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        急性腦血管意外護(hù)理觀察失誤及對(duì)策

        2016-03-09 15:52:14高媛媛宋園園
        當(dāng)代臨床醫(yī)刊 2016年4期
        關(guān)鍵詞:癔癥瞳孔腦血管

        高媛媛 宋園園

        274400 山東省 曹縣人民醫(yī)院

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        急性腦血管意外護(hù)理觀察失誤及對(duì)策

        高媛媛宋園園

        274400山東省 曹縣人民醫(yī)院

        腦血管意外包括:腦血管出血性疾病和缺血性疾病及顱內(nèi)腫瘤快速惡化等所致的顱內(nèi)血管破壞。有時(shí)在特殊情況下無(wú)法做CT和核磁檢查.,需要醫(yī)護(hù)人員快速做出初步判斷.,對(duì)挽救生命有著重要的意義,根據(jù)我們的多年的臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)體會(huì)是,這類(lèi)疾病都有一個(gè)共同特點(diǎn).就是不同成度的顱內(nèi)高壓征.但很多非腦血管意外也會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似的癥狀和體征,這就要求護(hù)士在第時(shí)間能仔細(xì)認(rèn)真的詢(xún)問(wèn)病史.觀察血壓.脈搏.神志.精神狀態(tài).頭痛.頭暈及嘔吐的性質(zhì).雙側(cè)瞳孔變化.四肢肌力改變,腦膜刺激和椎體束征,還要主要詢(xún)問(wèn)既往和有關(guān)的病史,排除其他原因所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,對(duì)病人要有高度負(fù)責(zé)的態(tài)度,.熟練掌握腦血管的發(fā)生.發(fā)展,發(fā)病誘因及演變,減少或杜絕對(duì)此類(lèi)疾病的失誤。本文通過(guò)對(duì)28例腦血管意外護(hù)理觀察失誤情況進(jìn)行分析并做相應(yīng)的對(duì)策介紹如下。

        1 典型病例

        1.1 病例1,男性,57歲,因昏迷,嘔吐入院,高血壓病史多年,無(wú)糖尿病史.查體,右側(cè)瞳孔0.6毫米明顯大于左側(cè),雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍,昏迷中度,呼吸弱.兒快,四肢肌力0,腦膜刺激征和椎體束征陰性,淺反射消失.腱反射遲鈍,血壓170/110毫米汞柱,初步考慮為高血壓腦病.腦干初血待排.給靜滴甘露醇200毫升.地塞米松10毫克,吸氧,呼吸興奮劑,速尿40毫克,靜推,經(jīng)過(guò)治療20分鐘不見(jiàn)好轉(zhuǎn),急查血糖,結(jié)果1.2mmol/l.診斷低血糖昏迷,立即靜推50%葡糖糖60毫升.10分鐘后病人神志開(kāi)始清楚..半小時(shí)后下床走路.上述癥狀和體征消失。 后來(lái)通過(guò)了解,患者是把大量降糖藥給口服了。

        1.2 病例2,女性,29歲,因抽搐,神志恍惚伴右側(cè)肢體癱瘓入院.查體,面色潮紅,血壓 165/82毫米汞柱,口中有少量分泌物,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏,角膜反射靈敏,眼中噙著淚水,右側(cè)肢體肌力II級(jí),左側(cè)正常,頸項(xiàng)強(qiáng)直,雙側(cè)錐體束征陰性,初步診斷腦出血,給快速靜滴甘露醇200毫升.地塞米松10毫克,在治療過(guò)程中病人不斷陣發(fā)性抽搐,對(duì)治療沒(méi)有任何反應(yīng),顱腦CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常,最后經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,患者在發(fā)病前于鄰居發(fā)生爭(zhēng)吵受了委屈,家人沒(méi)有人在家,平時(shí)性格內(nèi)向,不與外人說(shuō)話(huà),后來(lái)給予安慰劑治療后,病人說(shuō)出了真情,最終診斷為癔癥。

        2 觀察失誤及對(duì)策

        2.1 仔細(xì)認(rèn)真的詢(xún)問(wèn)病史,患者入院后,護(hù)士向病人或家屬詳細(xì)了解病史,掌握第一手資料, 特別是對(duì)不符合客觀規(guī)律的癥狀,無(wú)法用病理解釋的兇猛體征,對(duì)治療又無(wú)任何反應(yīng),不能放過(guò)一點(diǎn)蛛絲馬跡,有些癔癥患者人為的所做出的反應(yīng)非常類(lèi)似某種疾病,如果不懂點(diǎn)心理學(xué).往往會(huì)被誤導(dǎo),個(gè)別家屬明只病人是做假,也不會(huì)告訴醫(yī)護(hù)人員,這是因?yàn)樯鐣?huì)問(wèn)題和家庭問(wèn)題,對(duì)伴隨的癥狀要認(rèn)真的鑒別分析,評(píng)估,護(hù)士也要首診負(fù)責(zé)制,在自己的班上盡量配合醫(yī)生做出正確的診斷,并進(jìn)行護(hù)理評(píng)估及護(hù)理體驗(yàn),制定相應(yīng)的護(hù)理措施。

        2.2 觀察病情變化

        2.2.1 癥狀體征與生理病理的聯(lián)系性和邏輯性,癔癥病人的癥狀體征往往是和病理生理無(wú)法聯(lián)系在一起的,并缺乏邏輯性,可通過(guò)暗示療法分散其注意而得出正確的結(jié)論,有些病人可通過(guò)整體觀察,綜合分析判斷排除器質(zhì)性病變,也可通過(guò)對(duì)癥治療的效果判斷病癥的緩解情況來(lái)判斷,如病人出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀,通過(guò)降顱內(nèi)壓治療沒(méi)有任何改善,而通過(guò)止痛和安慰劑治療效果明顯,那就要考慮為非器質(zhì)性顱內(nèi)病變,在第一時(shí)間觀察處理的同時(shí)盡快顱腦CT檢查。

        2.2.2 意識(shí)的變化 腦血管疾病最常見(jiàn)的癥狀和最早的癥狀體征就是意識(shí)障礙,它往往是反 應(yīng)大腦皮層和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)機(jī)能狀態(tài),通過(guò)觀察意識(shí)狀態(tài)的變化,對(duì)判斷病情變化有著重要的意義,如患者突然昏迷和極度煩躁不安,多為顱內(nèi)血腫快速增大而導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,如不及時(shí)處理很快會(huì)出現(xiàn)腦疝,呼吸衰竭而死亡,所以要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,盡快采取相應(yīng)的措施,有些癔癥病人所出現(xiàn)的意識(shí)障礙是缺乏邏輯性,可通過(guò)暗示療法和其他方法而緩解。

        2.2.3 瞳孔的變化 瞳孔的變化往往所反應(yīng)的都是真正的腦血管病變的成度,瞳孔的雙側(cè)不等大多少是出現(xiàn)了腦疝,嚴(yán)重的低血糖腦損害可以出現(xiàn)短暫的瞳孔不等大,但通過(guò)對(duì)癥治療可很快改善,雙側(cè)瞳孔縮小的病人多為有機(jī)磷中毒和安眠藥中毒,散大半對(duì)光反射遲鈍或消失多為病危和阿托品及毒蕈堿物質(zhì)中毒,在觀察瞳孔的同時(shí)要之一呼吸.脈搏.血壓.體溫等生命體征的變化。

        2.2.4 生命體征的觀察 觀察生命體征是護(hù)士觀察病情變化的基礎(chǔ),包括.體溫,脈搏,血壓,呼吸,精神因素導(dǎo)致的精神癥狀往往生命體征變化不大,脈搏慢而洪大,呼吸慢而深多為顱內(nèi)高壓,腦疝形成早期,應(yīng)高度警惕,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,積極配合處理,突然出現(xiàn)用感染不能解釋的高熱應(yīng)考慮為中樞性高熱,高血壓患者在腦出血后血壓會(huì)降低,在病危是的病人會(huì)出現(xiàn)呼吸慢而不規(guī)側(cè),潮式呼吸,嘆氣樣呼吸,脈搏快而細(xì)弱,腦血管意外病人出現(xiàn)繼發(fā)感染也是導(dǎo)致死亡的重要原因。

        2.3 護(hù)理及對(duì)策

        2.3.1 做好病人心理學(xué)護(hù)理,學(xué)會(huì)與病人溝通,護(hù)患關(guān)系是一種人際關(guān)系,不僅是限于兩人之間的關(guān)系,有時(shí)兩個(gè)關(guān)系之間的關(guān)系,包括與病人相互作用的護(hù)士和其他工作人員和被幫助系統(tǒng)(包括尋求幫助的病人和家屬主要成員}之間的關(guān)系,有時(shí)護(hù)士在病人需要幫助的的時(shí)候會(huì)起到父母,兄弟姐妹期不到的作用,有些偏癱病人對(duì)生活悲觀失望,甚至有尋思的念頭,思維非常復(fù)雜,保持環(huán)境的安靜,盡量安排病人在單間,限制探陪人數(shù),次數(shù),取得配合,護(hù)理人員輕聲細(xì)語(yǔ),步癁輕盈 ,以熟練的操作技術(shù)進(jìn)行治療 ,室內(nèi)燈光柔和,減少不必要的噪聲,有利于穩(wěn)定病人的情緒,對(duì)反應(yīng)出真正的疾病本質(zhì)有著重要的意義,多數(shù)病人在來(lái)院時(shí),本人和家屬都有不同成度的慌張,恐懼,情緒及不穩(wěn)定,需要護(hù)士主動(dòng)的關(guān)心,體貼,理解和幫助,同情安慰,把病人當(dāng)親人,用真情感化病人,使她會(huì)把真實(shí)的情況告訴你,同時(shí)對(duì)親屬要反復(fù)詢(xún)問(wèn)和本次發(fā)病關(guān)的內(nèi)容,讓他們保持平靜和護(hù)士一同做好病人的思想工作,幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,講述正確的人生觀,健康的文化生活,美好的未來(lái),不要為后期的康復(fù)而擔(dān)心.絕大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)治療都能恢復(fù),多講述一些治療成功的例子,對(duì)患者的心身健康非常重要,盡可能減少疾病的痛苦,從建生活勇氣,加深親情感,責(zé)任感,保持樂(lè)觀的人生主義。

        2.3.2 保持良好的生活習(xí)慣

        2.3.2.1 絕對(duì)休息 讓病人理解休息對(duì)疾病恢復(fù)的重要性,必要是口服鎮(zhèn)靜劑,指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我心里平衡調(diào)節(jié),保持良好的心態(tài),避免緊張,焦慮,多思,多慮,特別是在生活中受過(guò)挫折的患者,情緒及不穩(wěn)定,經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)癔癥發(fā)作,往往會(huì)被誤診為鬧血管意外,按時(shí)作息,根據(jù)病情和病程合理安排適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉。

        2.3.2.2 合理飲食 保持大小便通常,便秘和過(guò)度用力解便對(duì)腦血管疾病的危害不易輕視,一般大便次數(shù)間隔不超過(guò)兩天,多吃含纖維素及維生素的食物 ,可以口服少量的潤(rùn)腸中成藥,在病情允許的情況下做一些輕型的腹部鍛煉,增加胃腸蠕動(dòng),對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人除培養(yǎng)在床上排便的習(xí)慣外,還要告訴病人正確使用腹壓排便的技巧,如已經(jīng)出現(xiàn)的便秘就要用肥皂水灌腸.,對(duì)保留導(dǎo)尿管的病人,要按時(shí)沖洗和更換尿管,如感覺(jué)下腹不適,疼痛 ,及時(shí)給予抗菌素治療,同時(shí)給下腹部熱敷,按摩,隨時(shí)檢驗(yàn)?zāi)虺R?guī)和細(xì)菌培養(yǎng),

        2.3.2.3 保持健康的心緒 避免懶惰思想,恢復(fù)期的患者要下床大小便,被褥濕了要及時(shí)更換,防止褥瘡的發(fā)生,鼓勵(lì)病人進(jìn)行語(yǔ)言的訓(xùn)練,樹(shù)立信心,反復(fù)練習(xí),直至把一句話(huà)說(shuō)完整為止,安排合理的肢體功能鍛煉。

        2.3.2.4 及時(shí)增減衣服 更換內(nèi)衣.保持個(gè)人衛(wèi)生和預(yù)防感冒,室內(nèi)保持適宜溫度和濕度,經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng),穿的衣服不要太緊,盡量選擇顏色淡淺色的顏色。

        2.3.3 保持呼吸道通場(chǎng) 腦血管意外病人一旦因痰液粘稠影響呼吸,要及時(shí)氣管切開(kāi)吸痰,并注意無(wú)菌操作,預(yù)防肺部感染,平時(shí)做霧化吸入,口服化痰藥物。

        2.3.4 做好基礎(chǔ)護(hù)理 保持床單清潔整齊,干燥,平整無(wú)皺褶.定時(shí)翻身,按摩,洗澡,觀察皮膚受壓情況,必要時(shí)使用氣墊,海綿圈,防止褥瘡,在翻動(dòng)時(shí)要輕柔,保護(hù)頭部,盡量減少頭部的運(yùn)動(dòng),.防止顱內(nèi)再次出血,每天給予兩次口腔護(hù)理,防止口腔感染,指導(dǎo)病人刷牙漱口,昏迷病人頭要偏向一側(cè),鼓勵(lì)咳嗽及時(shí)排除痰液和口腔分泌物,防止分泌物嗆入氣管引起吸入性肺炎,對(duì)帶有多個(gè)導(dǎo)管的病人,均要不斷檢查保持通場(chǎng),胃管留置的病人盡量減少胃管對(duì)咽喉部的摩擦刺激,每次鼻飼的量要適宜,不易注入太快,注入時(shí)要觀察胃內(nèi)聲音,以防胃管脫出胃管,每天要嚴(yán)格記錄出入量,觀察尿的顏色和量,常規(guī)檢查尿液,學(xué)常規(guī),電解質(zhì)和有關(guān)的生化項(xiàng)目。

        10.3969/j.issn.2095-9559.2016.04.092

        2095—9559(2016)04—2418—02

        2015-10-30

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