王兵，廖勇仕，梁日初，王濤

(南華大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 衡陽 421001)

引流管放置深度對慢性硬膜下血腫引流效果的影響

王兵，廖勇仕，梁日初，王濤

(南華大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 衡陽 421001)

目的 探討鉆孔引流術后引流管放置深度對慢性硬膜下血腫(CSDH)療效的影響。方法采用隨機數(shù)字表法將我院2013年5月至2015年5月間收治的60例CSDH患者分為兩組，每組30例，術中引流管放置深度觀察組2 cm以內(nèi)；對照組根據(jù)術前CT定位，放置在額部，深度多大于5 cm，比較兩組患者術后拔管時間、顱內(nèi)積氣發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率。結果兩組患者術后均于48 h內(nèi)拔除引流管，術后顱內(nèi)積氣發(fā)生率觀察組為20.0%(6/30)，高于對照組的13.3%(4/30)，術后并發(fā)癥對照組10.0%(3/30)，高于觀察組的0(0/30)，但差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組復發(fā)率大致相同。結論置管深度對CSDH術后引流效果無明顯影響，建議置管深度在2 cm以內(nèi)，以減少誤入腦組織及發(fā)生硬膜下積液風險。

慢性硬膜下血腫；引流管；深度；效果

慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma CSDH)是神經(jīng)外科常見病，好發(fā)于老年人，目前其發(fā)病機制仍不明確，鉆孔引流術是治療CSDH的有效方法。但對于此手術方法，在細節(jié)處理上仍有較大爭議，如鉆單孔還是雙孔、血腫腔是否沖洗、放置單根還是雙根引流管、引流管放置深度等，不同醫(yī)療中心報道的療效亦有不同，術后可能出現(xiàn)硬膜下腔積氣、血腫殘余、血腫復發(fā)[1]等。關于引流管放置深度的研究目前較少，放置深度對引流效果的影響仍不清楚，有待進一步研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我科2013年5月至2015年5月間收治的CSDH患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，觀察組引流管放置深度在2 cm以內(nèi)；對照組根據(jù)術前CT測量，將引流管放置在額部，深度多在5 cm以上。其中觀察組病例30例，男性13例，女性17例，年齡57～86歲，平均(68.17±6.82)歲；單側25例，雙側5例，血腫量46～100 ml，平均(62.97±10.72)ml。對照組病例30例，男性16例，女性14例，年齡56～80歲，平均(66.40±5.22)歲；單側27例，雙側3例，血腫量46～96 ml，平均(61.67±9.86)ml。經(jīng)檢驗，兩組患者一般資料具有可比性。

1.2 治療方式 所有患者術前均進行CT檢查，定位血腫最厚層面，鉆孔點選擇在最厚層面后上1 cm，骨孔大小1.0～1.5 cm，“+”字形分層切開硬膜和血腫外膜，電凝擴大開口，緩慢釋放血腫液，待壓力較低引流較慢時，置入10#紅皮導尿管于血腫腔，生理鹽水向各個方向緩慢沖洗至基本清亮，置入14#引流管于血腫腔，頭端朝向額部。觀察組置入深度在2 cm以內(nèi)，對照組根據(jù)術前CT掃描測量結果，將引流管置入額部，深度多在5 cm以上。兩組引流管均在接近洞口處開口，頭皮隧道下戳洞引出，外接密閉引流裝置。術后頭低位持續(xù)開放引流，常規(guī)補液2 000～2 500 ml，根據(jù)復查頭顱CT結果，決定是否拔除引流管。術后隨訪1～3個月，了解血腫有無復發(fā)。

1.3 評價指標 術后拔管時間：術后24 h內(nèi)常規(guī)復查頭顱CT，大部分引流(大于90%)、占位效應解除可拔管，觀察顱內(nèi)積氣發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，對于n＜5的采用Fisher確切概率法，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組在引流效果上無明顯差異，均在24～48 h內(nèi)大部分引流，拔除引流管。顱內(nèi)積氣發(fā)生率觀察組20.0%(6/30)稍高于對照組13.3%(4/30)，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.731)。兩組均無大量顱內(nèi)積氣或張力性氣顱發(fā)生，復查CT積氣均吸收。觀察組術后無明顯并發(fā)癥(0)，對照組共發(fā)生并發(fā)癥3例(10%，3/30)，并發(fā)癥發(fā)生率兩者差異無統(tǒng)計學意義(P=0.237，F(xiàn)isher確切概率法)。對照組一例發(fā)生引流管置入腦實質(zhì)發(fā)生顱內(nèi)少量血腫，經(jīng)保守治療后好轉，遺留一側肢體輕癱；另2例出現(xiàn)硬膜下血腫與蛛網(wǎng)膜下腔交通，引流量多，為清亮腦脊液，拔管后出現(xiàn)硬膜下積液，給予保守治療，隨訪積液1例吸收減少，1例無明顯變化，2例均無血腫復發(fā)。共隨訪1～3個月，對照組(2/30，6.7%)的復發(fā)率稍高于觀察組的(1/30，3.3%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000，F(xiàn)isher確切概率法)。

3 討 論

CSDH好發(fā)于50歲以上中老年人，目前發(fā)病機制不明，鉆孔引流術是目前較為公認的有效的手術方式[2]，但手術并發(fā)癥[3]如顱內(nèi)出血、顱內(nèi)積氣、硬膜下積液、血腫復發(fā)等仍不容忽視。在手術細節(jié)處理上，目前仍有較大爭議[4-6]，尤其是在引流管放置位置及深度上。目前對于鉆孔位置多傾向于血腫最厚處或/和額部鉆孔，血腫腔置入引流管較常用的有幾種方式：單管置入額部、單管置入低位、雙管交叉置入等，各家報道療效不一。理論上引流管置入額部可減少顱內(nèi)積氣，但需非直視下置入較長深度，可能誤入腦實質(zhì)而引起出血或刺破蛛網(wǎng)膜而引起硬膜下積液；置入低位則堵管可能性大[7]，目前多不采取此方法。引流管放置深度是否影響手術效果，需進一步研究。為此我們進行了對比分析，均選擇單孔鉆孔引流術式，在鉆孔位置上做了改良，選在血腫最厚處稍后方，一般以CT測量最厚處后上1 cm，此位置在術后患者平臥位時處于相對低位，利于引流，亦不會因復張腦組織堵塞引流管。引流管均向額部方向置入，根據(jù)深度不同分為兩組，觀察組距洞口約2 cm，對照組根據(jù)CT測量結果置入額部，長度多大于5 cm，觀察兩組引流效果的異同。

兩組拔管時間比較無明顯差異，說明兩種不同置管深度均能達到較好的引流效果。分析其原因可能為：鉆孔位置為血腫最厚處稍低位，引流管靠洞口處均留有引流口，隨腦組復張，血腫均經(jīng)經(jīng)低位引流，兩組效果無明顯差異，多于24～48 h內(nèi)大部分引流。理論上置管深靠近額部有利于顱內(nèi)積氣的引流，但兩者發(fā)生顱內(nèi)積氣的比例無明顯差異，分析原因可能如下：(1)置管后通過有效的排氣方式，可以減少術后血腫腔殘留空氣量，我們采取的方式是：血腫腔置管后抬高床頭及變換體位，使鉆孔處位于最高點，無壓力下通過引流管緩慢向血腫腔注入生理鹽水至洞口有生理鹽水溢出，抬高并夾閉引流管，洞口填塞明膠海綿，分層嚴密縫合頭皮，后開放引流管，低位引流。(2)殘余少量氣體在腦搏動的沖擊及密閉引流裝置中亦能達到引流的目的。

對照組有2例出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔與血腫腔交通，術后形成硬膜下積液，分析其原因可能與引流管置管深度過深刺破蛛網(wǎng)膜有關，雖然該2例病例術后無明顯神經(jīng)功能受損癥狀及體征，但目前研究表明硬膜下積液與CSDH形成關系密切[8]，其遠期影響仍有待觀察。對照組術后1例患者發(fā)生引流管置入腦實質(zhì)出現(xiàn)腦內(nèi)血腫，該例病例發(fā)生在中年人，腦萎縮不嚴重，鉆孔引流后腦組織復張較好，硬膜下腔較窄，通過視野盲區(qū)下置入引流管存在誤入腦組織可能，因此我們建議對于該類患者，置管時尤其應注意輕柔操作，置管勿過深，甚至可以置管于洞口稍深即可。

既往研究表明，術后復發(fā)與術前中線偏移程度[8]、引流術后血腫腔寬度、是否使用抗血小板藥物、顱內(nèi)積氣量[9]、手術時機[10]等相關。本研究兩組術后復發(fā)率大致相同，因兩組患者在分組時采取了隨機法，使兩組在一般資料上減少偏倚，術后引流效果比較亦無明顯差異。總體復發(fā)率與以往報道大致相同[2]。

綜上，對于CSDH患者，行鉆孔引流術，引流管置入深度對引流效果無明顯影響，為減少刺破蛛網(wǎng)膜及誤入腦組織風險，建議引流管置于洞口深約2 cm即可，尤其是對于腦復張較好的病人，術中注意采取有效方法排除血腫腔積氣。

[1]王志明,王洪生,王立忠,等.慢性硬膜下血腫微創(chuàng)穿刺術后并發(fā)癥原因分析及防治[J].海南醫(yī)學,2014,25(3):409-410.

[2]Mekaj AY,Morina AA,Mekaj YH,et al.Surgical treatment of 137 cases with chronic subdural hematoma at the university clinical center of Kosovo during the period 2008-2012[J].J Neurosci Rural Pract,2015,6(2):186-90.

[3]劉新志.54例慢性硬膜下血腫術后常見并發(fā)癥及治療分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2012,22(29):99-101.

[4]凌成明,石強.單孔鉆孔加引流管交叉放置治療慢性硬膜下血腫52例[J].包頭醫(yī)學,2013,37(4):205-206.

[5]葉遠良,羅毅,陳勇,等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術引流管位置對腦復張的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2013,34(16):2398-2399.

[6]楊永飛,張洪濤,邢貞.顱骨鉆孔雙腔引流管沖洗引流治療慢性硬膜下血腫22例分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(21): 73-75.

[7]徐偉光,殷利明,鐘德泉,等.引流管頭端位置對鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫療效的影響[J].新醫(yī)學,2012,43(10):711-713.

[8]Jung YG,Jung NY,Kim E.Independent predictors for recurrence of chronic subdural hematoma[J].J Korean Neurosurg Soc,2015,57 (4):266-270.

[9]殷義明,羅成.慢性硬膜下血腫術后復發(fā)的危險因素分析[J].第二軍醫(yī)大學學報,2013,34(6):687-689.

[10]Cecchini G.Chronic subdural hematoma pathophysiology:a unifying theory for a dynamic process[J].J Neurosurg Sci,2015[Epub ahead of print].

R742.7

B

1003—6350（2016）07—1154—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.043

2015-11-16)

湖南省自然科學基金面上項目(編號：2015JJ4045)

王兵。E-mail：xjtuwb@163.com