文興康

618307　四川 廣漢中國(guó)民航飛行學(xué)院醫(yī)院內(nèi)科

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體能訓(xùn)練致橫紋肌溶解綜合征多器官功能損傷1例

文興康

618307四川 廣漢中國(guó)民航飛行學(xué)院醫(yī)院內(nèi)科

橫紋肌溶解綜合征(RM)是指一系列影響橫紋肌細(xì)胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多種遺傳性或獲得性疾病導(dǎo)致的橫紋肌損傷，細(xì)胞膜完整性改變，細(xì)胞內(nèi)容物(如肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質(zhì)等)漏出，多伴有急性腎功能衰竭、多臟器功能損傷及代謝紊亂[1]。此病臨床少見(jiàn)，進(jìn)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)。

1 病例資料

患者，男，19歲，飛行學(xué)生，2013年9月2日因“雙下肢疼痛腫脹2+天，血尿1+天”入院?；颊哂?013年8月30日在學(xué)校體能訓(xùn)練(蛙跳約40分鐘)后出現(xiàn)雙下肢疼痛腫脹，未予以重視，患者于2013年9月1日出現(xiàn)血尿，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)顏面水腫，無(wú)心慌、胸悶，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腰、腹疼痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)排尿困難，遂到我院航醫(yī)室就診。查尿常規(guī)示：潛血3+，尿蛋白3+，酮體2+，膽紅素1+，尿膽原1+，白細(xì)胞2+。為進(jìn)一步治療，航醫(yī)室以“1.血尿、蛋白尿原因待查;2.雙大腿肌肉拉傷”收入院。患者既往體健。入院查體：T36.9℃，P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。神志清楚，步入病房，鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率84次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙側(cè)大腿皮膚明顯腫脹、壓痛，皮膚張力高，四肢肌力正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)可，雙下肢深淺感覺(jué)正常。輔查:血常規(guī)：WBC11.82×109,N%83.31%,LY%9.22%,紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板正常；肝腎功：ALT324U/L ,TBIL10.3 mol/L,D-BIL4.2 mol/L,BUN3.4mmol/L,CREA85 mol/L,UA457 mol/L,血糖4.5mmol/L。入院后，給予消炎、補(bǔ)液、護(hù)肝等治療，并密切觀察尿量及顏色，患者雙下肢疼痛腫脹無(wú)緩解且小便顏色加深呈濃茶樣，24h尿量約150ml,考慮為(1)擠壓綜合征;(2)急性腎功能不全,立即轉(zhuǎn)醫(yī)院治療。成都軍區(qū)總醫(yī)院急診，最后診斷為(1)橫紋肌溶解癥;(2)骨筋膜綜合征;(3)多臟器功能損傷(肝臟、腎臟、心臟);(4)低血糖癥。入院后予以補(bǔ)液、堿化尿液、滲透性利尿、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、抗感染等治療，同時(shí)請(qǐng)骨科會(huì)診后急診床旁行雙側(cè)大腿切開(kāi)減張，手術(shù)同時(shí)行頸內(nèi)靜脈置管建立血管通路行連續(xù)性腎臟替代治療，監(jiān)測(cè)肌酶、肝酶、肌紅蛋白等指標(biāo)進(jìn)行性下降，尿量正常，顏色逐漸正常，停止連續(xù)性腎臟替代治療，9月24日患者臨床治愈出院。

2 討論

RM因分外傷性和非外傷性兩類，非外傷性多為藥物、中毒、感染、代謝紊亂、自身免疫等，外傷性主要為創(chuàng)傷性擠壓傷，但由于正常的體能訓(xùn)練導(dǎo)致外傷性RM很少見(jiàn)，很容易被臨床醫(yī)生忽視，基層醫(yī)院的醫(yī)生更是經(jīng)驗(yàn)不足[2]。正常的體能訓(xùn)練導(dǎo)致RM多器官損傷機(jī)制目前尚不明確，可能與下列因素有關(guān)(1)個(gè)人體質(zhì)(如肌酸磷酸化酶缺陷，肉毒堿軟酰基轉(zhuǎn)移酶Ⅱ缺乏等)；(2)下蹲功能不全，長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肌肉拉傷，組織滲血、滲液、水腫，骨筋膜室壓力增加，造成骨骼肌缺血、缺氧及損傷；(3)在高溫天氣下，劇烈運(yùn)動(dòng)、大量出汗致有效循環(huán)血量不足，骨骼肌供氧障礙，細(xì)胞膜依賴ATP的鈉～鉀泵耗竭致細(xì)胞溶解及多種炎癥因子對(duì)肌肉組織的損傷作用等有關(guān)；(4)橫紋肌溶解后，肌紅蛋白入血，產(chǎn)生大量肌紅蛋白管型阻塞腎小管，且肌紅蛋白也可直接損害上皮細(xì)胞，而腎臟有效循環(huán)血量不足和缺血再灌注損傷，也進(jìn)一步加重了腎損傷，并進(jìn)而導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及多器官損傷。

體能訓(xùn)練是飛行學(xué)生的必修課，體能訓(xùn)練導(dǎo)致的RM非常少見(jiàn)，但當(dāng)遇到飛行學(xué)生體能訓(xùn)練后出現(xiàn)下肢疼痛、腫脹、血尿等癥狀來(lái)就診時(shí)，航醫(yī)一定要引起重視，做到早期診斷、早期治療，避免延誤病情，同時(shí)積極和帶訓(xùn)老師交流溝通，在體能訓(xùn)練前，讓學(xué)生做一些適應(yīng)性訓(xùn)練，避免同一項(xiàng)目長(zhǎng)時(shí)間、高強(qiáng)度訓(xùn)練，提倡多項(xiàng)目交叉進(jìn)行，訓(xùn)練前、訓(xùn)練后注意補(bǔ)充足夠的水分和電解質(zhì)，而且對(duì)于個(gè)別學(xué)生，要有針對(duì)性的訓(xùn)練，學(xué)生出現(xiàn)不適情況時(shí)，要終止訓(xùn)練，及時(shí)就醫(yī)。

[1]陳濤. 運(yùn)動(dòng)致橫紋肌溶解綜合征多器官衰竭一例[J].臨床內(nèi)科雜志,2013，30(5)：354.

[2] 浦波，陳穎，常亮，等 .體能訓(xùn)練致橫紋肌溶解癥并發(fā)急性腎功能衰竭2例[J].吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(4)：218-219.

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.04.096

2095—9559(2016)04—2422—01

2016-04-26