨著宮腔鏡技術(shù)的逐步成熟，越來越多的宮腔粘連病例被報告，其中不乏UAE術(shù)后患者報告文獻，陳淑琴等[16]報道了3例因子宮肌瘤行UAE致宮腔粘連。治療以外科手術(shù)為主，目前臨床較多運用“宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)(TCRA)”，術(shù)后重點控制宮腔再粘連率、改善術(shù)后月經(jīng)，提高妊娠率。常聯(lián)合運用人工周期、球囊導(dǎo)管+透明質(zhì)酸鈉和(或)節(jié)育環(huán)。

3.2 對卵巢功能的影響 目前UAE術(shù)后卵巢功能變化研究不多，有兩種不同的聲音。有報道[17]稱子宮動脈栓塞術(shù)中對卵巢的輻射量為( 66.4±7.44)cGy，而卵巢去勢療法所用放射劑量為2 000～3 000cGy，故認為子宮動脈栓塞尚不足對卵巢造成不可逆的損傷。楊紅靈[18]通過觀察96例子宮肌瘤患者選擇不同治療方式后(UAE、子宮全切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù))患者卵巢功能和性功能的變化，認為: UAE對患者卵巢功能及性功能無明顯影響。J.B.Spies等[19]對63例行UAE的患者卵巢功能進行評價，發(fā)現(xiàn)除年齡> 45歲的患者進入更年期的風險稍增加外，絕大多數(shù)患者UAE術(shù)后無改變。更有研究[20]認為，行UAE術(shù)時盡量避開卵巢支，栓塞材料選擇短效的明膠海綿，避免對子宮動脈卵巢支內(nèi)血管網(wǎng)和側(cè)支循環(huán)的造成影響，并通過臨床實踐證實: 動脈栓塞后3個月內(nèi)卵泡早期的激素FSH、LH、E2水平無明顯改變，且被觀察的160例患者中有孕育要求的112例，其中86例懷孕；提出：選擇性栓塞子宮動脈對卵巢內(nèi)分泌功能沒有明顯影響。隨著UAE越來越廣泛的臨床運用，不少學者認為子宮動脈栓塞術(shù)一定程度上可影響卵巢近期功能。但相關(guān)資料稀缺，有待學者進一步研究。

4 對生育功能的影響

生育是女性的基本權(quán)利，亦是絕大多數(shù)婦女的需求，一旦受損或者喪失，將對患者及家庭身心帶來嚴重影響，并且疾病發(fā)展迅速，治療周期長、治療效果差，且由于目前研究的限制，并未制定出有效的防范措施。冉虹等[17]發(fā)現(xiàn)UAE術(shù)后子宮內(nèi)膜血流計數(shù)明顯減少，提示子宮內(nèi)膜功能變差，雖伴有側(cè)支循環(huán)的形成，但子宮內(nèi)膜處的血供仍然比UAE前有所減少，側(cè)支循環(huán)的建立并不能使子宮內(nèi)膜血供恢復(fù)到UAE術(shù)前水平。并提出子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流≤2支者，行輔助生殖，體外授精(IVF)妊娠率和著床率最低，子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流3～4支者，IVF妊娠率和著床率較高，子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流≥5支者，IVF妊娠率和著床率最高。因此建議在短期(6個月)內(nèi)要求懷孕的患者，不適合行UAE治療。陳春林等[21]對子宮肌瘤行UAE治療術(shù)后患者妊娠相關(guān)因素的分析得知，妊娠后患者，其自然流產(chǎn)率、胎盤異常等的發(fā)生率明顯增高，早產(chǎn)率(15.38%)明顯高于我國普通婦女(4.2%)和未行UAE治療的子宮肌瘤患者(6.5%)。一個多中心的前瞻性研究[22]表明，UAE術(shù)后子宮肌瘤患者有12.5%的患者孕后出現(xiàn)有胎盤異常。J.Goldberg等[23]對50篇文獻進行回顧分析發(fā)現(xiàn)子宮動脈栓塞后妊娠婦女會出現(xiàn)以下情況:先露異常17%;早產(chǎn)28%;需要剖腹產(chǎn)58%;產(chǎn)后出血13%;小于胎齡兒7%。但由于技術(shù)及倫理的限制，目前暫無UAE術(shù)后妊娠，胎兒是否存在致畸、致命傷害等相關(guān)研究。

5 小 結(jié)

雖然國內(nèi)報道UAE并發(fā)癥的文章較少，但已出現(xiàn)的并發(fā)癥足以給于我們警示，隨著近年來UAE的迅速發(fā)展，我們認為應(yīng)用該技術(shù)時：(1)因UAE治療需要介入科醫(yī)師及婦產(chǎn)科緊密配合，不僅要求介入科醫(yī)師不斷提升操作技能及理論認識，做到更精確、有效、盡可能降低誤傷率。同時也要求婦產(chǎn)科醫(yī)師嚴格掌握UAE的適應(yīng)癥，特別是有生育需求的婦女，必須做到透徹分析病情，個體化治療，權(quán)衡利弊，對癥下藥，杜絕過度治療。(2)對正在進行或即將進行UAE治療的患者，行充分的醫(yī)患溝通及術(shù)前、術(shù)后指導(dǎo)，盡量避免或積極治療并發(fā)癥，并建議患者治療后定期復(fù)查，定期隨診。(3)對于已經(jīng)行UAE的患者，則應(yīng)定期隨訪，監(jiān)測患者生理、生育功能，必要時可行宮腔鏡等進一步檢查，做到早診斷、早治療，避免延誤手術(shù)治療最佳時機。(4)對于已發(fā)生并發(fā)癥的患者，則應(yīng)積極對癥治療，有效控制病情發(fā)展，盡可能使患者恢復(fù)正常生活，也為該技術(shù)的發(fā)展和完善提供更有力的保障。

[1] 李從青，張慶龍，衛(wèi)兵.子宮動脈栓塞術(shù)在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用現(xiàn)狀及進展[J].安徽醫(yī)藥，2013，17(11)：1973-1974.

[2] Raxina JH， Herbreteau D， Ciraru Vigneron N， et al． Arterial embolization to treat uterine my omata[J]．Lancet， 1995，346:671．

[3] 梁寶權(quán)，鄭艾，李春梅.203例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(5):391-393

[4] 周茜，吳維.子宮異位妊娠患者人工流產(chǎn)術(shù)前預(yù)防出血的臨床體會[J].中國實用醫(yī)藥，2012,7(13):61-62

[5] 肖帆，劉凌芝，胡曉玲，等.雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)和B 超監(jiān)護下清宮術(shù)聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠42 例分析[J].中國婦幼保健，2012，21(27)：3346-3347.

[6] 王文芳，陳秀慧，王德瑩，等.宮腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中應(yīng)用的可行性分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2013,29(11)：840-843.

[7] 趙煒.子宮動脈栓塞術(shù)及局部灌注化療在剖宮產(chǎn)疤痕妊娠治療中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)藥2013,26(5):920-921.

[8] Albrecht ED，Babischkin JS，Lidor Y，et al． Effect of estrogen on angiogenesis in co-cultures of human endometrial cells and microvascular endothelial cells[J]．Hum Reprod，2003，18(10):2039-2047．

[9] 陳春林. 婦產(chǎn)科放射介入治療學[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,2003: 177.

[10] 歐陽振波，段慧，劉萍，等.人正常子宮動脈血管網(wǎng)的解剖及臨床意義[J].中國婦幼保健，2012,27(5):786-789.

[11] 董芳芳，戚健，孫靜濤．78例子宮粘膜下肌瘤行子宮動脈栓塞術(shù)后并發(fā)癥的回顧性分析.[J]貴陽中醫(yī)學院學報，2013,35(5)：340-35

[12] 劉萍，陳春林，梁立治，等.婦科疾病介入治療安全性的評估[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(10):603-605．

[13] Payne JF，Robby SJ，Haney AF．Embolic microsphere with in ovarian arterial vasculature after uterine artery embolization[J]. Obstet Gynecol， 2002，100(5 Pt 1):883-886．

[14] 洪瀾，楊舒盈，陳旺生，等．選擇性子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤并發(fā)癥 129 例分析[J].中國婦幼保健，2010，25(16):2303-2304．

[15] Chrisman HB, Saker MB, Ryu RK, et al.The impact of uterine fibroid embolization on resum ption of menses and ovarian function [J]. J Vasc Interv Radiol 2000, 11(6): 699-703.

[16] 陳淑琴， 張成美， 姚書忠．子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤至宮腔粘連三例分析[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43(6):463-464．

[17] 冉虹，謝波.經(jīng)陰道彩超觀測子宮動脈栓塞術(shù)后子宮內(nèi)膜改變[J].影像與介入,2010,7(24):71-75.

[18] 楊紅靈，子宮肌瘤不同手術(shù)策略對患者卵巢功能和性功能的影響研究.[J]中國婦幼保健，2012,27(29):4524-4526.

[19] Spies JB, Roth AR, Gonsalves SM , et al. Ovarian function after uterine artery embolization for leiomyomata: assessment with use of serum follicle stimulating hormone assay[ J] . J Vasc Interv Radiol, 2001, 12(4) : 437-442.

[20] 陳金龍，陳宏，劉媛媛.雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)對卵巢功能影響的分析[J].河北醫(yī)藥，2013，35(20)：3121-3122.

[21] 陳春林，徐玉靜，劉萍. 子宮肌瘤子宮動脈栓塞術(shù)后妊娠情況及影響因素分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2012,21(5):369-372.

[22] Katsumori T，Kasahara T，Tsuchida Y，et al.Amenorrhea and resumption of menstruation after uterine artery embolization for fibroids[J] ． Int J Gynaecol Obstet， 2008，103(3):217-221.

[23] Goldberg J,Pereira L,Berghella V,et al.Pregnancy outcomes after treatment for fibromyomata:uterinea rtery embolization versus laparoscopicm yomectomy[J].Am J Obstet Gynecol, 2004,191:18-21.

R711.71

B

1000-744X(2016)09-0996-03

2016-04-11)