楊　月　張一梅

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三聯(lián)床旁超聲在肺栓塞診斷中的應(yīng)用

楊月張一梅

急性肺栓塞漏診率及誤診率較高。三聯(lián)床旁超聲，即心臟、肺和雙下肢靜脈3個(gè)部位超聲檢查，因其安全、快捷、聯(lián)合應(yīng)用準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢(shì)，在臨床上逐漸引起重視。該文主要介紹三聯(lián)超聲檢查在肺栓塞診斷上的應(yīng)用進(jìn)展及存在的問題。

肺栓塞；超聲檢查；診斷

急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，漏診率加誤診率高達(dá)80%。只有及時(shí)準(zhǔn)確診斷，才可進(jìn)行早期有效干預(yù)，改善預(yù)后。64層螺旋CT血管造影(CTPA)幾乎已成為診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上應(yīng)用廣泛。最近歐洲的流行病學(xué)調(diào)查顯示，疑診肺栓塞患者CTPA的檢查率可達(dá)20%～30%[1]。然而，CTPA電離輻射潛在的致癌風(fēng)險(xiǎn)、造影劑不良反應(yīng)、較高的花費(fèi)等限制了其臨床應(yīng)用。而且，相當(dāng)一部分患者對(duì)該項(xiàng)檢查有禁忌，如對(duì)造影劑過敏、孕婦、急性腎功能不全以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者[2-3]。對(duì)于這類患者，缺乏確診手段可能會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)。

超聲檢查便捷、無創(chuàng)、價(jià)格較低，幾乎無禁忌證。研究發(fā)現(xiàn)，三聯(lián)床旁超聲，即心臟、肺和雙下肢靜脈3個(gè)部位超聲檢查，聯(lián)合臨床評(píng)價(jià)及D-二聚體在肺栓塞診斷上具有較好的應(yīng)用價(jià)值[4]。

1　Wells評(píng)分及血漿D-二聚體檢測(cè)

臨床上當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、低血壓、休克及心臟停搏等癥狀而找不到明確的病因時(shí)，應(yīng)考慮肺栓塞的可能[5]。臨床研究證實(shí)，Wells評(píng)分<4分且D-二聚體檢查結(jié)果陰性，或者Wells評(píng)分>4分但D-二聚體檢查結(jié)果陰性，均可以初步排除肺栓塞；反之則應(yīng)采取進(jìn)一步的檢查[6-7]。2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)指南建議，排除或診斷肺栓塞的最佳策略是臨床評(píng)價(jià)、血漿D-二聚體水平以及CTPA的聯(lián)合應(yīng)用[8]。

2　床旁超聲檢查與急性肺栓塞

2.1心臟超聲

肺栓塞心臟彩超的陽(yáng)性表現(xiàn)為：右心室擴(kuò)張，在心尖或肋緣下視圖中，右/左室舒張末期直徑比>0.9，或者胸骨旁視圖中右室舒張末期直徑>30 mm；右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱，三尖瓣環(huán)收縮期位移減少，肺動(dòng)脈壓力增高，肺動(dòng)脈主干及其分支擴(kuò)張[9-11]。如果心臟彩超發(fā)現(xiàn)右心室栓子，可直接確診肺栓塞[12]。同時(shí)心臟彩超還有助于排除或發(fā)現(xiàn)心臟填塞、右心梗死等其他導(dǎo)致急性右心功能不全的原因[13]。

然而，單獨(dú)應(yīng)用心臟超聲診斷肺栓塞的敏感性僅為31%～72%，特異性為87%～98%。對(duì)于缺乏足夠經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師來說，該技術(shù)的診斷敏感性和特異性可能更低。

2.2下肢靜脈加壓超聲(CUS)

CUS發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓(DVT)對(duì)肺栓塞有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值[14]。由下肢股靜脈開始自上而下沿靜脈探查并施壓，其陽(yáng)性結(jié)果為近端深靜脈的血管壁不能完全塌陷。近一半的肺栓塞患者可經(jīng)CUS發(fā)現(xiàn)DVT。對(duì)于有癥狀的疑診肺栓塞患者，若超聲證實(shí)有DVT，則無需進(jìn)一步行其他確診肺栓塞的檢查；疑診肺栓塞患者如發(fā)現(xiàn)DVT，在排除禁忌證后均可以進(jìn)行抗凝治療[8]。與心臟超聲一樣，CUS敏感性及陰性診斷價(jià)值低，單獨(dú)使用不能排除肺栓塞。

2.3肺部超聲

Lichtenstein 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在急性呼吸衰竭發(fā)生的最初2 h內(nèi)，肺部超聲可對(duì)90.5%的急性呼吸衰竭做出病因診斷，尤其可以成功鑒別心源性和肺源性病變。肺栓塞的肺部超聲表現(xiàn)為肺周圍的實(shí)變影，具體表現(xiàn)為胸膜下梗死、界限清楚的低回聲三角區(qū)以及直徑≥0.5 cm的圓形實(shí)變影。

Mathis等[16]發(fā)現(xiàn)，>75%的肺栓塞患者可在肺部超聲檢查中發(fā)現(xiàn)胸膜下的實(shí)變病灶。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧中也提到，雖然肺部超聲診斷效果不如CTPA，但當(dāng)作為唯一的檢查手段診斷臨床疑似肺栓塞時(shí)，其敏感性達(dá)87%，特異性達(dá)81.8%[17]。基于上述數(shù)據(jù)，肺部超聲雖尚不能作為肺栓塞的首選診斷方法，仍可作為具有CTPA禁忌證患者的備選檢查。

肺部超聲在臨床上應(yīng)用受限的原因有兩個(gè)方面。一方面，由于肺泡氣體的限制，通常只有2/3的肺區(qū)可以被超聲檢測(cè)到，中間區(qū)域的肺組織難以探及。另一方面，受胸廓骨骼的影響，約30%的肺表面超聲難以顯示。但是大多數(shù)肺梗死發(fā)生在下葉及外周[18]，這些部位受氣體和骨骼因素的影響較小。隨著對(duì)肺部超聲認(rèn)識(shí)的加深以及超聲設(shè)備和技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲對(duì)胸部疾病的診斷價(jià)值已突破傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，尤其在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)床旁應(yīng)用肺部超聲評(píng)估危重患者的胸部病變時(shí)，可迅速結(jié)合臨床信息做出判斷，并能及時(shí)評(píng)估干預(yù)措施的效果，被ICU醫(yī)師喻為“看得見的聽診器”，具有較大的發(fā)展?jié)摿19]。

3　三聯(lián)床旁超聲診斷肺栓塞

三聯(lián)床旁超聲在肺栓塞的診斷上很有價(jià)值，它可以提供床旁的實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)圖像，并且可以立即與患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合，尤其對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可顯著減少死亡率?！俺暵犜\器”的概念被提出后，更會(huì)大大促進(jìn)床旁超聲的發(fā)展及應(yīng)用。

Nazerian等[4]入選了 2012年6月至11月在3所意大利大型醫(yī)院疑似肺栓塞的患者，選擇其中Wells評(píng)分>4或D-二聚體≥ 500 ng/mL的357例患者先行三聯(lián)超聲檢查，如果患者至少有1個(gè)陽(yáng)性結(jié)果，則考慮診斷肺栓塞，若均為陰性，則尋找其他病因，然后通過CTPA驗(yàn)證三聯(lián)超聲的診斷。結(jié)果顯示，最終有110例患者經(jīng)CTPA診斷為肺栓塞，三聯(lián)超聲診斷的敏感性為90%，特異性為86.2%。而且55例三聯(lián)超聲及D-二聚體均陰性的患者中無人經(jīng)CTPA診斷為肺栓塞，106例三聯(lián)超聲陰性同時(shí)又可找到其他可解釋其癥狀的疾病的患者中，也無CTPA結(jié)果陽(yáng)性。三聯(lián)床旁超聲可以與Wells評(píng)分及D-二聚體聯(lián)合預(yù)判肺栓塞，也可甄別需進(jìn)一步行CTPA檢查的患者，顯著減少CTPA的使用率。

4　三聯(lián)床旁超聲需注意的問題

三聯(lián)床旁超聲具有無創(chuàng)、無輻射、快捷、免搬運(yùn)、價(jià)格低廉和重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)，聯(lián)合Wells評(píng)分、D-二聚體診斷已經(jīng)在臨床研究中顯示了不錯(cuò)的效果，尤其對(duì)于危重或有其他檢查禁忌證的患者，可在床旁檢查，迅速做出診斷和鑒別診斷，有較廣闊的應(yīng)用前景。然而，在臨床實(shí)踐中施行床旁超聲仍有多方面需要考慮。(1)在緊急情況下，有些患者常常不能翻身，難以探查背面的肺段，而這正是肺梗死的常發(fā)區(qū)域；(2)目前尚無隨訪研究觀察CTPA陰性的患者是否有肺栓塞延遲發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；(3)作為一種技術(shù)依賴性的檢查，其診斷的準(zhǔn)確性與超聲醫(yī)師的技術(shù)水平有很大關(guān)系，要實(shí)現(xiàn)肺栓塞三聯(lián)床旁超聲的有效應(yīng)用，需對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行訓(xùn)練；(4)若未對(duì)患者進(jìn)行充分的臨床評(píng)價(jià)，而不加鑒別地使用超聲檢查，將增加一系列非必須的檢查，并且一旦出現(xiàn)錯(cuò)誤的陽(yáng)性結(jié)果將導(dǎo)致不必要的、有潛在傷害性的干預(yù)手段的實(shí)施[20]；(5)三聯(lián)床旁超聲的應(yīng)用仍需要進(jìn)一步臨床研究支持，尤其是針對(duì)有CTPA禁忌證患者的研究。

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(收稿：2016-02-25修回：2016-06-03)

(本文編輯：梁英超)

150001哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸監(jiān)護(hù)病房

張一梅，Email：283605053@qq.com

10.3969/j.issn.1673-6583.2016.04.010