高媛媛　宋園園

274400　山東省 曹縣人民醫(yī)院

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急性腦血管意外護理觀察失誤及對策

高媛媛宋園園

274400山東省 曹縣人民醫(yī)院

腦血管意外包括：腦血管出血性疾病和缺血性疾病及顱內腫瘤快速惡化等所致的顱內血管破壞。有時在特殊情況下無法做CT和核磁檢查.，需要醫(yī)護人員快速做出初步判斷.，對挽救生命有著重要的意義，根據(jù)我們的多年的臨床護理工作經驗體會是，這類疾病都有一個共同特點.就是不同成度的顱內高壓征.但很多非腦血管意外也會出現(xiàn)類似的癥狀和體征，這就要求護士在第時間能仔細認真的詢問病史.觀察血壓.脈搏.神志.精神狀態(tài).頭痛.頭暈及嘔吐的性質.雙側瞳孔變化.四肢肌力改變，腦膜刺激和椎體束征，還要主要詢問既往和有關的病史，排除其他原因所致的神經系統(tǒng)癥狀，對病人要有高度負責的態(tài)度，.熟練掌握腦血管的發(fā)生.發(fā)展，發(fā)病誘因及演變，減少或杜絕對此類疾病的失誤。本文通過對28例腦血管意外護理觀察失誤情況進行分析并做相應的對策介紹如下。

1 典型病例

1.1 病例1，男性，57歲，因昏迷，嘔吐入院，高血壓病史多年，無糖尿病史.查體，右側瞳孔0.6毫米明顯大于左側，雙側瞳孔對光反射遲鈍，昏迷中度，呼吸弱.兒快，四肢肌力0，腦膜刺激征和椎體束征陰性，淺反射消失.腱反射遲鈍，血壓170/110毫米汞柱，初步考慮為高血壓腦病.腦干初血待排.給靜滴甘露醇200毫升.地塞米松10毫克，吸氧，呼吸興奮劑，速尿40毫克，靜推，經過治療20分鐘不見好轉，急查血糖，結果1.2mmol/l.診斷低血糖昏迷，立即靜推50%葡糖糖60毫升.10分鐘后病人神志開始清楚..半小時后下床走路.上述癥狀和體征消失。 后來通過了解，患者是把大量降糖藥給口服了。

1.2 病例2，女性，29歲，因抽搐，神志恍惚伴右側肢體癱瘓入院.查體，面色潮紅，血壓 165/82毫米汞柱，口中有少量分泌物，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，角膜反射靈敏，眼中噙著淚水，右側肢體肌力II級，左側正常，頸項強直，雙側錐體束征陰性，初步診斷腦出血，給快速靜滴甘露醇200毫升.地塞米松10毫克，在治療過程中病人不斷陣發(fā)性抽搐，對治療沒有任何反應，顱腦CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，最后經過詳細詢問病史，患者在發(fā)病前于鄰居發(fā)生爭吵受了委屈，家人沒有人在家，平時性格內向，不與外人說話，后來給予安慰劑治療后，病人說出了真情，最終診斷為癔癥。

2 觀察失誤及對策

2.1 仔細認真的詢問病史，患者入院后，護士向病人或家屬詳細了解病史，掌握第一手資料， 特別是對不符合客觀規(guī)律的癥狀，無法用病理解釋的兇猛體征，對治療又無任何反應，不能放過一點蛛絲馬跡，有些癔癥患者人為的所做出的反應非常類似某種疾病，如果不懂點心理學.往往會被誤導，個別家屬明只病人是做假，也不會告訴醫(yī)護人員，這是因為社會問題和家庭問題，對伴隨的癥狀要認真的鑒別分析，評估，護士也要首診負責制，在自己的班上盡量配合醫(yī)生做出正確的診斷，并進行護理評估及護理體驗，制定相應的護理措施。

2.2 觀察病情變化

2.2.1 癥狀體征與生理病理的聯(lián)系性和邏輯性，癔癥病人的癥狀體征往往是和病理生理無法聯(lián)系在一起的，并缺乏邏輯性，可通過暗示療法分散其注意而得出正確的結論，有些病人可通過整體觀察，綜合分析判斷排除器質性病變，也可通過對癥治療的效果判斷病癥的緩解情況來判斷，如病人出現(xiàn)顱內壓增高的癥狀，通過降顱內壓治療沒有任何改善，而通過止痛和安慰劑治療效果明顯，那就要考慮為非器質性顱內病變，在第一時間觀察處理的同時盡快顱腦CT檢查。

2.2.2 意識的變化 腦血管疾病最常見的癥狀和最早的癥狀體征就是意識障礙，它往往是反 應大腦皮層和腦干網(wǎng)狀結構機能狀態(tài)，通過觀察意識狀態(tài)的變化，對判斷病情變化有著重要的意義，如患者突然昏迷和極度煩躁不安，多為顱內血腫快速增大而導致顱內壓增高，如不及時處理很快會出現(xiàn)腦疝，呼吸衰竭而死亡，所以要及時報告醫(yī)生，盡快采取相應的措施，有些癔癥病人所出現(xiàn)的意識障礙是缺乏邏輯性，可通過暗示療法和其他方法而緩解。

2.2.3 瞳孔的變化 瞳孔的變化往往所反應的都是真正的腦血管病變的成度，瞳孔的雙側不等大多少是出現(xiàn)了腦疝，嚴重的低血糖腦損害可以出現(xiàn)短暫的瞳孔不等大，但通過對癥治療可很快改善，雙側瞳孔縮小的病人多為有機磷中毒和安眠藥中毒，散大半對光反射遲鈍或消失多為病危和阿托品及毒蕈堿物質中毒，在觀察瞳孔的同時要之一呼吸.脈搏.血壓.體溫等生命體征的變化。

2.2.4 生命體征的觀察 觀察生命體征是護士觀察病情變化的基礎，包括.體溫，脈搏，血壓，呼吸，精神因素導致的精神癥狀往往生命體征變化不大，脈搏慢而洪大，呼吸慢而深多為顱內高壓，腦疝形成早期，應高度警惕，及時報告醫(yī)生，積極配合處理，突然出現(xiàn)用感染不能解釋的高熱應考慮為中樞性高熱，高血壓患者在腦出血后血壓會降低，在病危是的病人會出現(xiàn)呼吸慢而不規(guī)側，潮式呼吸，嘆氣樣呼吸，脈搏快而細弱，腦血管意外病人出現(xiàn)繼發(fā)感染也是導致死亡的重要原因。

2.3 護理及對策

2.3.1 做好病人心理學護理，學會與病人溝通，護患關系是一種人際關系，不僅是限于兩人之間的關系，有時兩個關系之間的關系，包括與病人相互作用的護士和其他工作人員和被幫助系統(tǒng)(包括尋求幫助的病人和家屬主要成員}之間的關系，有時護士在病人需要幫助的的時候會起到父母，兄弟姐妹期不到的作用，有些偏癱病人對生活悲觀失望，甚至有尋思的念頭，思維非常復雜，保持環(huán)境的安靜，盡量安排病人在單間，限制探陪人數(shù)，次數(shù)，取得配合，護理人員輕聲細語，步癁輕盈 ，以熟練的操作技術進行治療 ，室內燈光柔和，減少不必要的噪聲，有利于穩(wěn)定病人的情緒，對反應出真正的疾病本質有著重要的意義，多數(shù)病人在來院時，本人和家屬都有不同成度的慌張，恐懼，情緒及不穩(wěn)定，需要護士主動的關心，體貼，理解和幫助，同情安慰，把病人當親人，用真情感化病人，使她會把真實的情況告訴你，同時對親屬要反復詢問和本次發(fā)病關的內容，讓他們保持平靜和護士一同做好病人的思想工作，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，講述正確的人生觀，健康的文化生活，美好的未來，不要為后期的康復而擔心.絕大多數(shù)患者經過治療都能恢復，多講述一些治療成功的例子，對患者的心身健康非常重要，盡可能減少疾病的痛苦，從建生活勇氣，加深親情感，責任感，保持樂觀的人生主義。

2.3.2 保持良好的生活習慣

2.3.2.1 絕對休息 讓病人理解休息對疾病恢復的重要性，必要是口服鎮(zhèn)靜劑，指導病人學會自我心里平衡調節(jié)，保持良好的心態(tài)，避免緊張，焦慮，多思，多慮，特別是在生活中受過挫折的患者，情緒及不穩(wěn)定，經常會出現(xiàn)癔癥發(fā)作，往往會被誤診為鬧血管意外，按時作息，根據(jù)病情和病程合理安排適當?shù)倪\動鍛煉。

2.3.2.2 合理飲食 保持大小便通常，便秘和過度用力解便對腦血管疾病的危害不易輕視，一般大便次數(shù)間隔不超過兩天，多吃含纖維素及維生素的食物 ，可以口服少量的潤腸中成藥，在病情允許的情況下做一些輕型的腹部鍛煉，增加胃腸蠕動，對長期臥床的病人除培養(yǎng)在床上排便的習慣外，還要告訴病人正確使用腹壓排便的技巧，如已經出現(xiàn)的便秘就要用肥皂水灌腸.，對保留導尿管的病人，要按時沖洗和更換尿管，如感覺下腹不適，疼痛 ，及時給予抗菌素治療，同時給下腹部熱敷，按摩，隨時檢驗尿常規(guī)和細菌培養(yǎng)，

2.3.2.3 保持健康的心緒 避免懶惰思想，恢復期的患者要下床大小便，被褥濕了要及時更換，防止褥瘡的發(fā)生，鼓勵病人進行語言的訓練，樹立信心，反復練習，直至把一句話說完整為止，安排合理的肢體功能鍛煉。

2.3.2.4 及時增減衣服 更換內衣.保持個人衛(wèi)生和預防感冒，室內保持適宜溫度和濕度，經常開窗通風，穿的衣服不要太緊，盡量選擇顏色淡淺色的顏色。

2.3.3 保持呼吸道通場 腦血管意外病人一旦因痰液粘稠影響呼吸，要及時氣管切開吸痰，并注意無菌操作，預防肺部感染，平時做霧化吸入，口服化痰藥物。

2.3.4 做好基礎護理 保持床單清潔整齊，干燥，平整無皺褶.定時翻身，按摩，洗澡，觀察皮膚受壓情況，必要時使用氣墊，海綿圈，防止褥瘡，在翻動時要輕柔，保護頭部，盡量減少頭部的運動，.防止顱內再次出血，每天給予兩次口腔護理，防止口腔感染，指導病人刷牙漱口，昏迷病人頭要偏向一側，鼓勵咳嗽及時排除痰液和口腔分泌物，防止分泌物嗆入氣管引起吸入性肺炎，對帶有多個導管的病人，均要不斷檢查保持通場，胃管留置的病人盡量減少胃管對咽喉部的摩擦刺激，每次鼻飼的量要適宜，不易注入太快，注入時要觀察胃內聲音，以防胃管脫出胃管，每天要嚴格記錄出入量，觀察尿的顏色和量，常規(guī)檢查尿液，學常規(guī)，電解質和有關的生化項目。

10.3969/j.issn.2095-9559.2016.04.092

2095—9559(2016)04—2418—02

2015-10-30