（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053）指導(dǎo)龍惠珍

龍惠珍治療圍絕經(jīng)期綜合征經(jīng)驗(yàn)

包世民

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053）指導(dǎo)龍惠珍

圍絕經(jīng)期綜合征；臨證經(jīng)驗(yàn)；龍惠珍

導(dǎo)師龍惠珍是浙江中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科教研室主任、附屬第一醫(yī)院浙江省中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科主任，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床及教學(xué)工作30余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療內(nèi)科常見病及疑難病?，F(xiàn)將筆者龍惠珍醫(yī)師治療圍絕經(jīng)期綜合征的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

圍絕經(jīng)期綜合征又稱更年期綜合征，是指女性在圍絕經(jīng)期或其后，因卵巢功能逐漸衰退或喪失，以致雌激素水平下降所引起的以植物神經(jīng)功能紊亂及代謝障礙為主要表現(xiàn)的癥候群。本病屬于中醫(yī)“絕經(jīng)前后諸證”范疇，相關(guān)記載散見于“年老血崩”“臟躁”“百合病”等病癥［1］。導(dǎo)師認(rèn)為，圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)病主要存在兩個(gè)特點(diǎn)，其一是發(fā)生時(shí)間和絕經(jīng)時(shí)間高度相關(guān)；其二是癥狀多樣，諸如面色潮紅、心悸，失眠、乏力、抑郁、多慮、情緒不穩(wěn)定、易激動(dòng)、注意力難以集中、身體疼痛等。

《素問·上古天真論》曰：“女子……二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”腎氣的盛壯，產(chǎn)生了天癸，在天癸的作用下，臟腑之氣血、精血趨于旺盛，經(jīng)由沖任二脈并注于胞宮，產(chǎn)生了月經(jīng)；而當(dāng)腎氣衰弱，天癸竭，沖任二脈沒有氣血、精血之灌注，月經(jīng)亦隨之停止來潮。

心主血脈，心脈絡(luò)于胞宮之中，故在一定程度上影響著胞宮中的氣血、精血運(yùn)動(dòng)變化。心居于上焦而屬火；腎居下焦而屬水，暗合根據(jù)洛書演化而來的后天八卦圖，心腎相交，水火相濟(jì)，維持了臟腑的陰陽(yáng)平衡，也是影響月經(jīng)的重要因素。

葉天士曰：“女子以肝為先天。”肝主藏血，司疏泄。肝血的充盈是經(jīng)血的物質(zhì)基礎(chǔ)，肝疏泄功能和腎封藏功能的正常行使是保證胞宮藏瀉有度的功能基礎(chǔ)。肝喜條達(dá)、惡抑郁，《備急千金要方·卷二·婦人方上·求子》曰：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀，愛憎，嫉妒，憂恚，染著堅(jiān)牢，情不自抑。”說明婦人病中情志是主要致病因素之一，女子相較于男子更易為情志所傷，進(jìn)而影響肝經(jīng)，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)而擾亂月經(jīng)。

導(dǎo)師根據(jù)月經(jīng)調(diào)節(jié)的“腎－天癸－沖任－胞宮軸”學(xué)說和“心－腎－子宮軸”學(xué)說理論，結(jié)合女子以肝為先天的說法，認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征的病理實(shí)質(zhì)是肝腎虛，天癸竭，心腎不交，肝郁，繼而引發(fā)一系列臟腑虛實(shí)變化的過程。

2 理法方藥

在治療圍絕經(jīng)期綜合征上，導(dǎo)師推崇標(biāo)本兼治，即滋養(yǎng)肝腎精血以治本，結(jié)合疏肝解郁、寧心安神、清心除煩、固表斂汗等以治標(biāo)。若肝郁日久伐脾，肝木乘脾，證見反酸噯氣者，兼予和胃抑酸；情志不遂，肝氣瘀滯，痰氣互結(jié)，停聚于咽喉，證見喉中如有炙臠者，兼予理氣化痰。因?yàn)閲^經(jīng)期綜合征本虛的實(shí)質(zhì)是肝腎不足，導(dǎo)師以二至丸為基礎(chǔ)方；腎虛證，證候表現(xiàn)為頭暈耳鳴、腰膝酸軟、咽干目眩、舌紅少苔、脈沉細(xì)數(shù)，治以補(bǔ)腎填精法，聯(lián)用六味地黃丸；肝血不足、虛熱上擾證，證候表現(xiàn)為虛煩失眠、心悸不安、舌紅、脈弦細(xì)，治以養(yǎng)血安神、清熱除煩法，聯(lián)用酸棗仁湯；陰虛肝郁證，證候表現(xiàn)為腰膝酸軟、耳鳴目眩、咽痛口干、口苦脅痛、大便干結(jié)、小便赤黃、舌紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)，治以滋腎養(yǎng)陰、清熱疏肝法，聯(lián)用滋水清肝飲；肝郁氣滯證，證候表現(xiàn)為脅肋疼痛、胸悶太息、情志不舒、舌紅苔膩、脈弦，治以疏肝理氣法，聯(lián)用柴胡疏肝散；肝郁脾弱證，證候表現(xiàn)為脅肋疼痛、頭痛目眩、口干咽燥、神疲納呆、反酸噯氣、舌淡紅苔膩、脈弦弱，治以疏肝健脾法，聯(lián)用逍遙丸；肝郁血虛，郁而化火證，證候表現(xiàn)為潮熱汗出、煩躁易怒、頰紅口干、小便澀痛、舌紅苔黃、脈弦虛數(shù)，治以養(yǎng)血健脾、疏肝清熱法，聯(lián)用丹梔逍遙丸。

若失眠癥睡眠淺者，則加煅龍骨、煅牡蠣；若失眠癥難入睡者，則加合歡皮、遠(yuǎn)志；若失眠癥易醒者，則加靈芝、夜交藤；若失眠癥多夢(mèng)者，則加石菖蒲、郁金；若失眠癥反酸者，則加半夏、秫米；若單純反酸明顯者，則加旋覆花、代赭石或左金丸；若自汗明顯者，則加浮小麥、糯稻根；若心煩潮熱明顯者，則加百合、地骨皮；若關(guān)節(jié)、頸背疼痛明顯者，則加木瓜、葛根。

3 典型病例

3.1 病例1患者，48歲，首診2016－04－06?；颊咦允鲂臒⑹?周。平時(shí)睡眠淺，多夢(mèng)易醒，睡前反酸，心情不佳，太息頻數(shù)，平時(shí)思慮過多，心煩，午后潮熱，稍有自汗，納可，小便調(diào)，大便稍爛，舌淡紅苔薄白，脈弦，已停經(jīng)3月余。中醫(yī)診斷：不寐，肝腎不足、肝郁脾虛證；西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。予二至丸聯(lián)用逍遙丸加減。藥用：柴胡10 g，炒當(dāng)歸12 g，白芍12 g，炒白術(shù)15 g，茯苓10 g，甘草6 g，墨旱蓮12 g，女貞子12 g，制半夏9 g，北秫米15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，靈芝12 g，夜交藤15 g，百合12 g。共7劑。

7日后二診，患者失眠諸癥稍瘥，唯心煩自汗加重，二便調(diào)，舌稍紅苔薄白，脈弦。于原方基礎(chǔ)上改炒當(dāng)歸12 g為當(dāng)歸12 g，加地骨皮12 g。再予7劑。

7日后三診，患者睡前反酸癥狀消失，余諸癥稍瘥，自汗加重，二便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈弦略浮。于原方基礎(chǔ)上去半夏、北秫米，加浮小麥30 g、糯稻根30 g。再予14劑。隨訪得知，三診第7劑后失眠諸癥已瘥，藥盡后，諸癥皆瘥。

按：本案患者年近五旬，肝腎虧虛，肝陰不足，肝失疏泄，肝郁氣滯，氣滯礙脾，脾失健運(yùn)，證屬肝腎不足、肝郁脾虛。導(dǎo)師以逍遙丸疏肝健脾，二至丸補(bǔ)益肝腎，并酌加藥對(duì)重點(diǎn)解決失眠主癥；二診患者大便已不爛，改用生當(dāng)歸，有虛熱加重現(xiàn)象，酌加地骨皮清虛熱；三診胃不和癥已瘥，去半夏秫米湯，自汗加重予浮小麥、糯稻根養(yǎng)陰除虛熱止汗，藥盡肝疏脾健，陰陽(yáng)調(diào)和，虛火得清，諸癥悉去。

3.2 病例2患者，52歲，首診2016－05－05。患者自述腰背酸痛近2年。傍晚心煩自汗，冬夏皆有，且甚則內(nèi)衣濕透，納可，二便調(diào)，舌稍紅苔薄白，脈沉略數(shù)，已停經(jīng)1年余。中醫(yī)診斷：臟躁，腎虛證；西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。予二至丸聯(lián)用六味地黃丸加減。藥用：熟地黃30 g，山藥15 g，吳茱萸12 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，浮小麥30 g，糯稻根30 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g，地骨皮12 g，黑大豆15 g，木瓜12 g，葛根15 g。共7劑。

7日后二診，患者腰背痛稍好轉(zhuǎn)，心煩自汗無(wú)明顯變化，二便調(diào)，舌稍紅苔薄白，脈沉數(shù)。于原方基礎(chǔ)上加銀柴胡10 g，再予7劑。

7日后三診，患者諸癥稍瘥，守原方再予14劑。

14日后四診，患者腰痛好轉(zhuǎn)，余諸癥稍瘥，于原方基礎(chǔ)上去木瓜、葛根。再予14劑。隨訪得知，四診后藥盡諸癥皆瘥。

按：本案患者年過半百，肝腎虧虛，腎陰不足，無(wú)以制陽(yáng)，則虛火內(nèi)生，蘊(yùn)蒸津液，證屬腎虛證。導(dǎo)師以六味地黃丸滋補(bǔ)腎陰，二至丸補(bǔ)益肝腎，并酌加浮小麥、糯稻根、地骨皮、黑大豆清虛熱止汗，木瓜、葛根柔筋止痛；二診患者虛熱無(wú)明顯變化，加銀柴胡以加大清虛熱力度；四診腰痛癥已除，去葛根、木瓜，藥盡腎陰得滋，腎水上濟(jì)，虛熱皆除，諸癥悉去。

3.3 病例3患者，46歲，首診2016－04－11?；颊咦允黾{差3月余，口苦，易怒，反酸頻繁，臥位尤甚，喉中異物感明顯，偶有咳嗽，大便秘結(jié)，小便黃，夜寐不安，多夢(mèng)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，末次月經(jīng)2016－04－09。中醫(yī)診斷：梅核氣，肝郁化火、肝木乘脾證；西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。予二至丸聯(lián)用丹梔逍遙丸加減。藥用：牡丹皮9 g，焦山梔12 g，柴胡15 g，白芍10 g，當(dāng)歸12 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，甘草6 g，女貞子12 g，墨旱蓮12 g，黃連5 g，吳茱萸3 g，制半夏9 g，北秫米15 g，海螵蛸30 g，浙貝母5 g。共7劑。

7日后二診，患者反酸癥好轉(zhuǎn)，口苦易怒仍未改善，大便秘結(jié)，小便黃，夜寐不安，多夢(mèng)，舌稍紅苔黃，脈弦數(shù)。于原方基礎(chǔ)上去黃連、吳茱萸、海螵蛸、浙貝母，加夜交藤15 g、地骨皮12 g、龍膽草3 g、生大黃3 g。再予5劑。

5日后三診，患者諸癥稍瘥，大便偏干，每日1次，小便調(diào)，舌淡紅苔薄黃，脈弦數(shù)。于原方基礎(chǔ)上去龍膽草、生大黃。再予7劑。隨訪得知，三診后藥盡諸癥皆瘥。

按：本案患者肝腎不足，肝陰不足，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，郁而化火，肝木乘脾，脾虛無(wú)以制酸。導(dǎo)師以二至丸補(bǔ)益肝腎，丹梔逍遙丸疏肝瀉火，左金丸、烏貝散、半夏秫米湯制酸；二診反酸改善去左金丸、烏貝散，郁熱不解，加予龍膽草、生大黃通便瀉熱，夜交藤、地骨皮清熱養(yǎng)陰安神；三診大便得通，苦寒之藥，中病即止，遂去生大黃、龍膽草，藥盡肝疏熱瀉，酸制脾健，諸癥悉去。

［1］羅頌平，談?dòng)?中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：111.

（編輯 湯敏華）

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2095-4441（2016）04－0055－02

2016-10-11