顏巧元

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·科研綜述·

精準醫(yī)療背景下護理學科面臨的挑戰(zhàn)

顏巧元

結合精準醫(yī)療的內(nèi)涵及其現(xiàn)狀，探討精準醫(yī)療對臨床護理學、護理生物學、護理管理學、護理教育學、護理社會學、護理科學學的挑戰(zhàn)，提出精準醫(yī)療背景下護理學科應采取精準護理、精準設置、精準管理、精準教學、精準服務、精準科研等對策加以應對，以適應精準醫(yī)學的發(fā)展，提高學科水平。

精準醫(yī)療；護理學；臨床護理；護理教育；護理科研；護理管理

2011年，國務院學位辦公室將護理學定格為一級學科，但一級學科下的二級學科一直沒有定論。根據(jù)護理學的發(fā)展歷史，縱觀國內(nèi)外諸多學者的觀點，以及護理學科的發(fā)展現(xiàn)狀，筆者將護理學分為臨床護理學、護理生物學、護理管理學、護理教育學、護理社會學和護理科學學6類。隨著高新技術和信息科學的發(fā)展，特別是人類基因組測序技術的革新、生物醫(yī)學分析技術的進步，以及大數(shù)據(jù)分析工具的出現(xiàn)，精準醫(yī)療成為現(xiàn)實。精準醫(yī)療將為病人提供更加精準、高效、安全的診斷及治療[1]，這將給人類帶來巨大福祉。護理學是醫(yī)學的重要組成部分，隨著醫(yī)學的發(fā)展而發(fā)展，因此精準護理也將成為趨勢。面對精準醫(yī)療時代的到來，護理學科面臨著巨大挑戰(zhàn)，應采取相應措施加以應對。

1　精準醫(yī)療的內(nèi)涵其發(fā)展

1.1精準醫(yī)療的內(nèi)涵傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學導致醫(yī)療資源浪費和醫(yī)療效果欠佳。據(jù)統(tǒng)計，美國醫(yī)療系統(tǒng)每年因不必要的治療和沒有效果的治療造成的浪費高達7 500億美元，相當于醫(yī)療總開支的30%[1]。而我國無效醫(yī)療的耗費則更嚴峻。很多病例依靠現(xiàn)有技術手段未能確診只能盲目用藥，不僅造成醫(yī)療資源浪費，還可能給病人帶來傷害。因此，對疾病的“精準”打擊非常重要。

2004年，新英格蘭雜志報道：針對一例小細胞肺癌病人，在未行放療、化療、手術等措施的情況下，僅采用基因測序的方法找到病人基因突變的靶標后，給予針對性化療，不僅完成了對癌細胞的“精確打擊”，還最大限度地減輕了病人的痛苦和醫(yī)療費用，被視為最早的精準醫(yī)療模式。不久后，美國影星安吉麗娜·朱莉基因檢測時發(fā)現(xiàn)其未來罹患乳腺癌的概率高達80%，于是她接受了乳房切除術[2]。這是精準醫(yī)療的又一典型例證。由此可以看出，精準醫(yī)療可進一步提高療效、降低藥物不良反應、節(jié)約醫(yī)療費用。因此，精準醫(yī)療能夠做到：第一，通過基因測序技術預測可能會患的疾病，從而采取預防措施；第二，一旦患上某種疾病，可以得到早期診斷；第三，確診后用藥的靶向性更強，病人可以在最恰當?shù)臅r間采用最佳劑量的最精準藥物，產(chǎn)生最小的不良反應；第四，疾病的護理和預后也將得到準確的評估和指導[3-7]。

美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)這樣定義精準醫(yī)療：一個建立在了解個體基因、環(huán)境以及生活方式基礎上的新興疾病治療和預防方法。現(xiàn)任美國總統(tǒng)奧巴馬這樣描述：“每次都給恰當?shù)娜嗽谇‘數(shù)臅r間使用恰當?shù)寞煼ā盵1]。因此，精準醫(yī)學就是通過了解病人個體基因、生活環(huán)境以及生活方式，將個體化醫(yī)療和大數(shù)據(jù)有機結合起來，找到病根，并有深度地精準用藥，從而達到對病人的“靶向性”治療[3-7]。它是由“個性化醫(yī)療”聯(lián)合最新的遺傳檢測技術發(fā)展而來的。

1.2精準醫(yī)療的基本原則第一，關注病人需求，注重病人安全；第二，診斷準確而迅速，以最高療效、最小創(chuàng)傷和最小副反應治療，精益求精為目標；第三，確定對病人的價值，消除浪費；第四，縮短病人診療等待時間、治療及相關作業(yè)時間。這些原則都以持續(xù)改善和尊重病人為基礎。病人利益至上，注重病人生命安全，避免或減少因為醫(yī)務人員的疏忽或過失而對病人造成不必要的傷害。及時診療，病人參與病人安全，注重質(zhì)量和療效，要求醫(yī)生、護士、管理人員在工作中持續(xù)改善。識別并消除浪費，無論是對病人毫無意義的檢查和過度治療，還是對醫(yī)院成本的浪費，創(chuàng)造以病人需求為中心的診療流程，并持續(xù)改善，以盡可能地及時診療，并在盡量不影響療效的情況下縮短治療或相關處置時間，確認每個行動過程都要關注病人安全。

1.3精準醫(yī)療的現(xiàn)狀與發(fā)展人類基因組計劃始于20世紀90年代初，隨著新的基因測序設備的推出，原來耗時10年、花費30億美元的人體基因測序現(xiàn)在只需要1周、花費1 000美元以內(nèi)。生物信息大數(shù)據(jù)與移動互聯(lián)技術融合應用，不僅推動著精準醫(yī)療快速發(fā)展，也將使醫(yī)療保障體系產(chǎn)生重大變革。

美國在2015年的國情咨文中提出“精準醫(yī)療”大型醫(yī)學研究計劃，并計劃于2016年投入2.15億美元研究經(jīng)費，以“引領一個醫(yī)學時代”。這一計劃還將采集逾百萬名志愿者的基因信息作為研究對象。此消息一出，不僅在美國國內(nèi)引起震動，而且引起了全世界對基因檢測和精準醫(yī)療的關注，我國的精準醫(yī)療計劃已處于實施階段，精準醫(yī)療正從概念走向臨床[8]。

據(jù)報道，英國創(chuàng)新中心為了加速精準檢測和個體化用藥的發(fā)展，推出了精準醫(yī)療孵化器。目前，該孵化器正著手搭建國家精準醫(yī)療網(wǎng)絡。該孵化器項目預計于2016年底或2017年初實現(xiàn)整體運營，總部將建在劍橋大學生物醫(yī)學園。2015年4月，國家創(chuàng)新中心準備著手解決精準醫(yī)療產(chǎn)品中存在的瓶頸問題。據(jù)精準醫(yī)療孵化器的人員估算，全球范圍內(nèi)的精準醫(yī)療市場體量約為140億英鎊，在2020年有望達到500億～600億英鎊[8]。

《全球癌癥報告2014》顯示，2012年我國癌癥發(fā)病人數(shù)為306.5萬，約占全球癌癥發(fā)病人數(shù)的1/5；癌癥死亡人數(shù)為220.5萬，約占全球癌癥死亡人數(shù)的1/4。很多病人在發(fā)現(xiàn)癌癥時已經(jīng)到了晚期，失去了治療的最佳時機。有專家介紹，美國惡性腫瘤病人5年存活率達到85%，我國病人5年存活率僅為25%。提高我國腫瘤診斷和治療技術迫在眉睫，特別是對于癌癥的提前檢測，將顯著提高腫瘤治愈率和病人的生活質(zhì)量[9-10]。有關資料顯示，當前我國面臨著重大疾病的巨大挑戰(zhàn)：每年310萬癌癥新增案例，220萬癌癥死亡案例，300萬心血管疾病死亡案例，高血壓病人達2.6億，糖尿病病人超過1億，糖尿病潛在人群1.5億[11]。

2015年3月11日，我國科技部召開國家首次精準醫(yī)學戰(zhàn)略專家會議，提出了我國精準醫(yī)療計劃。到2030年前，我國將在精準醫(yī)療領域投入600億元，其中，中央財政支出200億元，企業(yè)和地方財政配套400億元。3月27日，我國發(fā)布了第一批腫瘤診斷與治療項目高通量基因測序技術臨床試點單位名單[9]。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會以及科技部正在準備精準醫(yī)學計劃工作，有望將其列入國家“十三五”科技發(fā)展重大專項。

2　護理學科面臨的挑戰(zhàn)

2.1臨床護理學面臨的挑戰(zhàn)隨著精準醫(yī)學時代的到來，對于醫(yī)生來講，就是通過收集病人信息及樣本并進行生物信息學分析后，為臨床醫(yī)生的臨床決策提供“精確”支持和依據(jù)。對于病人來講，就是“精確”告訴其使用何種藥物有效，有效率如何；使用何種藥物無效，使用了這種藥物不良反應是什么等。對于護理特別是臨床護理人員來講，卻意味著要精確護理。臨床護理學包括基礎護理學、?？谱o理學和護理心理學，三者可謂護理學的“應用性學科”“落地學科”，是護理學的根基，也是核心。相對精準醫(yī)學，傳統(tǒng)護理思路、內(nèi)容、方式、方法等都將受到影響。臨床護理學中有關健康教育、病人安全、藥物監(jiān)護、心理支持、老年護理、延續(xù)護理、提高病人依從性等，將成為精準護理的最突出問題。因此，應采用多種措施加以應對：①健康教育。護士在健康教育中將扮演更加重要的角色，要針對病人生理、心理、精神、文化、社會適應能力等方面進行全方位教育，可采用個體或集體指導方法，通過講解、板書、多媒體、宣傳冊特別是新媒體如微信、QQ、短信、郵件、電話等形式進行疾病的預防、治療、護理和康復知識宣傳，并注意健康教育的內(nèi)容、方式、方法、途徑的變化，以保證教育的準確性、個性化、即時性、動態(tài)性、連續(xù)性，使病人正確認識疾病，掌握促進康復的知識，提高用藥依從性，建立良好的衛(wèi)生行為方式。②病人安全。特別要做好病人的隱私保護工作，讓病人知情同意。同時，做好各種標志標記、環(huán)境設置，以確保安全為首要原則[10]。③藥物監(jiān)護。藥物治療中，護士除嚴格三查七對外，還要掌握其作用機制和不良反應監(jiān)測方法。采集標本時注意采血項目、采血時間、采血方法、試管收集時間等。④心理支持。采用最新心理技術，做好解釋開導與心理支持工作。可采用移情、傾聽、紀實等方式了解病人的健康狀態(tài)、心理感受及其文化信仰和習俗，進而因人而異、因病而異、因治而異，提供個性化護理服務，真正做到精確護理。⑤注重老年護理、延續(xù)護理等。

2.2護理生物學面臨的挑戰(zhàn)護理生物學包括人體解剖學、免疫學、組織與胚胎學、生理學、病理學、藥理學、生物化學、病原生物學等。目前，護理生物學大多只在學校學習，在臨床中應用，且其中未設置基因檢測與基因治療學、局部解剖學等相關課程，也很少有此研究項目涉足。因此，構建為以器官系統(tǒng)為中心、以“結構-功能-人體與環(huán)境”為主線的人體形態(tài)學、人體機能學、病原生物學與免疫學、護理藥理學的基礎醫(yī)學課程體系成為必然[7]。與此同時，教材的編寫、師資的培養(yǎng)、課程的設置、學時的改變也要做出相應調(diào)整。

在實際工作中，有許多問題困擾著我們，如如何安置病人的體位，護理措施為何能發(fā)揮作用，安全護理機制何在，如何節(jié)省護士體力等諸如此類問題，都將會使護理研究由“經(jīng)驗交流”到“機制研究”轉(zhuǎn)化，而護理生物學是開展這一研究的最基本的基礎課程，可提供各種循證依據(jù)。因此，采用動物學實驗方法開展護理生物學研究、提高護理服務質(zhì)量也將成為護理學的熱點和難點課題。

2.3護理管理學面臨的挑戰(zhàn)精準醫(yī)療的核心內(nèi)涵是關注病人需求、注重病人安全、確定病人價值、強調(diào)病人療效、縮短治療時間、降低醫(yī)療成本、服務精益求精。通過衡量指標，從而實現(xiàn)圍繞安全、質(zhì)量、以人為本、注重療效、降低成本的精準醫(yī)療管理目標。因此，隨著精準醫(yī)學的發(fā)展，護理管理創(chuàng)新成為首當其沖的問題。護理管理的內(nèi)容、方法、方式會發(fā)生很大改變，應做到：①協(xié)助制定與完善護理相關法律法規(guī)。②完善與落實護理安全制度，特別是病人隱私保護制度，真正實現(xiàn)正確識別病人，改進有效的溝通，改善高警示用藥的安全性，確保手術部位準確、操作準確、病人準確；同時，采取多種措施實現(xiàn)降低醫(yī)療相關感染風險，減少病人跌倒所致傷害的風險等六大安全目標。③制定、完善與落實其他相關制度，如標本采集制度、用藥規(guī)范、信息管理制度、交接班制度、夜班制度、病人教育制度、人文關懷制度、感染控制制度等。④創(chuàng)新工作方法，如改進夜班排班方法，改善工作作風，在提高病人滿意度的同時提高護士滿意度。

2.4護理教育學面臨的挑戰(zhàn)學科要發(fā)展，教育必先行。精準醫(yī)療呼喚精確教學。精準醫(yī)療中提倡的“在合適的時間、合適的地點將知識傳授給合適的人”也適用于護理教育。2014年11月，美國護理聯(lián)盟(American Nurses Association，ANA)的專業(yè)化標準已經(jīng)覆蓋遺傳/基因組領域，在護理相關的學科或?qū)I(yè)中建立遺傳和基因組的基本信息，其中規(guī)定護士必須具備的能力包括將遺傳和基因組信息應用于臨床實踐、向服務對象示范遺傳和基因組信息和服務的重要性。精準醫(yī)療開啟醫(yī)療新時代，許多新知識、新概念、新技術首先要采用教育的方法加以解決。但目前大多數(shù)高校護理學院在課程中尚無基因測序、腫瘤治療、最新用藥進展等課程。而護理專業(yè)教師早期也未學習過相關知識，后期也未經(jīng)歷過此類培訓，臨床帶教老師也未接受過有關知識的系統(tǒng)培訓[12]。目前，我國護理教育模式、教育投入、教學科研水平、教師水平、教材、教學法、考核方式等相對滯后。因此，面對精準醫(yī)學，護理教育面臨的挑戰(zhàn)更大。護理學是現(xiàn)代科學體系中的一門綜合性、獨立性的應用科學，在精準護理中的作用決定了其自身需要飛速發(fā)展，以滿足精準醫(yī)療時代的需要。因此，除前面所述有關護理生物學教學外，要完善護理教育體制，明確護理教育的培養(yǎng)目標，健全護理教育的培養(yǎng)模式，加快培養(yǎng)具有利他精神和人道主義價值觀、知識淵博、技能熟練、具有合作意識和人際交往能力的人才。要著力在師資培養(yǎng)、教材編寫、教學法、專業(yè)或課程設置、護理學研究生教育等方面進行改革。第一，與其他院校諸如基礎醫(yī)學院、藥學院、公共衛(wèi)生學院等院系合作辦學，做好理論教學。第二，與實習醫(yī)院聯(lián)合，共同開展師資培養(yǎng)，指導實習生工作，做好實踐教學。第三，計劃、分期選派教師參加全國組織的有關精準醫(yī)療知識與課程改革培訓，做好繼續(xù)教育工作。第四，編寫與出版《局部解剖學》《基因治療護理》《腫瘤治療護理》《病人安全》《藥物監(jiān)護》《護理倫理學》等教材。第五，教學計劃的制定與實施均要精確思考，內(nèi)容精煉，重點突出。第六，貫徹現(xiàn)代化教學理念，采用慕課、翻轉(zhuǎn)課堂等創(chuàng)新方法開展教學，網(wǎng)上還可開展座談討論、小組辯論、客座講課、書面或口頭測試等。讓學生自己把握更多的時間，提高其創(chuàng)造力，真正培養(yǎng)護生的核心競爭力，做到精準教學。

2.5護理社會學面臨的挑戰(zhàn)護理社會學是隨著社會發(fā)展變化而逐步發(fā)展起來的一門新興、綜合性學科。隨著精準醫(yī)療的開展，疾病治療將變得更為容易，更多的治療會延伸至社區(qū)、家庭，與此同時，人們對于健康的需求會逐漸增加，也使得人們對于道德健康提出了更高的要求。此外，社會護理延伸的不僅是單純的疾病知識，更多的是精準醫(yī)療、精準護理的理念與知識，它將使護理工作走向社會、走向普通人群，使其能掌握基本的護理知識與技能，以提高全民族的身體素質(zhì)。而護士角色也將由醫(yī)院護士更多地轉(zhuǎn)向預防保健護士。因此，面對精準醫(yī)療，護理社會學將會迎來更大挑戰(zhàn)。

社會護理在我國目前不斷發(fā)展完善的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上發(fā)揮著舉足輕重的作用，同時也是社會醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然趨勢。精準醫(yī)療、精準護理是伴隨著我國人口老齡化、疾病譜與死亡譜改變、家庭小型化的發(fā)展而來的，因此，我們要轉(zhuǎn)變觀念，延伸護理服務，拓寬服務領域，制定各種計劃，實施各種措施，提供社會護理服務，做好社區(qū)服務、老年護理、居家護理、康復護理、臨終關懷等。

2.6護理科學學面臨的挑戰(zhàn)護理科學學包括護理科研、護理統(tǒng)計學、護理倫理學、護理信息學、護理信息技術等。護理學是一門綜合性非常強的學科，目前雖為一級學科，但仍為弱勢學科。弱就弱在科研水平上。精準醫(yī)療站在科研的最前沿，將最新技術應用于疾病治療中，這無疑給護理科研帶來巨大挑戰(zhàn)，當然也帶來了很大的機遇。一般來講，護理科學研究工作應占總工作量的5%～10%。護理科研可以聯(lián)合臨床醫(yī)學、基礎醫(yī)學、藥學、公共衛(wèi)生學、衛(wèi)生管理學等學科，采用新的研究方法如量性研究與質(zhì)性研究相結合的方法，配合精準醫(yī)學開展精準護理科研，采集大數(shù)據(jù)，開展社會調(diào)查、家譜調(diào)查，以及基因治療的社會研究，拓展腫瘤護理、病人用藥安全護理、健康教育等研究領域，并采用質(zhì)性研究方法開展護士法、護理倫理等課題研究，為提高護理服務質(zhì)量提供有力的循證依據(jù)。

3　小結

精準醫(yī)學是指通過了解病人個體基因、生活環(huán)境以及方式，將個體化醫(yī)療和大數(shù)據(jù)有機結合起來，找到病根，并有深度地精準用藥，從而達到對病人“靶向性”治療的目的的科學。隨著精準醫(yī)學的發(fā)展，護理學科面臨著巨大的挑戰(zhàn)。護理學科應采取精準護理、精準設置、精準管理、精準教學、精準服務、精準科研等對策加以應對，以適應精準醫(yī)療的發(fā)展，提高學科水平。

[1]科學媒介中心,常春藤.NIH主任Francis Collins解讀精準醫(yī)療計劃[EB/OL].[2015-08-28].http://news.bioon.com/article/6667612.html.

[2]Jennifer ST,Joseph AG,Alona M,etal.Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer[J].NEJM,2009,7:733-742.

[3]McDermott U.Genomics and the cancer care[J].N Engl J Med,2011,364(4):340-350.

[4]McGuire AL,Beskow LM.Informed consent in genomics and genetic research[J].Annu Rev Genomics Hum Genet,2010,11:361-381.

[5]Calzone KA.Relevance of genomics to healthcare and nursing practice[J].J Nurs Scholarsh,2013,45(1):1-2.

[6]Rodriguez L，Brooks LD,Greenberg JH,etal.The complexities of genomic identifiability[J].Science,2013,339(6117):275-276.

[7]Collins FS,Varmus H.A new initiative on precision medicine[J].N Engl J Med,2015,372(9):793-795.

[8]“同并相聯(lián)”微信公眾號.英國正在搭建國家精準醫(yī)療網(wǎng)絡[EB/OL].[2015-08-15].http://news.bioon.com/article/6671295.html.

[9]人民政協(xié)報.精準醫(yī)療下的醫(yī)學變革[EB/OL].[2015-08-30].http://cppcc.people.com.cn/n/2015/0708/c34948-27268546.html.

[10]王應強,韋詩友,李幼平,等.中國護理學科發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)與應對策略[J].中國循證醫(yī)學雜志,2013,13(2):128-136.

[11]Lander ES.Cutting the Gordian helix-regulating genomic testing in the era of precision medicine[J].N Engl J Med,2015,372(13):1185-1186.

[12]況玉環(huán).護理教育的新思考[EB/OL].[2015-08-16].http://www.az120.net/a/xiaoxibao/2012/0831/16161.html.

(本文編輯崔曉芳)

Challenges of nursing discipline under background of precise medicine

Yan Qiaoyuan

(Union Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

It probe into the challenges of precise medicine to clinical nursing, nursing biology,nursing management,nursing pedagogy,nursing sociology and nursing science combined with the connotation and status quo of precise medicine.It put forward under the background of precise medicine,the precise nursing,precise setting, precise management,precise teaching,precise service and precise science and research should be adopted in nursing discipline,so as to promote the development of precise medicine and improve the level of nursing discipline.

precise medicine;nursing;clinical nursing;nursing education;nursing science;nursing management

華中科技大學教學研究面上項目，編號：2016097。

顏巧元，副主任護師,博士研究生，單位：430022，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院(華中科技大學同濟醫(yī)學院護理學院)。

R47

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.001

1009-6493(2016)10C-3713-04

2015-11-06；

2016-07-10)

引用信息 顏巧元.精準醫(yī)療背景下護理學科面臨的挑戰(zhàn)[J].護理研究，2016，30(10C)：3713-3716.