李冰

·綜述與講座·

以評判型思維改進(jìn)臨床護(hù)士的教育培訓(xùn)模式

李冰

交流這個(gè)題目之前首先要定位護(hù)理部主任的責(zé)任，一所醫(yī)院護(hù)理部主任參與醫(yī)院發(fā)展的整體規(guī)劃制定與決策，對本部門的主要工作進(jìn)行宏觀控制和計(jì)劃，具體工作包括人員調(diào)配與人才培養(yǎng)，質(zhì)量改進(jìn)，護(hù)理預(yù)算(人員、物資、設(shè)備、消耗、工資)以及努力創(chuàng)造一個(gè)促進(jìn)護(hù)士職業(yè)發(fā)展的氛圍，留住優(yōu)秀的護(hù)理人才，以保證護(hù)理工作滿足醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)及發(fā)展的需要。當(dāng)前，面對快速發(fā)展的大健康醫(yī)療形勢，各級醫(yī)院均存在因護(hù)理隊(duì)伍快速擴(kuò)大而帶來的隊(duì)伍年輕化、知識能力不足的問題，因此各級護(hù)理管理者也面臨著護(hù)士在職教育培訓(xùn)的壓力。如何在繁忙的臨床工作中科學(xué)、高效地開展護(hù)士在職教育的培訓(xùn)，如何培養(yǎng)出更多適應(yīng)臨床需求的護(hù)理人才，如何通過培養(yǎng)教育穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍，讓護(hù)士快樂工作，使護(hù)士個(gè)人綜合素質(zhì)適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)與病人康復(fù)的需要，是各級醫(yī)院管理者的重要工作，也是比較棘手的管理責(zé)任［1］。目前臨床護(hù)士在職培訓(xùn)中，常常是培訓(xùn)不少、效果不好、管理者壓力大、臨床護(hù)士不滿意、醫(yī)師對護(hù)士的信任度降低，究其原因除護(hù)士學(xué)歷教育質(zhì)量基礎(chǔ)不足外，醫(yī)院護(hù)理部對護(hù)士教育培訓(xùn)方法、內(nèi)容、效果的管理也存在諸多問題及困惑。為此，本文與各位護(hù)理部主任及護(hù)士長交流如何以評判型思維開展護(hù)士在職教育培訓(xùn)，讓管理更具創(chuàng)意，護(hù)士能輕松學(xué)習(xí)，醫(yī)師更信任，病人更受益。

1 護(hù)理管理者深入理解護(hù)士在職教育培訓(xùn)價(jià)值

護(hù)士在職培訓(xùn)首先是護(hù)士崗位勝任力的需要，病人安全治療的需要，也是等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求。在三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定：(1)護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度，有計(jì)劃、有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)，要求培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。(2)常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算，有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障。制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。(3)根據(jù)醫(yī)院功能及需要培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)理人員，按照《專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。將這些規(guī)定列入醫(yī)院管理必備條件，旨在提高管理人員對護(hù)士繼續(xù)教育的重視，不斷提高臨床護(hù)士的崗位勝任能力。美國護(hù)理學(xué)會對護(hù)士在職培訓(xùn)定義是：有計(jì)劃、有組織地提高注冊護(hù)士護(hù)理時(shí)間、教育、管理、科研等方面能力，增進(jìn)護(hù)士的理論知識、操作技能和工作方法而安排的學(xué)習(xí)過程，最終目的是改善民眾健康［2］。我國各級醫(yī)院護(hù)理部承擔(dān)著對全院護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)的責(zé)任，旨在培養(yǎng)護(hù)士成長，培養(yǎng)更多適應(yīng)不斷變化與快速發(fā)展的新時(shí)代醫(yī)療服務(wù)人才。

1.1 護(hù)士在職培訓(xùn)教育首先建立在分析調(diào)研需求基礎(chǔ)上，成人在職教育的目的是讓職業(yè)護(hù)士具有更強(qiáng)的崗位適應(yīng)能力，適應(yīng)不斷變化和發(fā)展的病人需求，同時(shí)讓員工成長，為醫(yī)院及專業(yè)培養(yǎng)出優(yōu)秀的人才，適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需要，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)護(hù)士個(gè)人價(jià)值的最大化。所以在職教育培訓(xùn)的著力點(diǎn)是崗位護(hù)士的培訓(xùn)需求，需求分析應(yīng)考慮護(hù)士整體學(xué)歷、年資、接受教育質(zhì)量、醫(yī)療收治病人類型、醫(yī)療開展的技術(shù)項(xiàng)目、醫(yī)院整體醫(yī)療水平、與本區(qū)域及全國護(hù)理發(fā)展的比較、臨床護(hù)士是否與醫(yī)療發(fā)展同步等因素。在充分分析相關(guān)因素同時(shí)還要調(diào)研各類護(hù)士崗位需要的能力及?？婆嘤?xùn)需求，只有在整體研究分析基礎(chǔ)上，才能設(shè)計(jì)出適合護(hù)士需要、促進(jìn)護(hù)士成長的教育培訓(xùn)計(jì)劃及方案。

1.2 護(hù)士在職教育培訓(xùn)應(yīng)注意的問題群體素質(zhì)及執(zhí)業(yè)環(huán)境氛圍是影響護(hù)士執(zhí)業(yè)個(gè)人成長的重要因素，管理者應(yīng)努力營造一個(gè)積極快樂的學(xué)習(xí)氛圍，在職教育培訓(xùn)應(yīng)注意以下幾方面：(1)培訓(xùn)內(nèi)容要與崗位工作緊密結(jié)合，按需施教，無論是培訓(xùn)還是在職教育，都要以更新觀念、提升服務(wù)能力，與醫(yī)療同步發(fā)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新知識、新技能、新方法為主，注重醫(yī)療發(fā)展需要。對于鞏固和糾偏的護(hù)理問題可以隨時(shí)指導(dǎo)規(guī)范，對于不夠規(guī)范的操作及護(hù)理可以由帶教老師示范指導(dǎo)，避免將常規(guī)知識及操作反復(fù)訓(xùn)練考試，降低護(hù)士的職業(yè)成就感。(2)在職培訓(xùn)不讓護(hù)士感到威脅和壓力，學(xué)習(xí)成長應(yīng)該是快樂的事，當(dāng)一個(gè)人從學(xué)校畢業(yè)走上工作崗位，學(xué)習(xí)不再是硬任務(wù)，而是因?yàn)樾枰岣吣芰Γ缃?jīng)常業(yè)余時(shí)間到醫(yī)院聽課就是壓力，經(jīng)常要求背書本原文、閉卷理論考試并公示就是威脅。在國際上是不允許將個(gè)人成績公示的，這也是侵犯個(gè)人隱私的行為，所以有素質(zhì)的管理者應(yīng)人文對待護(hù)士考試成績，并建議以優(yōu)、良、可的形式評價(jià)護(hù)士學(xué)習(xí)效果。(3)鼓勵(lì)護(hù)士自學(xué)成才，臨床護(hù)士都是經(jīng)過國家正式考試合格持證上崗，也經(jīng)過了醫(yī)院的應(yīng)聘選拔，具備一定的學(xué)習(xí)能力，管理者重要的是激發(fā)他們不斷學(xué)習(xí)。每日臨床崗位工作接觸不同的病人、不同的狀況本身就是教材，護(hù)士之間工作經(jīng)驗(yàn)技巧交流也是學(xué)習(xí)，所以在職教育培訓(xùn)過程中的互動交流、人人參于利于調(diào)動護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情。沒有執(zhí)業(yè)者喜歡邊工作邊像中國的小學(xué)生那樣聽課答卷，所以鼓勵(lì)對制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的自學(xué)也是在職培訓(xùn)的一種形式。(4)多鼓勵(lì)，嚴(yán)禁當(dāng)眾批評，不讓學(xué)員難堪，培訓(xùn)講師應(yīng)制定振奮人心的學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃，讓護(hù)士在培訓(xùn)中享受自己的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，能從講師那里獲得與每天工作需要的知識和技巧，讓他們感受到這是我需要的，讓學(xué)習(xí)與工作變得更輕松。(5)培訓(xùn)者也是指導(dǎo)者，在培訓(xùn)過程中講師應(yīng)具有鼓勵(lì)及溝通能力，能將最前沿的知識信息、國內(nèi)外的新思維融入到日常工作中，讓每次培訓(xùn)護(hù)士都有能力提升。(6)培訓(xùn)中能給予方法及技巧，而不是單純的講授理論，更不能是簡單書本的重復(fù)，應(yīng)在知識中融入崗位工作經(jīng)驗(yàn)技巧。(7)不斷提高培訓(xùn)師個(gè)人專業(yè)及培訓(xùn)能力，很多培訓(xùn)效果不好的原因是講師水平及能力不夠，缺乏授課能力，各醫(yī)院及臨床科室應(yīng)加強(qiáng)教育人才能力培訓(xùn)，好的講師也是帶出護(hù)理人才的重要途徑，避免低水平的講課，浪費(fèi)時(shí)間，影響護(hù)士學(xué)習(xí)熱情。

1.3 培訓(xùn)計(jì)劃及方案吸引護(hù)士熱情參與當(dāng)前是一個(gè)人們喜歡消費(fèi)學(xué)習(xí)的時(shí)代，也是一個(gè)護(hù)士職業(yè)前景無限廣闊的時(shí)代，培訓(xùn)不但可以滿足工作需要，更是提高護(hù)士個(gè)人能力價(jià)值的需要，是為個(gè)人積累能力財(cái)富的極好機(jī)會。高水平的設(shè)計(jì)教育培訓(xùn)方案可吸引護(hù)士主動參與，高水平的培訓(xùn)師資讓護(hù)士爭相聽課并主動成長。護(hù)理部的年度教育培訓(xùn)計(jì)劃可參考臺灣模式，設(shè)計(jì)項(xiàng)目及內(nèi)容新穎多樣，每次培訓(xùn)內(nèi)容有明顯的針對性，并限定人數(shù)及報(bào)名時(shí)間，額滿為止，培訓(xùn)計(jì)劃同步介紹授課老師的情況以及是否考試及考試方式等信息。因相關(guān)制度要求每名護(hù)士每年都要參加一定學(xué)時(shí)的教育培訓(xùn)，他們就可以按照自己的需求來選擇課程，因?yàn)橛忻~及時(shí)間限定，可形成盡早網(wǎng)上報(bào)名的習(xí)慣，護(hù)士也會格外珍惜寶貴的學(xué)習(xí)機(jī)會。

1.4 護(hù)理部對護(hù)士在職教育培訓(xùn)的決策決策能力是對不確定的問題，通過對護(hù)士培訓(xùn)需求的定量分析，選擇最優(yōu)的培訓(xùn)方案。要考慮醫(yī)院護(hù)士的層級與醫(yī)療需要之間關(guān)系，即醫(yī)院臨床科系分布、醫(yī)療及專家團(tuán)隊(duì)整體水平、臨床醫(yī)療收治病種及病人分布特點(diǎn)、醫(yī)療對護(hù)理能力要求及差距，護(hù)士年資與學(xué)歷分布、各級護(hù)士專業(yè)能力現(xiàn)狀、入職3年內(nèi)護(hù)士素質(zhì)與綜合能力、崗位能力需求，3年資以上護(hù)士整體素質(zhì)及?？谱o(hù)理水平狀況，護(hù)士長學(xué)歷、能力、任職年限、?？扑?、管理知識學(xué)習(xí)情況、團(tuán)隊(duì)管理效果等數(shù)據(jù)分析，提取各級護(hù)士需要培訓(xùn)學(xué)習(xí)的方向，根據(jù)不同的基礎(chǔ)及崗位工作需要決策制定相應(yīng)的分層教育培訓(xùn)計(jì)劃及方案［3］。

2 以評判型思維改進(jìn)培訓(xùn)及考核模式

在職培訓(xùn)不同于學(xué)歷教育，旨在提高護(hù)士的崗位勝任能力，掌握新知識新技能，而不是類似學(xué)校教育學(xué)習(xí)系統(tǒng)知識及基礎(chǔ)知識。在職培訓(xùn)目的是通過培訓(xùn)達(dá)到更新觀念，主動學(xué)習(xí)，了解本專業(yè)最新知識及發(fā)展趨勢，掌握最新操作技術(shù)，適應(yīng)新形勢下醫(yī)療發(fā)展變化的需要，提高綜合服務(wù)能力。在培訓(xùn)中重在培養(yǎng)護(hù)士的評判型思維能力、溝通合作能力、病人評估及觀察能力、管理及領(lǐng)導(dǎo)能力以及科研能力等。在培訓(xùn)模式及方法上應(yīng)重在結(jié)合崗位工作培養(yǎng)能力，而非理論知識的灌輸，考核的方法重在應(yīng)用到臨床實(shí)踐及病人護(hù)理能力及效果，避免單純理論考試，在培訓(xùn)教育及考核模式上應(yīng)遵循成人教育特點(diǎn)，管理者要以評判型思維視角，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療實(shí)際及本院護(hù)士特點(diǎn)設(shè)計(jì)培訓(xùn)及考試模式［4］。如很多醫(yī)院護(hù)士長抱怨“我們醫(yī)院的護(hù)士壓力大，護(hù)士長的壓力也大，檢查、考試太多，這一切都是與科室績效相連”等，這樣局面導(dǎo)致很多管理者處于完成任務(wù)的心理，擔(dān)心檢查不合格，過度解讀護(hù)士在職教育培訓(xùn)要求，將對護(hù)士的培訓(xùn)考試多到每周有學(xué)習(xí)考試，比學(xué)校升學(xué)考試頻率還高，嚴(yán)重影響了護(hù)士的職業(yè)心態(tài)及穩(wěn)定性，這種僵化、教條的管理導(dǎo)致護(hù)士思維重心不在病人護(hù)理中，更多放在了準(zhǔn)備應(yīng)對考試中，必將損害臨床護(hù)士的職業(yè)心態(tài)，尤其是低年資護(hù)士感覺壓力大，高年資護(hù)士懼怕培訓(xùn)考試，使得護(hù)士在服務(wù)過程中側(cè)重完成醫(yī)囑，不愿意與病人及家屬溝通，所以將理論考試、技能考核直接與崗位工作績效掛鉤也是一種不科學(xué)、不合理的措施，雖然很多省出臺了避免對臨床護(hù)士單純理論考試的通知，但部分管理者不了解、不理解。

2.1 管理者要以評判型思維改進(jìn)培訓(xùn)模式評判型思維是英語critical thinking的直譯。critical thinking在英語中指的是那種能抓住要領(lǐng)，善于質(zhì)疑辨析，基于嚴(yán)格推斷，富于機(jī)智靈氣，清晰敏捷的日常思維?！芭行运季S”關(guān)注的核心問題是邏輯知識與邏輯思維能力之間的關(guān)系，是知識和能力之間的關(guān)系。人的素質(zhì)差異，本質(zhì)不在于他們所掌握的知識信息量的差異，而在于他們思維能力的差異。對于成熟護(hù)師，從護(hù)理學(xué)歷教育畢業(yè)后，已經(jīng)在臨床工作了3年以上，已經(jīng)掌握了一定的臨床醫(yī)療護(hù)理知識及技能，并已能夠獨(dú)立完成崗位工作，對于這樣層級護(hù)士的培訓(xùn)要以發(fā)散型思維考慮他們的培訓(xùn)需求，以評判型思維理解文件要求，按照實(shí)際崗位需要設(shè)計(jì)適應(yīng)成熟護(hù)士的培訓(xùn)模式及考試模式，避免僵化、脫離崗位工作的純理論考試給護(hù)師帶來壓力與煩惱。在培訓(xùn)、檢查、管理中要尊重他們個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)及操作習(xí)慣，鼓勵(lì)護(hù)士在實(shí)踐中不斷改進(jìn)，而不是教條的搬用書本知識，不允許有改進(jìn)、有改變，應(yīng)在培訓(xùn)中鼓勵(lì)臨床護(hù)士用扎實(shí)的基本功改進(jìn)各項(xiàng)護(hù)理及操作，讓工作更便捷、病人更受益更安全。一個(gè)專業(yè)護(hù)士職業(yè)者只有通過不斷的學(xué)習(xí)探索改進(jìn)工作，才會獲得職業(yè)的快樂，所以培訓(xùn)目標(biāo)也包含提高臨床護(hù)士的評判型思維能力。

2.2 創(chuàng)新改進(jìn)，應(yīng)用不同的教育及考核模式(1)以業(yè)務(wù)查房形式培訓(xùn)考核護(hù)師。對于成熟護(hù)師專業(yè)知識更新的培訓(xùn)可以將培訓(xùn)考核融入各類護(hù)理業(yè)務(wù)查房形式進(jìn)行，醫(yī)師的成長為什么快于護(hù)士的主要途徑就是三級業(yè)務(wù)查房，在查房過程中鍛煉考核責(zé)任護(hù)士對自己所負(fù)責(zé)病人的病情了解程度，了解護(hù)師對病人檢查化驗(yàn)判讀能力，了解護(hù)師對醫(yī)療用藥知識的了解程度，了解責(zé)任護(hù)師護(hù)理程序的應(yīng)用能力，即收集資料、評估判斷、制定護(hù)理措施、實(shí)施護(hù)理措施、效果評價(jià)及變異處理能力，了解到責(zé)任護(hù)士對病人風(fēng)險(xiǎn)評估、動態(tài)護(hù)理、健康指導(dǎo)以及發(fā)現(xiàn)并提出問題的能力。在護(hù)理查房中上級護(hù)師作為查房者，需要具有較高的專業(yè)水平，對疾病常規(guī)護(hù)理熟練掌握，對于醫(yī)療護(hù)理新進(jìn)展了解熟悉，熟練的進(jìn)行?？撇轶w，能發(fā)現(xiàn)指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士護(hù)理中的缺陷及問題，能給予護(hù)士及病人高水平的指導(dǎo)，特別對于疾病護(hù)理中用藥知識能給予建設(shè)性的指導(dǎo)，達(dá)到病人受益、下級護(hù)士提高的目的。特別要鼓勵(lì)責(zé)任護(hù)士參加科主任及管床醫(yī)師查房，配合醫(yī)師收集資料及查體等工作，都是護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、提高能力的極好模式。關(guān)于如何考核，各級護(hù)理管理者可將護(hù)理業(yè)務(wù)查房中責(zé)任護(hù)士的報(bào)告病情及相關(guān)知識掌握，上級護(hù)師查體及業(yè)務(wù)指導(dǎo)能力設(shè)計(jì)為成績考核表，每次查房就是一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核。(2)以病例討論為業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)形式。病例討論是選擇疑難、特殊手術(shù)、療效不理想、護(hù)理有難度的病例進(jìn)行討論，即是解決病人護(hù)理難點(diǎn)，也是一次最好的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)機(jī)會，各級護(hù)理管理者在病例討論前要告知討論的病例及問題，特別對病例涉及的相關(guān)知識及最新進(jìn)展提出要求，讓各位護(hù)士充分查閱資料，在有準(zhǔn)備的前提下，帶著問題及知識參加討論，在討論中鼓勵(lì)全員發(fā)言，提出自己的觀念和理論依據(jù)，管理者按照評價(jià)表給予評價(jià)及評分。特別主持人在大家發(fā)言后，能在有準(zhǔn)備情況下講解指導(dǎo)該疾病治療護(hù)理最新進(jìn)展，以及總結(jié)分析大家發(fā)言的有效措施，在討論中，可以邀請管床醫(yī)師及科主任參加，并給予講解及指導(dǎo)，這樣的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)是最有效、最實(shí)用的，應(yīng)作為常規(guī)護(hù)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)途徑堅(jiān)持下去。(3)業(yè)務(wù)講課競賽也是一種很好的學(xué)習(xí)培訓(xùn)模式，對于提升護(hù)士綜合能力是一個(gè)極好的學(xué)習(xí)機(jī)會，目前臨床業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)效果不理想及不受歡迎的關(guān)鍵是缺少具備較好授課能力的護(hù)師，如何激發(fā)護(hù)士強(qiáng)烈的講課愿望及提高授課能力及水平，可以通過講課競賽形式鼓勵(lì)培養(yǎng)，事前設(shè)計(jì)制定出授課評價(jià)表及聽課記錄表，在評價(jià)表中將課程內(nèi)容的知識性、前沿性、實(shí)用性與崗位工作結(jié)合度權(quán)重設(shè)在60％、聽課者的評價(jià)及收獲列為25％、授課基本規(guī)范25％，聽課者聽課記錄也依據(jù)授課者評價(jià)表進(jìn)行設(shè)計(jì)記錄，授課后對授課者及聽課者均給予評分，以達(dá)到培養(yǎng)訓(xùn)練護(hù)士收集探索新知識、分析整合記錄、將知識與崗位工作緊密結(jié)合、記錄書寫能力。(4)以不良事件分析討論形式學(xué)習(xí)。對于護(hù)士在職教育培訓(xùn)中，運(yùn)用不良事件分析討論形式學(xué)習(xí)不失為一個(gè)很好模式，案例可事前公示預(yù)習(xí)，要求學(xué)員事前查閱資料，現(xiàn)場當(dāng)事護(hù)士輪流報(bào)告案例及經(jīng)過，其他護(hù)士傾聽思考并積極發(fā)言，可對臨床護(hù)士的學(xué)習(xí)分析判斷能力、安全意識教育、循證能力、語言表達(dá)能力進(jìn)行培養(yǎng)。在臨床護(hù)理管理中，常常將不良事件分析及安全月討論當(dāng)成任務(wù)及負(fù)擔(dān)，甚至因?yàn)槊Χ∠掳踩懻?，如果將不良事件分析及討論也作為一種培訓(xùn)教育形式，將本科室或其他科室以及外院外國的典型不良事件進(jìn)行描述介紹，提前告知需要討論分析的問題，以及個(gè)人防范建議，要求發(fā)言者必須有參考資料及依據(jù)，引用學(xué)術(shù)文章不少于3篇，形成限制數(shù)字的文字資料，在討論中做分析發(fā)言，通過一個(gè)不良事件的討論，鼓勵(lì)護(hù)士從學(xué)術(shù)及安全多角度分析論證，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)及相關(guān)知識提高護(hù)士防范病人風(fēng)險(xiǎn)能力，提高綜合分析能力，提高循證護(hù)理能力。關(guān)于打分評價(jià)同樣可以采取設(shè)計(jì)評價(jià)表的方法，現(xiàn)場給予打分評價(jià)，以滿足檢查對護(hù)士考核要求。(5)開展互聯(lián)網(wǎng)線上教育。在互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)達(dá)的時(shí)代，各種學(xué)習(xí)都變得十分方便，護(hù)士在職教育培訓(xùn)也應(yīng)充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)平臺，應(yīng)用護(hù)士的業(yè)余時(shí)間學(xué)習(xí)交流，可以應(yīng)用聊天室或微信，講課者事前錄制出講課內(nèi)容，護(hù)士可以自行安排時(shí)間聽課，可以網(wǎng)絡(luò)答卷，發(fā)到科室郵箱，需要討論交流課程可以確定時(shí)間，統(tǒng)一時(shí)間居家參加等。既可以充分發(fā)揮適應(yīng)青年護(hù)士的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)能力，也可激發(fā)高年資護(hù)士應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)的熱情，促進(jìn)青年護(hù)士和高年資護(hù)士交流合作。

3 構(gòu)建促進(jìn)療效、醫(yī)師信任、護(hù)士成長的教育培訓(xùn)評價(jià)機(jī)制

教育培訓(xùn)效果是護(hù)士在職教育培訓(xùn)的重要組成部分，目的是了解學(xué)員在培訓(xùn)過程的感受，以及培訓(xùn)后應(yīng)用成長的效果。對培訓(xùn)效果評估管理學(xué)專家泰勒解釋為“將學(xué)員的表現(xiàn)與行為目標(biāo)相比較的過程，重點(diǎn)對受訓(xùn)者改變情況的評估”。目前國內(nèi)外創(chuàng)建了多種教育培訓(xùn)效果評估工具，比較實(shí)用的是信息化評估模塊，重點(diǎn)都放在了培訓(xùn)周期內(nèi)受訓(xùn)護(hù)士崗位勝任能力的評估中。在賀茜等［5］研究中介紹美國的“過程評價(jià)、內(nèi)容評價(jià)、結(jié)果評價(jià)和對服務(wù)對象影響”四個(gè)環(huán)節(jié)評價(jià)，以及“參與者對培訓(xùn)項(xiàng)目的態(tài)度和反應(yīng)、對培訓(xùn)內(nèi)容掌握程度、在實(shí)際工作中行為的轉(zhuǎn)變、培訓(xùn)后為組織帶來的轉(zhuǎn)變、貢獻(xiàn)”等。目前醫(yī)院在對培訓(xùn)效果評估利用率比較低，評估方法主要放在現(xiàn)場評價(jià)中，對延續(xù)跟蹤及長期效果評估不夠，對個(gè)體評估以考試分?jǐn)?shù)為主，缺乏對組織整體效果及病人就醫(yī)感受的整體評估。

3.1 護(hù)士在職培訓(xùn)教育是一個(gè)系統(tǒng)工程，遵循調(diào)研分析需求、設(shè)計(jì)培訓(xùn)計(jì)劃、研究決策培訓(xùn)方案、培訓(xùn)現(xiàn)場管理控制、評估培訓(xùn)效果、總結(jié)分析改進(jìn)培訓(xùn)品質(zhì)的過程，需要決策設(shè)計(jì)者具有較高的教學(xué)管理能力。由于目前我們醫(yī)院的臨床護(hù)理管理者的教育層次偏低，且大多數(shù)沒經(jīng)過專業(yè)的教學(xué)管理課程培訓(xùn)，這是阻礙我們護(hù)理管理水平及教育培訓(xùn)質(zhì)量的重要因素，也是各級護(hù)理管理者在培訓(xùn)下屬的同時(shí)需要不斷主動學(xué)習(xí)自我提升的原因［6］。在一所醫(yī)院中院級護(hù)理管理者的個(gè)人能力水平，以及評判型思維能力是影響護(hù)士在職教育培訓(xùn)設(shè)計(jì)及培訓(xùn)效果的關(guān)鍵，各級護(hù)理管理者應(yīng)努力學(xué)習(xí)、更新觀念、積極思考，避免僵化及教條的培訓(xùn)給護(hù)士帶來負(fù)向影響，導(dǎo)致管理的倒退。各級護(hù)理管理者要科學(xué)解讀上級的文件及醫(yī)學(xué)管理的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療服務(wù)及對職護(hù)士培訓(xùn)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)不可能像工業(yè)制造那樣具體嚴(yán)格，很大程度上給予的是方向及模式，需要結(jié)合醫(yī)院具體情況整合設(shè)計(jì)。一位管理者的評判型思維能力決定了醫(yī)院護(hù)士學(xué)習(xí)方式、內(nèi)容、效果。評判型思維的培養(yǎng)就需要管理者及臨床護(hù)士在復(fù)雜的情景中能靈活運(yùn)用已有知識和經(jīng)驗(yàn)，對問題的解決方法進(jìn)行選擇，在反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理、做出合理判斷和正確取舍的高級思維方式及形式。醫(yī)院高層護(hù)理管理者在解讀上級部門文件法規(guī)時(shí)，應(yīng)在學(xué)習(xí)、審查、評價(jià)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)節(jié)和控制，對以往的培訓(xùn)問題及經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣質(zhì)疑、反思，總結(jié)產(chǎn)生新的觀點(diǎn)及方法，設(shè)計(jì)制定出既能提升護(hù)士執(zhí)業(yè)能力，又能激勵(lì)護(hù)士學(xué)習(xí)熱情，又讓護(hù)士靈活的將知識能力應(yīng)用到臨床工作之中的方案，才能獲得顯著改善護(hù)士崗位能力，改進(jìn)患者就醫(yī)體驗(yàn)的培訓(xùn)效果。

3.2 護(hù)士在職培訓(xùn)目標(biāo)是促進(jìn)病人療效，也可提高醫(yī)師對護(hù)士執(zhí)業(yè)能力的認(rèn)可度，使護(hù)士執(zhí)業(yè)核心能力得到持續(xù)提升。通過知識及技能補(bǔ)充更新，使管理人員及臨床護(hù)士提高了以評判型思維為核心的整體崗位能力。美國匹茨堡大學(xué)心理學(xué)家羅伯特·格拉澤在《認(rèn)知科學(xué)與教育》一文中，描述了能力與認(rèn)知的關(guān)系：“推理和解決問題的能力在很大程度上與是否接觸新的知識以及接觸多少所左右”。恩尼斯認(rèn)為批判性思維是指為了決定什么可做，什么可信所進(jìn)行的合理、深入的思考［7］。對臨床護(hù)士批判性思維技能培養(yǎng)應(yīng)包括：解釋對所要進(jìn)行的工作或發(fā)生的問題進(jìn)行準(zhǔn)確的陳述，對發(fā)生的問題進(jìn)行肯定的分析判斷，對發(fā)生問題的后果進(jìn)行評估，以循證理論推論還可能發(fā)生什么，對所提出的方法或措施給予說明，能夠自我校對和選擇最佳護(hù)理方案。作為一所醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)最重要的人-護(hù)理部主任，在科技及管理學(xué)理論快速發(fā)達(dá)的新經(jīng)濟(jì)時(shí)代，最重要的是避免經(jīng)驗(yàn)管理，避免將簡單事情復(fù)雜化。信息化時(shí)代，人們獲得知識變得異常容易，最難的是提煉簡化能力，高層管理者要善于應(yīng)用質(zhì)量管理工具分析研究本院護(hù)士的教育培訓(xùn)需求，避免將大量時(shí)間花在檢查、監(jiān)督、反復(fù)訓(xùn)練基本功的工作中，避免強(qiáng)求許多統(tǒng)一，要激發(fā)臨床護(hù)士的職業(yè)熱情，避免因我們的僵化及視野狹窄限制了廣大護(hù)理人員的創(chuàng)造性思維，避免過度檢查考試泯滅護(hù)士及臨床護(hù)士長的工作熱情，壓抑高科技時(shí)代臨床護(hù)士的創(chuàng)造型思維和判斷能力，避免因固步自封的管理模式，讓醫(yī)師及其他醫(yī)療專業(yè)群體難與護(hù)理合作［8］。

3.3 關(guān)于參加培訓(xùn)人員的考試問題筆者建議以優(yōu)、良、可形式評價(jià)，一般情況下不采用賦分形式評價(jià)，并且對積極發(fā)言分享者即賦予及格分，因?yàn)閷τ诔墒熳o(hù)士重點(diǎn)培養(yǎng)技能應(yīng)用于臨床的能力以及主動參與學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動的積極性，考試題應(yīng)結(jié)合病例及崗位實(shí)際，不適合以分?jǐn)?shù)評價(jià)，更要避免將考核成績公布，以免暴露個(gè)人隱私。對培訓(xùn)效果的評價(jià)還要參考合作醫(yī)師以及病人的評價(jià)。

護(hù)士職業(yè)是一個(gè)將知識與動手能力完美結(jié)合的職業(yè)，也是一個(gè)最能體現(xiàn)人心靈美好的職業(yè)，在這個(gè)隊(duì)伍中既有高端拯救人類健康的專業(yè)人才，也有操作工式的護(hù)士，而一個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的成長與一位優(yōu)秀的管理人才關(guān)系密切。作為護(hù)理管理者的主要責(zé)任不只是管人、檢查、考試，更重要的責(zé)任是讓護(hù)士成長，關(guān)心他們的心靈。護(hù)士在職教育培訓(xùn)是成人教育的有效方式，是不斷發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)實(shí)踐的需要，擔(dān)負(fù)著各類人群的健康服務(wù)使命，由于地區(qū)不同、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度不同、醫(yī)院級別及收治病人不同、管理風(fēng)格不同、招收到的護(hù)士學(xué)歷及能力也不同，各級護(hù)理管理者既要完成繁重的臨床業(yè)務(wù)管理工作，又要完成對各級護(hù)士的教育培訓(xùn)工作，面對復(fù)雜繁重的臨床工作任務(wù)，最關(guān)鍵的是要科學(xué)管理、科學(xué)設(shè)計(jì)，將護(hù)士在職教育培訓(xùn)融入各項(xiàng)護(hù)理管理工作中，像醫(yī)療學(xué)習(xí)，培訓(xùn)與崗位工作無處不在，不只管護(hù)士做了沒有，更要關(guān)心做的怎么樣，會不會做，醫(yī)師是否放心，患者是否最大安全、最小不適、最好就醫(yī)感受，當(dāng)教育培訓(xùn)不再是壓力負(fù)擔(dān)，當(dāng)護(hù)士感覺自己在飛快成長，當(dāng)在成長中不斷增強(qiáng)職業(yè)自信，我們的護(hù)理一定可以做到最好。

［1］田平，吳一女，王薇.某三級甲等醫(yī)院在職護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)需求調(diào)查分析［J］.全科護(hù)理，2014，12(6)：563-564.

［2］葉紅芳，陳湘玉.國內(nèi)外在職護(hù)士培訓(xùn)需求分析的研究現(xiàn)狀［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(9)：95-97.

［3］張穎.分層次培訓(xùn)在護(hù)士在職教育中的應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2011，20(9)：697-698.

［4］程巧云，章湘蘭，周艷華.護(hù)士個(gè)性化在職培訓(xùn)及管理的實(shí)施及效果［J］.護(hù)理管理雜志，2014，14(4)：263-266.

［5］賀茜，曹晶，吳欣娟.護(hù)士在職培訓(xùn)效果評估的研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22(18)：2517-2521.

［6］馬麗和，張培莉，王倩，等.護(hù)理教育中評判性思維培養(yǎng)及其評價(jià)的研究進(jìn)展［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26(11A)：37-39.

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［8］趙慧.“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代以學(xué)生為主的醫(yī)學(xué)終身教育體系研究［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34(11)：3-4.

(本文編輯 白晶晶)

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.007

2016-11-26)