何海溶　戴剛　余歡　葛炳奇

髕股關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)非手術(shù)治療研究進展

何海溶戴剛余歡葛炳奇

本文通過查閱關(guān)于髕股關(guān)節(jié)炎治療方法相關(guān)文獻?？偨Y(jié)了生物力學(xué)療法、口服非甾體類抗炎藥物、關(guān)節(jié)腔注射、中藥熏洗、針刺療法、推拿手法和小針刀等療法對髕股關(guān)節(jié)炎的作用機制、療效評價及適應(yīng)證的選擇，以期為髕股關(guān)節(jié)炎臨床治療方法的優(yōu)化及改善提供參考。

髕股關(guān)節(jié)炎；髕骨軟化癥；治療

髕股關(guān)節(jié)炎是膝骨性關(guān)節(jié)炎的一種或細化，主要因髕骨與股骨滑車關(guān)節(jié)軟骨損傷退變，骨贅形成，軟骨下骨重塑。關(guān)節(jié)炎癥等多種因素導(dǎo)致的［1］，以膝前痛為主要臨床癥狀［2］。研究發(fā)現(xiàn)在被診斷為退行性膝骨關(guān)節(jié)炎的患者中約有一半髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生主要是由于髕骨和股骨滑車的軟骨損傷［3］。一項對31 516例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，4%的膝有四級病變，其中，21%有髕骨軟骨磨損，15%有股骨滑車槽的磨損［4］。單純的髕股關(guān)節(jié)炎并不少見，影像學(xué)研究證明，在＞55歲的女性和＞60歲的男性中分別約有17.1% ～34%和18.5%～19%的患者髕股關(guān)節(jié)畸形［5，6］。導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)炎的病因具有多樣性，根據(jù)其病因不同，其治療方法也不盡相同［7］，而國外的一些研究表明，大多數(shù)的髕股關(guān)節(jié)炎通過非手術(shù)治療即可緩解，只有少部分需要手術(shù)干預(yù)［7-9］，故本文將對髕股關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療作一綜述。

1　生物力學(xué)治療

髕股關(guān)節(jié)是伸膝裝置中的重要組成部分，當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸屈時，股四頭肌牽拉髕骨，在股骨髁間滑車凹滑動。股四頭肌對維持髕骨的正?；瑒榆壽E具有非常重要的作用。附著于髕骨上方的股四頭肌的共同作用是伸直膝關(guān)節(jié)，其中股外側(cè)肌附著于髕骨的外上方，股內(nèi)側(cè)肌附著于髕骨內(nèi)上2/3處，股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌維持髕骨正?；瑒榆壽E的作用是相互協(xié)同又相互拮抗，形成髕股關(guān)節(jié)動力性穩(wěn)定因素。因此，股四頭肌的功能鍛煉對早期髕骨外傾或半脫位所致髕股關(guān)節(jié)炎的療效受到越來越多醫(yī)師的認可。張明柱［10］采用單純股四頭肌鍛煉治療髕骨軟化癥患者63例，療效滿意。朱媛媛等［11］通過對98例髕骨軟化癥患者的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，電針結(jié)合股四頭肌康復(fù)訓(xùn)練治療輕度髕骨軟化較單純電針治療近中期療效更佳，緩解疼痛持續(xù)作用時間更長。

2　口服藥物治療

目前常用的常規(guī)口服藥物主要有非甾體抗炎藥（NSAIDS）和氨糖。其中NSAIDS主要用于骨關(guān)節(jié)炎急性期疼痛癥狀明顯難忍的患者，其作用機制是通過抑制外周組織和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的COX而減少PGs的釋放，抑制PGs介導(dǎo)的化學(xué)或機械感受器的增敏，減弱有害刺激引起的外周和中樞神經(jīng)敏感化，減輕炎癥，從而達到鎮(zhèn)痛的作用；NSAIDS在骨關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用主要是消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬、抑制炎癥反應(yīng)；Bjordal等［12］對23項研究中的10845例患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)：NSAIDS能在短期內(nèi)減輕患者的疼痛癥狀。但因其可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格按照最低有效劑量、縮短持續(xù)用藥時間、盡量局部用藥的原則［13］。其常用藥物有布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉、噻洛芬酸、美洛昔康、尼美舒利、依托考昔、塞來昔布、羅非昔布等。鹽酸氨基葡萄糖是一種天然的氨基單糖，是蛋白多糖合成的前體物質(zhì)，通過促進軟骨基質(zhì)的修復(fù)和重建以達到抗炎、緩解疼痛、延緩髕股關(guān)節(jié)炎病程的發(fā)展［14］。李明輝、劉洋等［15］在一項對152例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的研究中發(fā)現(xiàn)：對于輕度膝骨性關(guān)節(jié)炎，單用鹽酸氨基葡萄糖口服即可明顯改善患者臨床癥狀，對于中度膝骨關(guān)節(jié)炎，建議聯(lián)合非類固醇類抗炎藥類用藥，可以較好改善臨床癥狀，而對于重度膝骨關(guān)節(jié)炎，兩種方法均無效?？梢?，對于輕中度的髕股關(guān)節(jié)炎鹽酸氨基葡萄糖具有療效好、副作用小的優(yōu)點。

3　關(guān)節(jié)腔注射藥物治療

3.1關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可直接作用于核激素受體并中斷炎癥與免疫級聯(lián)。通過這種方式降低血管通透性和抑制炎癥細胞的積累，減少超氧中性粒細胞的產(chǎn)生，防止多種炎癥介質(zhì)如前列腺素和白三烯的合成分泌。從而達到較強的抗炎止痛作用，可作為髕股關(guān)節(jié)炎患者中度至重度疼痛一種輔助治療的核心［16］。目前臨床常用的糖皮質(zhì)激素有5種：乙酸甲基強的松龍、醋酸潑尼松龍、醋酸倍他米松、醋酸倍他米松磷酸鈉、己曲安奈德、地塞米松［16］；但其缺點明顯，長期大量使用糖皮質(zhì)激素可抑制成骨細胞增殖、促進其凋亡，使成骨細胞不能正常聚集到骨侵蝕表面、造成骨質(zhì)流失及骨質(zhì)疏松，同時其還可直接破壞關(guān)節(jié)軟骨的合成［17］；因此，需慎重使用，1年不得超過3次［18］。

3.2關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉透明質(zhì)酸鈉是臨床常用的保護軟骨藥物，其主要成分為黏多糖物質(zhì)，是關(guān)節(jié)軟骨細胞外基質(zhì)的主要組成部分，可恢復(fù)關(guān)節(jié)液及關(guān)節(jié)軟骨組織基質(zhì)流變，使內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，潤滑關(guān)節(jié)，保護關(guān)節(jié)軟骨，抑制蛋白多糖從軟骨基質(zhì)內(nèi)析出，減輕軟骨破壞和關(guān)節(jié)粘連，防止軟骨基質(zhì)進一步損壞［19］，緩解疼痛，促進軟骨損傷修復(fù)。朱明生［20］等通過對關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療髕股關(guān)節(jié)炎1180例（1750膝）的研究發(fā)現(xiàn)，其優(yōu)良率76.2%，有效率93.8%，年齡越小，病情越輕，見效越早，療效越好。

3.3關(guān)節(jié)腔注射醫(yī)用三氧 醫(yī)用三氧是氧氣和臭氧的混合物。研究顯示，對髕股關(guān)節(jié)炎注射關(guān)節(jié)腔內(nèi)醫(yī)用三氧，可有效抑制炎性介質(zhì)IL-1、TNF等的合成表達，抑制IL-10、TGF-β1等的釋放，刺激血管擴張，改善血液循環(huán)，緩解周圍組織和神經(jīng)末梢的非特異性炎性反應(yīng)，減少免疫變態(tài)反應(yīng)；減少前列腺素、緩激肽和其他致痛物質(zhì)的合成與釋放，直接抑制中間神經(jīng)元腦啡肽等物質(zhì)釋放，從而達到鎮(zhèn)痛效果；并可改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，通過氧化蛋白多糖調(diào)節(jié)軟骨成分的降解，合成平衡，進而達到促進軟骨關(guān)節(jié)修復(fù)再生的作用［21，22］。曹根元、夏水風(fēng)等［23］選擇80例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者進行隨機對照研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)用三氧應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎治療可有效降低炎性反應(yīng)、減輕關(guān)節(jié)疼痛、促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高治療效果。

因藥物是直接注射入關(guān)節(jié)，存在感染等風(fēng)險，因此，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射應(yīng)注意以下事項［24-26］：①要嚴(yán)格無菌操作；②穿刺部位要準(zhǔn)確。藥液必須注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，若注入滑膜組織內(nèi)會引起局部強烈疼痛；③有關(guān)節(jié)積液時應(yīng)先將積液抽出再注入藥液，積液較多者首次注射可以同時注入倍他米松2ml；④注射此藥前先作局部浸潤麻醉是沒有必要的。只要定位準(zhǔn)、進針迅速、快速推藥，患者幾乎沒有感覺；⑤穿刺針要避免傷及關(guān)節(jié)軟骨；⑥注射后將患者膝關(guān)節(jié)被動活動數(shù)次；⑦嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，該方法主要用于輕、中期髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，對膝關(guān)節(jié)已嚴(yán)重變形的晚期患者要慎用，對注射部位皮膚有炎癥、合并血友病者禁用。

4　中藥熏洗

中藥熏洗療法治療髕股關(guān)節(jié)炎是一種借助藥力和熱力綜合作用于病位的療法。并以其“內(nèi)病外治、由表透里、舒筋通絡(luò)、汗而不傷營衛(wèi)”的特點在中醫(yī)外治法中占有重要的位置；本法是通過蒸汽的滲透作用使藥物直接作用于病變組織，發(fā)揮藥物及物理溫?zé)嶙饔茫删徑怅P(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹等臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能狀態(tài)及整體功能指數(shù)［27］；同時還具有價格低廉，操作簡便，安全等特點［28］。李釗、李朋等［29］通過對64例早期髕股關(guān)節(jié)炎患膝的研究發(fā)現(xiàn)：骨外洗方和布洛芬乳膏在治療髕股關(guān)節(jié)炎方面近期及中期療效相當(dāng)，但骨外洗方具有價格低廉、副作用較少，安全有效的特點。因此，中藥熏洗治療髕股關(guān)節(jié)炎具有優(yōu)越性。

5　針刺療法

針刺主要是通過松解髕周軟組織，增加髕骨活動度，消除髕下脂肪墊無菌性炎癥，疏通血管通道，調(diào)整髕股關(guān)節(jié)排列的微小移位，減輕髕股關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)力學(xué)平衡，從而達到治療目的，是一種有效和安全的療法。董清平、董華等［30］運用髕周環(huán)形針刺術(shù)（由髕周上、下弧形針刺兩部分組成，上半弧形針刺，以梁丘下、鶴項、血海下為主要穴位，松解股四頭肌緊張，減輕髕股關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。下半弧形針刺，沿髕周下半緣針刺髕下脂肪墊，針距0.5厘米，刺6～8穴，針刺方向均指向髕骨下極尖端）對156例髕股關(guān)節(jié)炎患者進行治療，并采用HSS慢性疾病及關(guān)節(jié)評估系統(tǒng)評價療效［31］。研究發(fā)現(xiàn)：優(yōu)良率89.4%，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。車濤［32］等將63例髕股關(guān)節(jié)炎患者隨機分為試驗組32例和對照組31例，試驗組采用電針內(nèi)外膝眼穴治療，對照組口服雙氯芬酸鈉緩釋劑，治療結(jié)束后半月統(tǒng)計療效，結(jié)果顯示：試驗組有效率達到96%。

6　小針刀療法

小針刀可以對局部粘連、攣縮組織直接進行松解，增生骨刺進行鏟剝。通過剝離粘連的軟組織，松解髕骨周圍的攣縮疤痕，改善了營養(yǎng)供應(yīng)及血液循環(huán)，減輕了其對神經(jīng)血管的惡性刺激，加強了組織的新陳代謝，恢復(fù)髕骨的動態(tài)平衡，達到治療目的。楊米雄、楊揚［33］采用針刀為主，治療髕股關(guān)節(jié)炎568例（共計688膝），結(jié)果表明：優(yōu)309膝，占68%；良71膝，占15.6%；有效42膝，占9.3%；差28膝，占6.2%。靈臺縣皇甫謐中醫(yī)院干志誠［34］等采用小針刀配合手法及中藥熏洗治療髕股關(guān)節(jié)炎140例，顯效112例，總有效率達到91%。該方法對于局部組織粘連、攣縮導(dǎo)致的髕股關(guān)節(jié)炎是一種好的方法，但使用次數(shù)過多，易破壞膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，具體的治療方式方法值得深入研究。

7　推拿治療

中醫(yī)認為髕股關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)正氣內(nèi)虛，風(fēng)濕寒邪侵入人體，閉阻氣血，留著經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，或因年高體虛，肝腎不足，慢性勞損，筋脈關(guān)節(jié)失養(yǎng)，或邪停經(jīng)絡(luò)，久則影響氣血運行，氣滯血瘀，留著關(guān)節(jié)致疼痛、僵硬。局部特殊推拿既可以提高免疫能力“補虛”，又可以舒筋活絡(luò)，益氣活血，給骨與軟骨提供充足的營養(yǎng)，從而達到治療的目的。黃驥［35］對78例退行性膝關(guān)節(jié)炎患者采用回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在注射玻璃酸鈉基礎(chǔ)上采用中醫(yī)輔助推拿治療，有效率為92.31%。魏會東［36］等采用手法加艾灸療法治療髕股關(guān)節(jié)炎，有效率88.75%。戴七一、阮萍［37］等通過采用揉髕手法［由捏拿股四頭肌、旋轉(zhuǎn)（先順時針后逆時針）揉按患膝髕骨和屈伸牽張膝關(guān)節(jié)等手法組成］對50只新西蘭兔實行隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，揉髕手法可促進兔膝關(guān)節(jié)軟骨細胞增殖，降低軟骨組織的損傷。

8　小結(jié)

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對髕股關(guān)節(jié)炎病因、病理的認識不斷加深，同時，對祖國醫(yī)學(xué)的不斷挖掘、發(fā)展、創(chuàng)新，使髕股關(guān)節(jié)炎的治療方式豐富多樣。其中，生物力學(xué)療法、口服非甾體類抗炎藥物或氨基葡萄糖對于早期的髕股關(guān)節(jié)炎有較好的療效，關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素或玻璃酸鈉或醫(yī)用三氧、中藥熏洗、對于早中期的髕股關(guān)節(jié)炎均有較好的療效；中藥熏洗、針刺療法、推拿手法、小針刀等中醫(yī)療法的療效有待進一步研究。如何將祖國醫(yī)學(xué)與西醫(yī)充分結(jié)合治療髕股關(guān)節(jié)炎將是未來研究的方向。

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A

1004-2725（2016）01-0021-04

甘肅省科技重大專項項目（項目編號：2011GS04554）

730000甘肅 蘭州，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院（何海溶、余歡）；730050甘肅 蘭州，甘肅省中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨二科（戴剛）；730000甘肅 蘭州，蘭州大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床學(xué)院（葛炳奇）

何海溶，E-mail：376958160@qq.com