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        1例全胸腔鏡房顫雙極射頻消融術(shù)患者的護(hù)理

        2016-03-09 16:32:45趙燕莉張玉英
        甘肅醫(yī)藥 2016年10期
        關(guān)鍵詞:雙極起搏器消融術(shù)

        趙燕莉 張玉英

        1例全胸腔鏡房顫雙極射頻消融術(shù)患者的護(hù)理

        趙燕莉張玉英

        心房顫動(dòng)是最常見的心律失常,在我國(guó)的發(fā)病率為0.77%,其治療方案主要包括藥物、電復(fù)律、導(dǎo)管射頻消融以及外科治療幾大類。胸腔鏡射頻消融術(shù)是治療房顫的新方法。

        雙極射頻消融術(shù);房顫;護(hù)理

        心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫(atrial fibrillation,AF)是最常見的心律失常,隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率逐年上升,80歲以上人群中,發(fā)生率達(dá)9%[1],約50%的器質(zhì)性二尖瓣病變的患者合并有AF[2]。房顫時(shí)快速的心室率可引起血流動(dòng)力學(xué)的變化,發(fā)生腦血管栓塞的危險(xiǎn)。Framinghan心臟中心研究表明,房顫患者發(fā)生腦梗的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的3~5倍,合并AF患者的病死率是無AF患者的2倍,因此,對(duì)AF患者采取積極的治療措施具有重要的臨床意義。全胸腔鏡房顫雙極射頻消融術(shù)是一種治療房顫的新方法。該方法只在兩側(cè)胸壁上只各作2個(gè)鑰匙孔樣切口及一個(gè)約5cm左右的小切口,利用雙極射頻消融設(shè)備,在左右肺靜脈套袖部位達(dá)到雙極線性透壁損傷效果,同時(shí)可切除血栓的主要來源左心耳及切斷房顫的起搏點(diǎn)Marshall韌帶,從根本上防止了術(shù)后血栓形成與栓塞的危險(xiǎn);又避免了導(dǎo)管消融的X射線暴露。全胸腔鏡房顫雙極射頻消融術(shù)雖具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),但該技術(shù)難度大,對(duì)外者要求高。我院于2014年10月15日對(duì)1例心房顫動(dòng)患者進(jìn)行了全胸腔鏡房顫雙極射頻消融術(shù),患者目前已康復(fù)出院,此病例在甘肅尚屬首例,故將病例進(jìn)行總結(jié),現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 病例資料

        患者,男性,55歲。因陣發(fā)性心慌、氣短14余年,房間隔缺損封堵術(shù)后11年。于2014年10月13日以“心房顫動(dòng)、三尖瓣輕度反流”收住。入院查體:心前區(qū)無異常隆起,心尖搏動(dòng)無彌散,未捫及震顫,心界大,HR84次/分,第一心音強(qiáng)弱不等,心律不齊,脈率低于心率,雙下肢微腫,周圍血管征陰性。無發(fā)紺及頸靜脈怒張。心臟超聲示:房間隔缺損封堵術(shù)后未見殘余分流,左房略大,三尖瓣輕度反流。舒張功能減低,未見心房血栓?;颊叻款濋g斷發(fā)作,且多呈快室率房顫。2014年10月15日在全麻下行全胸腔鏡房顫雙極射頻消融術(shù)。術(shù)程順利,心電圖示竇性心律。患者術(shù)后傷口愈合良好,于術(shù)后第7天痊愈出院。

        2 術(shù)前護(hù)理

        2.1術(shù)前宣教術(shù)前按照心外科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理,做好用藥護(hù)理及用藥指導(dǎo)。術(shù)前l(fā)天,手術(shù)室護(hù)士訪視患者,了解患者病情與心理狀態(tài)。由于該術(shù)是我院新開展的業(yè)務(wù),患者及家屬對(duì)此缺乏了解,易出現(xiàn)緊張、焦慮心理。向患者及家屬簡(jiǎn)單介紹手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備、麻醉方式及此類手術(shù)的先進(jìn)性、優(yōu)越性和安全性。講解手術(shù)過程、術(shù)后進(jìn)入CICU的必要性、配合的內(nèi)容以及需要準(zhǔn)備的物品,使患者做好心理準(zhǔn)備。應(yīng)告知患者該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),減少不必要的心理負(fù)擔(dān),以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

        2.2術(shù)前康復(fù)指導(dǎo)術(shù)前2天指導(dǎo)患者做深呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練,教會(huì)患者主動(dòng)有效的咳嗽方法和排痰訓(xùn)練。本例患者有30年吸煙史,每日吸5~7支,入院時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者戒煙。術(shù)前1天進(jìn)行吹氣球訓(xùn)練,因?yàn)榇禋馇蚝粑?xùn)練法能較好地促進(jìn)雙極射頻消融術(shù)后患者康復(fù)[3]。

        2.3術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2天停用抗心律失常藥或停用抗心律失常藥至少5個(gè)半衰期。術(shù)前l(fā)天遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素皮試、配血、術(shù)區(qū)備皮。備皮范圍:左右至腋后線,上至頸部,下至腹股溝及會(huì)陰部;協(xié)助更換病號(hào)服。術(shù)前晚常規(guī)灌腸,并囑患者手術(shù)當(dāng)日早晨禁食水。術(shù)晨左上肢留留置針。

        3 術(shù)后護(hù)理

        3.1一般護(hù)理持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧1~2L/min,保持液體通暢及傷口敷料清潔,嚴(yán)格記錄出入量,協(xié)助患者適當(dāng)活動(dòng),注意安全。術(shù)后持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù),每小時(shí)記錄1次心率和血壓。

        3.2呼吸道管理及護(hù)理給予氧化霧化吸入每4小時(shí)一次和指脈氧監(jiān)測(cè),2小時(shí)協(xié)助患者翻身叩背、咳嗽、咳痰1次,使用肺部排痰機(jī)進(jìn)行肺部物理治療。本例患者經(jīng)皮血氧飽和度維持在95%~100%之間,無肺部并發(fā)癥。

        3.3胸腔引流管的護(hù)理術(shù)中需做雙側(cè)肺靜脈的消融線,與一般的胸腔鏡手術(shù)不同的是,術(shù)后在左右兩側(cè)各放置胸腔閉式引流管1根,由于切口位置較高,傷口閉合性相對(duì)較差,術(shù)后容易因引流不暢、漏氣而發(fā)生胸腔積液及氣胸。在二維視野下操作會(huì)造成心肺及胸壁血管損傷,導(dǎo)致胸腔引流量增多,且雙側(cè)置管,患者活動(dòng)不便。因此,術(shù)后必須要加強(qiáng)胸腔閉式引流管的護(hù)理,定時(shí)擠管,保持引流管通暢,防止引流管打折、扭曲、受壓;嚴(yán)密觀察引流管有無水柱波動(dòng)及氣體逸出,記錄每小時(shí)引流液的顏色、性質(zhì)及量,觀察有無皮下氣腫等等。患者可應(yīng)用半臥位進(jìn)行體位引流,身側(cè)給予軟枕或三角墊,保持患者舒適體位。每日更換水封瓶。做好標(biāo)記,記錄引流量。本例患者于術(shù)后第3天,24小時(shí)引流量小于60ml,X線胸片顯示肺膨脹良好,病人無呼吸困難拔出雙側(cè)胸腔閉式引流管,拔管后病人無胸悶、氣短、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。

        3.4心律失常的護(hù)理射頻消融術(shù)后早期各種房性心律失常很常見。這可能與術(shù)后早期心肌組織水腫或射頻消融不夠均勻造成心房?jī)?nèi)電傳導(dǎo)異常有關(guān),術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)心律的監(jiān)測(cè)。術(shù)后心律失常大多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi),術(shù)后常規(guī)應(yīng)用胺碘酮以減少術(shù)后早期心律失常的發(fā)生。胺碘酮只能使用等滲葡萄糖溶液配制,液體中不能加入其他任何制劑。一般在術(shù)后當(dāng)日常規(guī)應(yīng)用胺碘酮300mg溶入5%葡萄糖注射液44ml,用微量泵以3ml/h持續(xù)泵入?;颊咝g(shù)后第3天改為口服胺碘酮0.2g,每日兩次,第7天改胺碘酮為0.1g,每日兩次直至出院后6月,期間注意患者心電圖變化、心律變化,測(cè)量QT間期,嚴(yán)密觀察是否具有早搏、房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生,本病例未出現(xiàn)以上癥狀。

        3.5維持水、電解質(zhì)平衡術(shù)后對(duì)電解質(zhì)特別是血鉀的平衡要求很嚴(yán)格,應(yīng)維持在4.0~5.0mmol/L,低鉀會(huì)影響心肌細(xì)胞的復(fù)極化,使心肌細(xì)胞的不應(yīng)期延長(zhǎng),導(dǎo)致心律紊亂,可誘發(fā)房顫,嚴(yán)重低鉀可引起惡性心律失常。本例患者術(shù)后給10%氯化鉀口服液10ml口服每日三次未出現(xiàn)血鉀過低。

        3.6臨時(shí)起搏器的護(hù)理射頻手術(shù)后易發(fā)生心動(dòng)過緩等并發(fā)癥,可導(dǎo)致腦缺血、心功能不全、組織器官灌注不足等后果,除了使用給予微量泵泵入異丙腎上腺素0.01~0.03μg/(kg·min)之外,還需臨時(shí)起搏器短時(shí)間內(nèi)幫助起搏,使用臨時(shí)起搏器時(shí),固定好起搏導(dǎo)線,檢查起搏性能,觀察起搏信號(hào)與QRS波的關(guān)系,以及起搏器的工作性能及電量,此患者使用臨時(shí)起搏器期間機(jī)器工作有效無異常,于術(shù)后第5天仍為竇性心律后拔除臨時(shí)起搏器。

        3.7早期下床,促進(jìn)康復(fù)術(shù)后傷口小,引流管留置時(shí)間短,拔除引流管后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),這樣可以增進(jìn)食欲,防止并發(fā)癥。指導(dǎo)患者先由床上坐位、床旁扶欄站立、最后過渡到病室內(nèi)活動(dòng)。本例患者于術(shù)后第7天康復(fù)出院。

        4 出院宣教

        避免吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣,避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng),堅(jiān)持服藥,按時(shí)復(fù)查。教會(huì)患者自測(cè)脈搏和心律,警惕緩慢心律出現(xiàn),如有不適來院復(fù)診,必要時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖等檢查。

        5 隨訪

        患者術(shù)后短暫恢復(fù)竇性心律繼而仍為房顫,屬于正常現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計(jì),射頻消融手術(shù)后,即刻恢復(fù)竇性心律并一直維持下去的患者不到50%,部分患者在手術(shù)6個(gè)月內(nèi)仍給心臟帶來一些變化和影響,導(dǎo)致心臟手術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)心臟處于一種不穩(wěn)定狀態(tài)[4],因此手術(shù)的真正效果要等術(shù)后6個(gè)月以上才能判定。本例患者經(jīng)過一年半的跟蹤隨訪,術(shù)后保持竇性心律,現(xiàn)心率在60~80次/min,律齊。

        6 結(jié)論

        全胸腔鏡下射頻消融術(shù)治療AF創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)易、安全、療效持久,發(fā)展前景廣闊,目前已被廣泛接受和應(yīng)用,有可能成為治療房顫的首選方法之一[5]。對(duì)患者來說,手術(shù)是治療成功的關(guān)鍵,但術(shù)后護(hù)理也很重要。護(hù)理主要是術(shù)前做好患者及家屬的心理護(hù)理,全面評(píng)估患者的身體狀況,完善各項(xiàng)檢查,充分做好術(shù)前準(zhǔn)備;術(shù)后加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè),管路及各種并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,尤其是胺碘酮的使用、臨時(shí)起搏器的護(hù)理、腔閉式引流管的護(hù)理等。通過臨床護(hù)理及觀察,手術(shù)順利完成且無并發(fā)癥,病人康復(fù)出院。

        [1]Ryder KM,Benjamin EJ.Epidemiology and significance of atrial fibril?lation[J].American Journal of Cardiology,1999,84(9A):131-138.

        [2]何靜,韋靖,黃小媛.心臟不停搏下行雙極射頻消融術(shù)治療心房纖顫的療效觀察及護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(34):4420-4421.

        [3]唐碧霞,劉曉莉,李曉琴.吹氣球在雙極射頻消融術(shù)后患者中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2013,(12):37-38.

        [4]婷婷,王玉梅,蘇京等.1例微創(chuàng)外科雙極射頻消融術(shù)的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志.2009,15(6):591-592.

        [5]張兵,張娜,李軍胸.腔鏡下射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)患者的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志(綜合版).2011,(26):27-28.

        A

        1004-2725(2016)10-0799-02

        730030甘肅蘭州,蘭州大學(xué)第二醫(yī)院心臟創(chuàng)傷外科

        趙燕莉,E-mail:443184396@qq.com

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