王兵，廖勇仕，梁日初，王濤

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

引流管放置深度對(duì)慢性硬膜下血腫引流效果的影響

王兵，廖勇仕，梁日初，王濤

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 衡陽(yáng) 421001)

目的 探討鉆孔引流術(shù)后引流管放置深度對(duì)慢性硬膜下血腫(CSDH)療效的影響。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將我院2013年5月至2015年5月間收治的60例CSDH患者分為兩組，每組30例，術(shù)中引流管放置深度觀察組2 cm以?xún)?nèi)；對(duì)照組根據(jù)術(shù)前CT定位，放置在額部，深度多大于5 cm，比較兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間、顱內(nèi)積氣發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。結(jié)果兩組患者術(shù)后均于48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后顱內(nèi)積氣發(fā)生率觀察組為20.0%(6/30)，高于對(duì)照組的13.3%(4/30)，術(shù)后并發(fā)癥對(duì)照組10.0%(3/30)，高于觀察組的0(0/30)，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組復(fù)發(fā)率大致相同。結(jié)論置管深度對(duì)CSDH術(shù)后引流效果無(wú)明顯影響，建議置管深度在2 cm以?xún)?nèi)，以減少誤入腦組織及發(fā)生硬膜下積液風(fēng)險(xiǎn)。

慢性硬膜下血腫；引流管；深度；效果

慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma CSDH)是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，好發(fā)于老年人，目前其發(fā)病機(jī)制仍不明確，鉆孔引流術(shù)是治療CSDH的有效方法。但對(duì)于此手術(shù)方法，在細(xì)節(jié)處理上仍有較大爭(zhēng)議，如鉆單孔還是雙孔、血腫腔是否沖洗、放置單根還是雙根引流管、引流管放置深度等，不同醫(yī)療中心報(bào)道的療效亦有不同，術(shù)后可能出現(xiàn)硬膜下腔積氣、血腫殘余、血腫復(fù)發(fā)[1]等。關(guān)于引流管放置深度的研究目前較少，放置深度對(duì)引流效果的影響仍不清楚，有待進(jìn)一步研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科2013年5月至2015年5月間收治的CSDH患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，觀察組引流管放置深度在2 cm以?xún)?nèi)；對(duì)照組根據(jù)術(shù)前CT測(cè)量，將引流管放置在額部，深度多在5 cm以上。其中觀察組病例30例，男性13例，女性17例，年齡57～86歲，平均(68.17±6.82)歲；單側(cè)25例，雙側(cè)5例，血腫量46～100 ml，平均(62.97±10.72)ml。對(duì)照組病例30例，男性16例，女性14例，年齡56～80歲，平均(66.40±5.22)歲；單側(cè)27例，雙側(cè)3例，血腫量46～96 ml，平均(61.67±9.86)ml。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組患者一般資料具有可比性。

1.2 治療方式 所有患者術(shù)前均進(jìn)行CT檢查，定位血腫最厚層面，鉆孔點(diǎn)選擇在最厚層面后上1 cm，骨孔大小1.0～1.5 cm，“+”字形分層切開(kāi)硬膜和血腫外膜，電凝擴(kuò)大開(kāi)口，緩慢釋放血腫液，待壓力較低引流較慢時(shí)，置入10#紅皮導(dǎo)尿管于血腫腔，生理鹽水向各個(gè)方向緩慢沖洗至基本清亮，置入14#引流管于血腫腔，頭端朝向額部。觀察組置入深度在2 cm以?xún)?nèi)，對(duì)照組根據(jù)術(shù)前CT掃描測(cè)量結(jié)果，將引流管置入額部，深度多在5 cm以上。兩組引流管均在接近洞口處開(kāi)口，頭皮隧道下戳洞引出，外接密閉引流裝置。術(shù)后頭低位持續(xù)開(kāi)放引流，常規(guī)補(bǔ)液2 000～2 500 ml，根據(jù)復(fù)查頭顱CT結(jié)果，決定是否拔除引流管。術(shù)后隨訪(fǎng)1～3個(gè)月，了解血腫有無(wú)復(fù)發(fā)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后拔管時(shí)間：術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)復(fù)查頭顱CT，大部分引流(大于90%)、占位效應(yīng)解除可拔管，觀察顱內(nèi)積氣發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于n＜5的采用Fisher確切概率法，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組在引流效果上無(wú)明顯差異，均在24～48 h內(nèi)大部分引流，拔除引流管。顱內(nèi)積氣發(fā)生率觀察組20.0%(6/30)稍高于對(duì)照組13.3%(4/30)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.731)。兩組均無(wú)大量顱內(nèi)積氣或張力性氣顱發(fā)生，復(fù)查CT積氣均吸收。觀察組術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥(0)，對(duì)照組共發(fā)生并發(fā)癥3例(10%，3/30)，并發(fā)癥發(fā)生率兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.237，F(xiàn)isher確切概率法)。對(duì)照組一例發(fā)生引流管置入腦實(shí)質(zhì)發(fā)生顱內(nèi)少量血腫，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，遺留一側(cè)肢體輕癱；另2例出現(xiàn)硬膜下血腫與蛛網(wǎng)膜下腔交通，引流量多，為清亮腦脊液，拔管后出現(xiàn)硬膜下積液，給予保守治療，隨訪(fǎng)積液1例吸收減少，1例無(wú)明顯變化，2例均無(wú)血腫復(fù)發(fā)。共隨訪(fǎng)1～3個(gè)月，對(duì)照組(2/30，6.7%)的復(fù)發(fā)率稍高于觀察組的(1/30，3.3%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000，F(xiàn)isher確切概率法)。

3 討 論

CSDH好發(fā)于50歲以上中老年人，目前發(fā)病機(jī)制不明，鉆孔引流術(shù)是目前較為公認(rèn)的有效的手術(shù)方式[2]，但手術(shù)并發(fā)癥[3]如顱內(nèi)出血、顱內(nèi)積氣、硬膜下積液、血腫復(fù)發(fā)等仍不容忽視。在手術(shù)細(xì)節(jié)處理上，目前仍有較大爭(zhēng)議[4-6]，尤其是在引流管放置位置及深度上。目前對(duì)于鉆孔位置多傾向于血腫最厚處或/和額部鉆孔，血腫腔置入引流管較常用的有幾種方式：?jiǎn)喂苤萌腩~部、單管置入低位、雙管交叉置入等，各家報(bào)道療效不一。理論上引流管置入額部可減少顱內(nèi)積氣，但需非直視下置入較長(zhǎng)深度，可能誤入腦實(shí)質(zhì)而引起出血或刺破蛛網(wǎng)膜而引起硬膜下積液；置入低位則堵管可能性大[7]，目前多不采取此方法。引流管放置深度是否影響手術(shù)效果，需進(jìn)一步研究。為此我們進(jìn)行了對(duì)比分析，均選擇單孔鉆孔引流術(shù)式，在鉆孔位置上做了改良，選在血腫最厚處稍后方，一般以CT測(cè)量最厚處后上1 cm，此位置在術(shù)后患者平臥位時(shí)處于相對(duì)低位，利于引流，亦不會(huì)因復(fù)張腦組織堵塞引流管。引流管均向額部方向置入，根據(jù)深度不同分為兩組，觀察組距洞口約2 cm，對(duì)照組根據(jù)CT測(cè)量結(jié)果置入額部，長(zhǎng)度多大于5 cm，觀察兩組引流效果的異同。

兩組拔管時(shí)間比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩種不同置管深度均能達(dá)到較好的引流效果。分析其原因可能為：鉆孔位置為血腫最厚處稍低位，引流管靠洞口處均留有引流口，隨腦組復(fù)張，血腫均經(jīng)經(jīng)低位引流，兩組效果無(wú)明顯差異，多于24～48 h內(nèi)大部分引流。理論上置管深靠近額部有利于顱內(nèi)積氣的引流，但兩者發(fā)生顱內(nèi)積氣的比例無(wú)明顯差異，分析原因可能如下：(1)置管后通過(guò)有效的排氣方式，可以減少術(shù)后血腫腔殘留空氣量，我們采取的方式是：血腫腔置管后抬高床頭及變換體位，使鉆孔處位于最高點(diǎn)，無(wú)壓力下通過(guò)引流管緩慢向血腫腔注入生理鹽水至洞口有生理鹽水溢出，抬高并夾閉引流管，洞口填塞明膠海綿，分層嚴(yán)密縫合頭皮，后開(kāi)放引流管，低位引流。(2)殘余少量氣體在腦搏動(dòng)的沖擊及密閉引流裝置中亦能達(dá)到引流的目的。

對(duì)照組有2例出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔與血腫腔交通，術(shù)后形成硬膜下積液，分析其原因可能與引流管置管深度過(guò)深刺破蛛網(wǎng)膜有關(guān)，雖然該2例病例術(shù)后無(wú)明顯神經(jīng)功能受損癥狀及體征，但目前研究表明硬膜下積液與CSDH形成關(guān)系密切[8]，其遠(yuǎn)期影響仍有待觀察。對(duì)照組術(shù)后1例患者發(fā)生引流管置入腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)腦內(nèi)血腫，該例病例發(fā)生在中年人，腦萎縮不嚴(yán)重，鉆孔引流后腦組織復(fù)張較好，硬膜下腔較窄，通過(guò)視野盲區(qū)下置入引流管存在誤入腦組織可能，因此我們建議對(duì)于該類(lèi)患者，置管時(shí)尤其應(yīng)注意輕柔操作，置管勿過(guò)深，甚至可以置管于洞口稍深即可。

既往研究表明，術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)前中線(xiàn)偏移程度[8]、引流術(shù)后血腫腔寬度、是否使用抗血小板藥物、顱內(nèi)積氣量[9]、手術(shù)時(shí)機(jī)[10]等相關(guān)。本研究?jī)山M術(shù)后復(fù)發(fā)率大致相同，因兩組患者在分組時(shí)采取了隨機(jī)法，使兩組在一般資料上減少偏倚，術(shù)后引流效果比較亦無(wú)明顯差異?？傮w復(fù)發(fā)率與以往報(bào)道大致相同[2]。

綜上，對(duì)于CSDH患者，行鉆孔引流術(shù)，引流管置入深度對(duì)引流效果無(wú)明顯影響，為減少刺破蛛網(wǎng)膜及誤入腦組織風(fēng)險(xiǎn)，建議引流管置于洞口深約2 cm即可，尤其是對(duì)于腦復(fù)張較好的病人，術(shù)中注意采取有效方法排除血腫腔積氣。

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1003—6350（2016）07—1154—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.043

2015-11-16)

湖南省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(編號(hào)：2015JJ4045)

王兵。E-mail：xjtuwb@163.com