劉青青，錢　媛，孫麗凱，陳俊春

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誤吸警示標(biāo)志及防護(hù)方案的設(shè)計(jì)與應(yīng)用

劉青青，錢媛，孫麗凱，陳俊春

[目的]探討誤吸警示標(biāo)志及防護(hù)方案在高齡病人誤吸預(yù)防實(shí)踐中的應(yīng)用效果。[方法]將112例病人按入院時(shí)間分為兩組，對(duì)照組(n=58)給予常規(guī)誤吸宣教；觀察組(n=54)在標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估和誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)誤吸警示標(biāo)志及防護(hù)方案進(jìn)行誤吸預(yù)防，比較兩組病人住院期間進(jìn)食誤吸的發(fā)生情況。[結(jié)果]住院期間，觀察組共進(jìn)食3 238次，發(fā)生誤吸38次，發(fā)生率為1.17%，其中嗆咳36次，噎食發(fā)生2次，窒息發(fā)生0 次；對(duì)照組病人共進(jìn)食2 883次，發(fā)生誤吸165次，發(fā)生率為5.72%，其中嗆咳142次，噎食22次，窒息發(fā)生1次，兩組誤吸發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。[結(jié)論]誤吸警示標(biāo)志及防護(hù)方案的實(shí)施可提高護(hù)士工作的警惕性、科學(xué)性，針對(duì)性，病人易于接受和理解，有助于降低誤吸發(fā)生率。

高齡病人；誤吸；警示標(biāo)志；防護(hù)方案

誤吸是指日常進(jìn)食過程中，出現(xiàn)數(shù)量不等的食物、口腔和鼻分泌物進(jìn)入氣道，并不是指隨著正常的吞咽動(dòng)作將全部食物送入食管[1]。隨著國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國老齡化社會(huì)持續(xù)深化，間接增加了慢性疾病的發(fā)病率，由于老年病人臟器功能減退、疾病和藥物等各種因素的影響，致使其成為誤吸高發(fā)人群。相關(guān)報(bào)告表明：誤吸癥狀的發(fā)生和病人年齡密切相關(guān)[2]。另外，由于誤吸常被其他疾病掩蓋，不易發(fā)現(xiàn)，致使病人錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，嚴(yán)重者危及生命。因此，臨床需探究針對(duì)性的管理措施，對(duì)誤吸情況進(jìn)行及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，以降低誤吸發(fā)生率，延長病人生存期限。2015年我科將自行設(shè)計(jì)的誤吸警示標(biāo)志及防護(hù)方案應(yīng)用于臨床誤吸預(yù)防實(shí)踐，取得良好效果?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2015年1月—12月在我科住院的高齡病人112例作為研究對(duì)象，其中男83例，女29例；年齡(83.14±2.21) 歲；日常生活自理能力(ADL)評(píng)分為(76.58±4.32)分；所患疾病種類包括糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死、老年癡呆、帕金森病、骨質(zhì)疏松癥、阻塞性肺氣腫等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②意識(shí)清楚，能聽懂簡單的指令；③能經(jīng)口進(jìn)食，未留置胃管及各種腸道造瘺管；④病情穩(wěn)定，生命體征正常，無發(fā)熱及嚴(yán)重的心肺疾患；⑤知情同意。將2015年7月—12月入院的54例病人作為觀察組，2015年1月—6月入院的58例病人作為對(duì)照組。兩組病人年齡、性別、ADL評(píng)分、疾病種類等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法對(duì)照組病人接受常規(guī)預(yù)防誤吸的宣教,如誤吸的原因、危害、臨床表現(xiàn)，預(yù)防誤吸發(fā)生的方法，誤吸發(fā)生后的急救等；干預(yù)組病人在標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估和誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)誤吸警示標(biāo)志及防護(hù)方案進(jìn)行誤吸預(yù)防。

1.2.1設(shè)計(jì)依據(jù)首先使用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)[3]進(jìn)行吞咽功能評(píng)分，在病人入院24 h內(nèi)， 由1名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行評(píng)估。主要步驟：①臨床檢查。檢查病人的意識(shí)、呼吸現(xiàn)狀、舌頭活動(dòng)范圍、吞咽反射、咳嗽等，每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分8分～23分，若得分為8分，則表明臨床檢查指標(biāo)無異常，評(píng)估可繼續(xù)。②吞咽5 mL水試驗(yàn)。叮囑病人取直立坐位，吞咽5 mL水，觀察其吞咽動(dòng)作、吞咽期間的呼吸癥狀、咳嗽等，每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分5分～11分，若得分均為5分 且完成2次以上者，則評(píng)估可繼續(xù)進(jìn)行；③吞咽60 mL水試驗(yàn)：直立坐位吞咽60 mL水，查看其咳嗽、喘息及發(fā)音等癥狀，并初步判斷誤咽是否存在，每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分5分～12分，若得分均為5分 且完成2次以上者，評(píng)估完成。若在上述評(píng)定過程中出現(xiàn)任何一項(xiàng)異常，即終止檢查，并用最高分計(jì)算后續(xù)檢查指標(biāo)，SSA量表最低18分，最高46分。根據(jù)SSA 的評(píng)分結(jié)果,對(duì)病人進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的劃分，其中18分為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ級(jí)； 19分～25分說明病人未通過60mL水吞咽試驗(yàn)，為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ級(jí)； 26分～31分說明病人未通過5 mL水吞咽試驗(yàn)，為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ級(jí)；評(píng)分32分～46分，說明病人的初步臨床檢查存在異常，為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅳ級(jí)，提示SSA得分越高，誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高，發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性更大。

1.2.2誤吸警示標(biāo)志的設(shè)計(jì)和防護(hù)方案的制定用硬質(zhì)塑料板制作20 cm×8 cm規(guī)格的標(biāo)志牌，采用雙面設(shè)計(jì)，正面使用黑色字體標(biāo)明“預(yù)防誤吸”字樣，并張貼相關(guān)警示圖片；背面印有風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別相對(duì)應(yīng)的預(yù)防誤吸防護(hù)方案內(nèi)容，針對(duì)不同防護(hù)方案采用4種不同顏色。白色：啟動(dòng)Ⅰ級(jí)方案，用于SSA評(píng)分18分的誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ級(jí)病人。方案具體內(nèi)容：①講解誤吸預(yù)防相關(guān)知識(shí)；②評(píng)估病人膳食行為，并制訂針對(duì)性措施糾正不良行為，如進(jìn)食聊天、進(jìn)食后平躺、進(jìn)食時(shí)間相對(duì)較長等；③教會(huì)病人正確咳嗽的方法，即咳嗽時(shí)取直立位，深吸氣后前傾身體，經(jīng)由胸腔進(jìn)行3次或4次的短促咳嗽，且咳嗽期間還需收縮腹肌，或按壓腹部，幫助咳嗽。綠色：啟動(dòng)Ⅱ級(jí)方案，用于SSA評(píng)分19分～25分的誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ級(jí)病人。方案具體內(nèi)容：在Ⅰ級(jí)方案的基礎(chǔ)上，①進(jìn)餐前做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，確保注意力集中，心情愉悅，且選擇安靜、舒適的環(huán)境進(jìn)餐；②進(jìn)餐時(shí)端坐于桌前，若機(jī)體過于乏力，可取半臥位，但食物吞咽過程中需適當(dāng)前屈頭部，情況允許時(shí)還可臥位進(jìn)餐，頭部和身體向健側(cè)傾斜45°；③日常飲食需以流食、半流食為主，如面條、粥等；④確保每口攝入食物量在20 mL以內(nèi)，嚴(yán)格遵循細(xì)嚼慢咽的原則；⑤飲食前后借助溫水漱口，及時(shí)清除口腔殘留物；⑥根據(jù)自身情況制定吞咽訓(xùn)練方案，以舌、口腔等組織肌肉訓(xùn)練為主。黃色：啟動(dòng)Ⅲ級(jí)方案，用于SSA評(píng)分26分～31分的誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ級(jí)病人。方案具體內(nèi)容：在Ⅱ級(jí)方案的基礎(chǔ)上，①根據(jù)自身情況選擇合適的進(jìn)餐工具，如勺匙、吸管等；②攝入食物以半流食為主，如果汁、酸奶等，或攝入足量半固體類食物；③將每口攝入量限制在10 mL以內(nèi)；④針對(duì)性地鍛煉自身的吞咽技巧，如側(cè)方吞咽、低頭吞咽等；⑤訓(xùn)練吞咽功能，如借助棉簽冰敷咽部，便于刺激咽部組織。紅色：啟動(dòng)Ⅳ級(jí)方案，用于SSA評(píng)分32分～46分的誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅳ級(jí)病人。方案具體內(nèi)容：綜合性評(píng)估自身進(jìn)食能力，從而確定是否實(shí)施經(jīng)口進(jìn)食方案，在Ⅲ級(jí)方案的基礎(chǔ)上，①在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)食，情況允許時(shí)還可輔助喂食；②攝入食物為半流食；③將每口攝入食物量限制在5 mL以內(nèi)；④制作進(jìn)食監(jiān)控量表，如進(jìn)食時(shí)間、總量、種類、進(jìn)食期間有無嗆咳等；⑤于床邊放置吸痰設(shè)備，便于及時(shí)應(yīng)對(duì)不良事件；⑥待病情變化、進(jìn)食意外事件發(fā)生后，需立即重新評(píng)估進(jìn)食途徑。

1.2.3標(biāo)志及防護(hù)方案的應(yīng)用病人入院24 h內(nèi)，在完成標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估和誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的基礎(chǔ)上，依據(jù)結(jié)果啟動(dòng)相應(yīng)級(jí)別的誤吸防護(hù)方案，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行，如針對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ級(jí)的病人，床頭懸掛黃色警示標(biāo)志牌，護(hù)士將其作為特殊交班內(nèi)容進(jìn)行交班，提醒該病人進(jìn)食時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)督，向病人及主要照顧者有計(jì)劃、分步驟地介紹Ⅲ級(jí)防護(hù)方案的內(nèi)容，并發(fā)放宣傳資料，力求全部掌握，在每次進(jìn)食時(shí)，由陪護(hù)人員觀察，護(hù)士巡視后記錄病人的進(jìn)食情況，同時(shí)根據(jù)病人的病情及飲食變化等隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，便于及時(shí)更換誤吸防護(hù)方案。

1.2.4評(píng)價(jià)方法觀察病人住院期間誤吸的發(fā)生情況，以自主進(jìn)食期間發(fā)生嗆咳、噎食、窒息進(jìn)行診斷，排除痰堵等呼吸系統(tǒng)的病情變化[4]。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20．0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2　結(jié)果

住院期間，觀察組病人共進(jìn)食3 238次，發(fā)生誤吸38次，占1.17%，其中嗆咳36次，噎食2次，窒息0次；對(duì)照組病人共進(jìn)食2 883次，發(fā)生誤吸165次，占5.72%，其中嗆咳142次，噎食22次，窒息1次，兩組誤吸發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=82.182,P<0.01)。

3　討論

本研究結(jié)果表明：使用誤吸警示標(biāo)志及防護(hù)方案可有效減少高齡病人誤吸的發(fā)生，兩組誤吸發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是因?yàn)檎`吸警示標(biāo)志有助于提高護(hù)士工作的警惕性，在巡視病人過程中做到觀察有重點(diǎn)、預(yù)防有措施，避免護(hù)士工作的盲目性[5]，保證病人在住院期間的進(jìn)食安全，做到關(guān)鍵環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制、關(guān)鍵時(shí)段不忘警示。

吞咽障礙是誤吸發(fā)生的首要危險(xiǎn)因素，因此對(duì)病人進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估可間接反映誤吸風(fēng)險(xiǎn)，SSA在高齡病人吞咽功能的評(píng)定中具有較高的敏感度和特異度，有較高的誤吸預(yù)測性[6]，可作為有效指導(dǎo)誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的評(píng)估工具[7]。在SSA評(píng)估過程中，醫(yī)護(hù)人員可了解病人的進(jìn)食能力，掌握吞咽障礙的原因，指導(dǎo)制訂誤吸防護(hù)方案，針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別采取分級(jí)飲食干預(yù)方案，以有效改善吞咽功能，幫助病人建立可行的飲食方法，重視與進(jìn)食有關(guān)的細(xì)節(jié)因素等，從而最大限度地避免誤吸的發(fā)生。老年病人因多病共存、認(rèn)知受損、自理能力缺失等因素，常常集各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)于一身，是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的高危人群。誤吸是老年病人面臨的眾多風(fēng)險(xiǎn)之一，在臨床上沒有得到和跌倒、壓瘡、管道滑脫等同樣的重視程度，因此臨床上也缺少有效預(yù)防誤吸的方法。護(hù)理安全警示標(biāo)志是針對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)事件，采用不同顏色或圖案設(shè)計(jì)、制作的有針對(duì)性、目的性和科學(xué)性的警示標(biāo)志，能起到提醒作用[8]。實(shí)施護(hù)理警示標(biāo)志的目的就是要將病人的風(fēng)險(xiǎn)事件消滅在萌芽狀態(tài)而采取的一種管理方法，達(dá)到促進(jìn)病人安全的目的。本研究設(shè)計(jì)的誤吸警示標(biāo)志具有明確的用途，借鑒分級(jí)護(hù)理的理念，設(shè)計(jì)時(shí)采用了不同顏色，因?yàn)椴噬僧a(chǎn)生強(qiáng)烈的視覺效果，比白色更加醒目，對(duì)人的思維有一定的刺激作用[9]，標(biāo)志背面標(biāo)注相應(yīng)級(jí)別誤吸預(yù)防的資料，內(nèi)容豐富、簡明，并通過圖文并茂的方式展現(xiàn)，可促使人類產(chǎn)生視覺上的共鳴，充分體現(xiàn)了科學(xué)性、針對(duì)性和藝術(shù)性，既起到了警示作用，又可將誤吸預(yù)防知識(shí)具體化為直觀、簡潔的視覺信息，被當(dāng)作一種溫馨提示，方便病人理解接受，促進(jìn)護(hù)患互動(dòng)，并達(dá)到促進(jìn)安全的目的[10]?？剖乙?guī)定將標(biāo)志規(guī)范統(tǒng)一放置于床頭，便于病人隨時(shí)拿取，不清楚的地方可隨時(shí)與責(zé)任護(hù)士溝通，護(hù)士根據(jù)病人的特點(diǎn)采取豐富多樣、個(gè)性化的健康教育形式，糾正病人及其家屬錯(cuò)誤的觀念，促使其充分了解誤吸預(yù)防內(nèi)容，提高疾病知識(shí)了解度，確保預(yù)防性措施的順利實(shí)施。責(zé)任護(hù)士在日常工作期間還需做好床邊監(jiān)督防護(hù)措施，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)最終目的。

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(本文編輯張建華)

Design and application of warning signs and protection scheme of aspiration

Liu Qingqing，Qian Yuan，Sun Likai，et al

(Union Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430022 China)

2013年湖北省科技計(jì)劃項(xiàng)目(第一批),編號(hào):2013CFB079。

劉青青，副主任護(hù)師，本科，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；錢媛(通訊作者)、孫麗凱、陳俊春單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

R197.323

Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.030

1009-6493(2016)10B-3680-03

2016-03-09；

2016-09-07)

引用信息劉青青，錢媛，孫麗凱，等.誤吸警示標(biāo)志及防護(hù)方案的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2016,30(10B):3680-3682.