馮英環(huán)　陶貴彥

1例齒狀突骨折伴四肢不全癱患者的護理

馮英環(huán)陶貴彥

我科收治一例齒狀突骨折伴四肢不全癱（四肢及軀干部痛覺減退，右上肢及右下肢肌力1級，左上肢及左下肢肌力2級）患者，術前嚴密觀察病情變化，保持呼吸道通暢，頸部制動，維持有效牽引，術后加強病情觀察，給予合理的體位護理，加強并發(fā)癥的觀察與護理，制訂個性化的功能鍛煉。經過治療，患者痛覺恢復正常，肌力達5級，未出現(xiàn)并發(fā)癥，兩周后出院。因此，提高對齒狀突骨折的認識，給予積極有效的措施是成功護理的關鍵。

齒狀突骨折；不全癱；護理

齒狀突骨折的原因是頸椎極度過伸和側屈暴力作用的結果，占頸椎骨折的10%～14%［1］。由于齒狀突特殊的解剖學結構，損傷后可導致高位頸脊髓急性或慢性壓迫，骨折愈合率較低。前路齒狀突螺釘技術是治療齒狀突骨折合并寰樞椎脫位的首選［2］，經皮前路螺釘固定治療Ⅱ型齒狀突骨折手術時間短、創(chuàng)傷小，安全有效［3］，術后護理直接影響到手術的效果，2014年11月我科收治一例齒狀突骨折伴四肢不全癱患者，經精心治療、護理，取得了滿意的效果。

1　病例資料

患者，女，18歲，因“車禍致頸部活動受限伴四肢不全癱5h”入我院骨科治療。入院時神志清醒，對答切題，雙側瞳孔等圓等大，直徑2.5mm，軀干及四肢麻木、痛覺、溫覺減退，右上肢及右下肢肌力1級，左上肢及左下肢肌力2級，CT結果示：齒狀突骨折，Anderson-D'Alonzon分類［4］為II型骨折，頭顱CT無異常。入院后第3天，全身麻醉下行“齒狀突骨折前路切開復位螺釘內固定術”。

2　術前護理

2.1心理護理患者突然受到外傷，失去生活自理能力，因手術風險大、經濟負擔重，患者對疾病恢復抱悲觀態(tài)度。同時患者家屬也出現(xiàn)焦慮抑郁現(xiàn)象。責任護士對待患者及家屬應積極、主動、熱情，避免語言及行為不當造成的不良后果，耐心講解疾病的相關知識，增強患者對手術治療的信心。

2.2牽引與頸部制動齒狀突骨折后，寰樞椎處于不穩(wěn)定狀態(tài)，局部異常活動易引起頸髓受損，因此，需要保持頸部的穩(wěn)定。牽引過程中，重點做好牽引體位和牽引重量的管理以及病情的觀察。牽引體位：過屈性損傷與過伸位顱骨牽引，在肩背部及頸后墊軟枕，使頭頸部過伸后仰。牽引重量：上頸椎骨折起始牽引重量2kg，牽引重量3-5kg，最大不超過6kg［5］。定時觀察并詢問患者頸部感覺，判斷齒狀突復位情況，定時床邊攝片觀察骨折線對位情況，保持有效地牽引，使牽引鍾懸空，頸部保持中立，使牽引裝置、頭、頸和軀干始終處于一個軸線上，牽引時床頭抬高20～30cm，不應隨意松開裝置或增減牽引重量。在牽引下應每2h給患者進行翻身，骶尾部墊軟枕或水墊。鼓勵并協(xié)助患者定時抬臀。

2.3呼吸道準備指導并協(xié)助患者進行深慢腹式呼吸訓練，有效咳嗽、深呼吸練習、吹氣球練習，以提高肺活量、促進痰液排出，減少肺部并發(fā)癥。

2.4氣管食管推移訓練氣管食管推移訓練的目的是減輕術中牽拉氣管造成術后氣管水腫。具體方法是：除拇指外的四指放在手術側胸鎖乳突肌內側緣和氣管外側緣之間的間隙內，略向深部用力，同時將氣管、食管牽向手術入路對側，以四指到達或超過正中線為止，避免發(fā)生嗆咳和咽喉疼痛。每次推移氣管過中線應保持30～60s，放松回原位30～60s，再重復動作。術前一天開始準備，3～4次/天，10～15min/次，逐漸增加到30～40min/次［6］。

3　術后護理

3.1生命體征觀上頸椎手術可影響延髓呼吸中樞和循環(huán)系統(tǒng)，易引起呼吸功能減弱和血壓下降，心率減慢，心電圖異常［7］。術后心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸入氧氣，觀察患者的T、P、R、BP、SPO2，每30分鐘監(jiān)測1次，平穩(wěn)后改2～4小時測量1次。

3.2神經系統(tǒng)監(jiān)測術后每2小時檢查上下肢感覺運動情況，觀察術前術后變化及有無脊髓神經功能繼發(fā)性損傷的表現(xiàn)，定時評估患者的感覺、肌力及截癱平面。如患者主訴困倦、肢體沉重感、陣痛、刺痛、麻木或肢體活動度較前有所下降，應立即診斷，必要時做神經功能檢查。

3.3體位護理為防止內固定脫落或高位截癱等，術后需頸托外固定，保持頭頸中立位，同時在頸兩側各加一個小沙袋，避免頸部活動，平臥時可墊一薄枕（≤6cm），側臥位時將頭墊高，枕頭高度應與患者肩同寬，使頭頸部與軀干保持同一軸線，向患者講明翻身時必須由醫(yī)務人員協(xié)助，保證其頭、頸、肩保持在同一軸線，以維持其頸部的相對穩(wěn)定?；颊咦?、側臥、站立時都需佩戴頸圍。不能過緊，避免呼吸困難及醫(yī)療器械性壓瘡的形成，不能過松，防止固定不牢固。每天調整頸圍的松緊度，以能張口飲食為宜。

3.4頸部血腫頸部血腫是術后早期致命性并發(fā)癥之一［8］，注意觀察傷口滲血情況及傷口周圍有無血腫出現(xiàn)，床旁常規(guī)留置氣管切開包，嚴密觀察頸圍大小、皮膚顏色及負壓引流情況，經常擠壓切口引流管，以保持其通暢。觀察引流液量及性狀，術后36～48h拔除引流管。如出現(xiàn)頸部腫脹、呼吸閑難，有“憋氣”及“傷口壓迫感”需立即拆除縫線，清除血腫，充分引流。

3.5喉頭水腫手術刺激及切口疼痛致喉頭水腫、咽后壁腫脹、痰液堆積。術后保持患者呼吸道通暢，根據患者的病情行霧化吸入，靜脈滴注甲基強的松龍、甘露醇、地塞米松等可以減輕喉頭水腫和疼痛。

3.6喉上神經受損喉上神經損傷是頸椎前路手術最常見的并發(fā)癥，由于在手術過程中誤夾、誤切、牽拉過久所致，表現(xiàn)為術后出現(xiàn)一過性嗆咳，不能進食、進水等［9］，患者麻醉清醒后，應鼓勵其發(fā)聲，注意有無喉上神經損傷癥狀［10］，術后患者出現(xiàn)喝水嗆咳，禁流質飲食，給予固體食物并補液，逐漸鍛煉吞咽功能，以免引起吸入性肺炎，并向患者解釋原因，減輕患者心理負擔。術后一周患者嗆咳癥狀消失。

3.7壓瘡患者Braden［11］評分為13分，屬中度風險，術后鋪氣墊床，每2h軸線翻身，使用R型墊，側臥位保持患者于30°臥位，應用中單搬運患者減少摩擦力，床頭抬高不得超過30°角，避免發(fā)生壓瘡。翻身后置肢體于功能位防止關節(jié)攣縮畸形，及時處理大小便，加強營養(yǎng)，同時做好患者家屬的指導，講解壓瘡的相關知識及預防措施。

3.8肺部感染頸椎前路手術患者死亡的主要原因為肺部感染［12］?；颊邔κ中g耐受性差，麻醉插管或術中牽拉引起喉頭、氣管血管神經性水腫，從而造成氣道阻塞、分泌物排出不暢。術前半小時給予五水頭孢唑啉鈉2g+NS100ml靜脈輸入，注意保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，給予氨溴索注射液30mg吸氧霧化吸入3/日。指導、鼓勵患者做深呼吸，有效咳嗽、吹氣球訓練，增強肺功能。協(xié)助患者戴好頸托，盡早從床上坐起，以利于呼吸暢通，便于排痰。

3.9康復鍛煉術后第二天，患者四肢及軀干部感覺較前好轉，右上肢及右下肢肌力2級，左上肢及左下肢肌力4級，示范并指導患者及家屬進行雙上肢外展運動、四肢屈曲、背伸、雙下肢直腿抬高訓練，應用彈性圈等物體進行握力訓練，拇指對指練習，每天4～5組，每組20～30min。術后第三天在頸拖保護下進行端坐訓練，床頭高度應逐漸增高，以患者自身感覺為主，若出現(xiàn)頭昏、眼花，因降低高度，待適應后逐漸抬高，進行端坐訓練時必須由護士或家人輔助，以防發(fā)生意外。頸托固定需8～12周，嚴禁過早解除頸托，以防螺釘折斷和影響骨折愈合。

4　討論

齒狀突骨折是累及寰樞椎穩(wěn)定性較嚴重的損傷，臨床上容易漏診，重視患者主訴如頭頸部疼痛、活動受限，枕部及枕下區(qū)疼痛，清晰的張口位片可以顯示齒狀突骨折及骨折類型，側位片能夠顯示寰樞椎是否脫位，齒狀突骨折手術內固定不論是前路還是后路，危險性大、難度高、并發(fā)癥多，提高對齒狀突骨折的認識，快速診斷、及時治療及有效地圍手術期護理，對患者的康復具有重要意義。

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1004-2725（2016）01-0079-02

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陶貴彥，E-mail：tgywxr@163.com