丁　燕

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肺結(jié)核病人生活質(zhì)量影響因素及護(hù)理對(duì)策研究進(jìn)展

丁燕

介紹了我國(guó)肺結(jié)核病人生活質(zhì)量現(xiàn)狀、影響因素，提出了相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，以期為今后臨床深入研究改善肺結(jié)核病人生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

肺結(jié)核；生活質(zhì)量；影響因素；對(duì)策

肺結(jié)核病程長(zhǎng)，傳染性強(qiáng)，病死率高，是嚴(yán)重威脅人民健康的一種慢性傳染病[1]。疾病給病人帶來巨大的身心痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，進(jìn)而影響疾病治療效果以及身體恢復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，人們從關(guān)注生存數(shù)量到全面關(guān)心生活質(zhì)量。本研究對(duì)肺結(jié)核病人生活質(zhì)量現(xiàn)狀其影響因素作一綜述，并提出相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，以期為今后的深入研究提供依據(jù)。

1　肺結(jié)核病人生活質(zhì)量現(xiàn)狀

Bauer等[2]的一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn):在全球范圍內(nèi)，肺結(jié)核病人生活質(zhì)量全面低下，不僅生理功能減退，而且心理、精神和社會(huì)機(jī)能均受到極大影響。國(guó)內(nèi)梁成雙等[3]的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：結(jié)核病病人生活質(zhì)量較正常人顯著低下，在活動(dòng)、社會(huì)功能、健康變化3個(gè)方面影響較大。病人病程延長(zhǎng)、疾病遷延不愈，除承受疾病自身的折磨、藥物的不良反應(yīng)外，還要承受長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)壓力、社會(huì)成員的冷落、疏遠(yuǎn)、隔離甚至歧視[4]：這些均會(huì)給病人帶來巨大的身心痛苦，從而使其生活質(zhì)量降低。

2　肺結(jié)核病人生活質(zhì)量影響因素

2.1生理因素

2.1.1疾病因素呂嘉春等[5]橫斷面調(diào)查研究結(jié)果顯示：病灶大小、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)氨酶和病程是其影響因素。王衛(wèi)華[6]通過對(duì)耐多藥肺結(jié)核病人和正常人進(jìn)行病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：病人耐藥數(shù)目、白細(xì)胞數(shù)降低是生活質(zhì)量的主要影響因素。結(jié)核菌的毒素及其代謝產(chǎn)物刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，造成大腦皮質(zhì)功能失調(diào)，從而引起一系列的自主神經(jīng)功能紊亂，如發(fā)熱、盜汗。由于治療周期長(zhǎng)，病人機(jī)體處于長(zhǎng)期慢性消耗狀態(tài)，加上此病并發(fā)癥多，如引起病人咯血、支氣管擴(kuò)張導(dǎo)致呼吸困難，服用抗結(jié)核藥導(dǎo)致肝功能損害，這些都會(huì)影響病人的日?；顒?dòng)能力、工作能力和睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降。此外，復(fù)治肺結(jié)核病人生存質(zhì)量明顯低于初治病人[7]。復(fù)治肺結(jié)核病人較初治病人癥狀加重、并發(fā)癥增加，這些也可對(duì)病人的生存質(zhì)量產(chǎn)生影響。

2.1.2行為因素研究表明：吸煙、體重指數(shù)、睡眠質(zhì)量等因素對(duì)肺結(jié)核病人生活質(zhì)量有影響[8-9]。結(jié)核病是一種與機(jī)體免疫力密切相關(guān)的傳染病，機(jī)體免疫力與營(yíng)養(yǎng)狀況、病人睡眠質(zhì)量相關(guān)[9]。吸煙是一種嚴(yán)重影響呼吸道健康的不良行為習(xí)慣，煙霧中大量的有害物質(zhì)刺激巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(尤其CD8+)和中性粒細(xì)胞釋放彈力蛋白酶和炎癥介質(zhì)，彈力蛋白酶使肺泡壁溶解，釋放炎癥介質(zhì)，破壞肺和氣道的結(jié)構(gòu)，促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)，引起氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥[10]。

2.2治療因素

2.2.1藥物的不良反應(yīng)肝損害是抗結(jié)核藥最常見的不良反應(yīng)，部分病人因?yàn)椴荒苣褪芨喂δ墚惓＃荒苷Ｊ褂每菇Y(jié)核藥，甚至被迫中斷治療，導(dǎo)致病情發(fā)展為難治耐藥性肺結(jié)核。長(zhǎng)期應(yīng)用化療藥物導(dǎo)致病人出現(xiàn)胃腸不適、皮膚瘙癢、發(fā)熱、視力模糊、關(guān)節(jié)疼痛、頭暈、惡心、嘔吐、耳鳴等癥狀，引起病人舒適度改變，導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降[11]。

2.2.2治療依從性大量藥物組成的長(zhǎng)期治療方案可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，使肺結(jié)核病人的治療依從性較差。2010 年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示：病人漏服藥和中斷治療的比例分別為12.2%和28.5%[12]。胡瓊偉等[13]對(duì)傳染性肺結(jié)核病人治療依從性的研究顯示：56.1%病人存在服藥不依從行為。肺結(jié)核病人對(duì)治療的不依從普遍存在。而病人的遵醫(yī)行為如何，對(duì)疾病的療效和轉(zhuǎn)歸起著決定作用，進(jìn)而影響生活質(zhì)量。

2.3人口社會(huì)因素

2.3.1文化程度梁成雙等[3]研究發(fā)現(xiàn)：肺結(jié)核病人的文化程度對(duì)其健康衛(wèi)生行為有重要影響，文化程度低者，生活質(zhì)量降低。Rondaqs等[14]認(rèn)為：文化程度高的病人治療依從性比文化程度低的病人更好，中斷治療情況少，定期復(fù)查情況較好。文化程度低者認(rèn)識(shí)不到“查出必治，治必徹底”的重要性，治療依從性差，導(dǎo)致治療失敗。

2.3.2經(jīng)濟(jì)因素曾江紅等[15]對(duì)120例社區(qū)肺結(jié)核病人的調(diào)查顯示：病人經(jīng)濟(jì)情況對(duì)其生活質(zhì)量有較大影響，76.7%的病人有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。王衛(wèi)華[6]對(duì)復(fù)治肺結(jié)核病人生活質(zhì)量及其影響因素的研究結(jié)果顯示：有醫(yī)療保險(xiǎn)的病人生活質(zhì)量高于自費(fèi)病人。肺結(jié)核是慢性呼吸道傳染病，病人往往被要求隔離治療，而且治療時(shí)間也比一般疾病時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致病人工作中斷、收入下降。這一影響因素在流動(dòng)人口的肺結(jié)核病人中引起生活質(zhì)量的下降尤其明顯。部分外來工甚至因沒有收入而致居無定處、治療中斷，或被迫返鄉(xiāng)，造成不規(guī)則治療，甚至產(chǎn)生耐藥，嚴(yán)重影響療效。隨著病程的延長(zhǎng)，病人需要支付更多的費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)壓力越來越大。自費(fèi)病人除承受疾病及治療帶來的痛苦外，還要承受較高醫(yī)療費(fèi)用的壓力，導(dǎo)致生活質(zhì)量低下。

2.3.3社會(huì)支持社會(huì)支持是指社會(huì)各方面(包括家庭、親屬、同事、伙伴、社團(tuán)等個(gè)人或組織)給予的物質(zhì)和精神幫助和支援[7]。譚亞萍等[16]研究發(fā)現(xiàn)：肺結(jié)核病人較對(duì)照組人群社會(huì)支持整體處于較低水平，可能與長(zhǎng)期患病、自身受到冷落、歧視以及不愿意與他人或病人間交流有關(guān)。王秀華等[7]對(duì)復(fù)治肺結(jié)核病人的研究顯示：已婚病人生存質(zhì)量高。社會(huì)及家庭的有力支持可以給予病人物質(zhì)及精神上的援助，改善病人的經(jīng)濟(jì)壓力，良好的社會(huì)支持及友愛的家庭可以降低病人負(fù)性心理反應(yīng)，幫助肺結(jié)核病人以積極、正確的方式應(yīng)對(duì)疾病，最終促進(jìn)疾病的治愈，提高其生存質(zhì)量。

2.3.4心理因素由于結(jié)核病具有治療時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)，病人往往一方面恐懼同事、朋友知道自己患了傳染病而被歧視；另一方面害怕傳染給家人，昂貴的醫(yī)療費(fèi)也會(huì)給病人帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)。Atif等[17]對(duì)290例結(jié)核病人的研究發(fā)現(xiàn)：在疾病初期67%的病人有抑郁，抑郁會(huì)嚴(yán)重影響病人的治療效果和生活質(zhì)量，治療后仍有25%的病人存在抑郁。周伶俐等[18]應(yīng)用抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)100例門診肺結(jié)核病人的調(diào)查結(jié)果顯示：SDS評(píng)分顯著低于國(guó)內(nèi)常模。抑郁心理可使病人消極對(duì)待醫(yī)護(hù)工作，或出現(xiàn)敵意、抵觸和抗拒情緒，表現(xiàn)為對(duì)治療、護(hù)理不依從，從而導(dǎo)致化療失敗、藥物毒副反應(yīng)增多等不良后果，影響病人生命質(zhì)量甚至危及生命。

3　對(duì)策

3.1加強(qiáng)健康教育健康教育應(yīng)該通俗易懂，并貫穿治療的整個(gè)過程。詳細(xì)向病人講解耐多藥結(jié)核病治療原則、進(jìn)展以及遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的重要性；讓病人了解肺結(jié)核的病因、傳染途徑、產(chǎn)生耐藥的原因，告訴病人目前國(guó)內(nèi)耐藥結(jié)核菌常用的藥物、應(yīng)用方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及治療前景。向病人講解消毒、隔離制度；宣傳個(gè)人衛(wèi)生，不隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏時(shí)應(yīng)輕捂口鼻，指導(dǎo)病人掌握痰的處理方法，積極配合治療、護(hù)理的重要性，如進(jìn)行有效咳嗽、定期做呼吸操等協(xié)同藥物治療；指導(dǎo)病人合理營(yíng)養(yǎng)，戒煙酒、注意休息，提高機(jī)體的抗病能力。最佳教育形式為一對(duì)一講解或定期舉辦健康教育知識(shí)講座，也可利用醫(yī)院內(nèi)部的健康教育宣傳欄以及電視、網(wǎng)絡(luò)等傳播結(jié)核病防治相關(guān)知識(shí)，對(duì)于文化程度差者還需強(qiáng)化教育。

3.2提高治療依從性及治療效果

3.2.1督導(dǎo)短程化療目前，世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦最佳、最有效的方案是督導(dǎo)短程化療(directly observed treatment，short-course,DOTS)，督促病人按時(shí)、按療程服藥，使病人認(rèn)識(shí)到堅(jiān)持服藥的重要性和必要性，有利于保證病人的治療依從性，預(yù)防耐藥，達(dá)到有效控制結(jié)核病的目的[19]。服藥過程由護(hù)理人員全程監(jiān)督，及時(shí)記錄治療時(shí)間、病人恢復(fù)情況、藥物反應(yīng)情況、治療方案更改情況。

3.2.2建立自我管理體系Ormerod[20]指出：提高病人的服藥自覺性和自我監(jiān)督作用有利于降低治療成本，提高依從性。由專職護(hù)士為病人定制自我行為指導(dǎo)卡，列出病人在藥物治療、飲食、自我檢測(cè)、定期復(fù)查等方面的自我管理準(zhǔn)則，逐一講解與示范，然后約定病人須遵守各項(xiàng)自我管理內(nèi)容，并接受專職護(hù)士定期電話或隨訪檢查與指導(dǎo)。

3.2.3減輕藥物不良反應(yīng)耐心向病人介紹抗結(jié)核藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使病人對(duì)藥物副反應(yīng)有所認(rèn)識(shí)，出現(xiàn)相關(guān)癥狀及時(shí)向醫(yī)生或護(hù)士反饋。治療過程中，加強(qiáng)對(duì)病人的訪視，盡量做到實(shí)時(shí)監(jiān)控、早發(fā)現(xiàn)、早處理。根據(jù)病情給予易消化、富營(yíng)養(yǎng)飲食，鼓勵(lì)病人多飲水，促進(jìn)藥物代謝，減少抗結(jié)核藥物在體內(nèi)蓄積，降低藥物的毒副反應(yīng)。

3.3心理護(hù)理用心體會(huì)病人心理的變化，盡量多開展深層次的交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，幫助病人克服自卑心理，取得病人的合作。告知病人目前的治療手段能夠治愈肺結(jié)核病，政府對(duì)肺結(jié)核病人的關(guān)懷和支持，提高病人盡快康復(fù)的信心。

3.4加大社會(huì)支持力度良好的社會(huì)支持是肺結(jié)核病人應(yīng)對(duì)疾病、增強(qiáng)治療信心的重要支柱?？赏ㄟ^電話熱線、微信、座談會(huì)等形式指導(dǎo)病人家屬、朋友及同事正確認(rèn)知肺結(jié)核病的傳染性，不是所有的肺結(jié)核都具有傳染性，只有痰菌陽性的病人才是結(jié)核病的傳染源，如果病人痰菌檢查陰性或已經(jīng)化療的痰菌陽性的病人一般不具有傳染性,從而減輕家屬、朋友、同事的恐懼心理,能夠更多地關(guān)心病人、幫助病人,使病人在生活中得到照顧,在情感上得到支持,以提高病人的生活質(zhì)量。

3.5減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)目前，政府僅提供免費(fèi)查痰(限于痰涂片)、第1次X線檢查和一線抗結(jié)核藥,結(jié)核病病人經(jīng)濟(jì)較困難[21]。二線藥物價(jià)格遠(yuǎn)比一線藥物貴，超過病人的經(jīng)濟(jì)承受能力，病人就會(huì)選擇放棄治療。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)呼吁相關(guān)部門給予病人更多政策上的支持，增加結(jié)核病控制項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)投入,擴(kuò)大免費(fèi)項(xiàng)目(如各種規(guī)范的輔助治療和檢查),減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4　小結(jié)

肺結(jié)核病人的生活質(zhì)量主要受疾病、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、心理狀態(tài)、社會(huì)支持水平等因素影響，臨床護(hù)理工作者應(yīng)加大對(duì)疾病防治知識(shí)的宣教力度，積極采取相應(yīng)的措施，降低和消除不良心理反應(yīng)，充分調(diào)動(dòng)支持系統(tǒng)中的有利因素，幫助病人獲得更多的社會(huì)支持，以提高病人的生活質(zhì)量，幫助他們保持健康的生理、心理狀態(tài)，早日重返社會(huì)。

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(本文編輯張建華)

Research progress on influencing factors and nursing countermeasures of quality of life of patients with pulmonary tuberculosis

Ding Yan

(Hunan Medical College，Hunan 410013 China)

2014年度湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生科研計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：B2014-078。

丁燕，講師，碩士研究生，單位：410013，湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校。

R473.51

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.006

1009-6493(2016)10B-3601-03

2015-10-26；

2016-09-12)

引用信息丁燕.肺結(jié)核病人生活質(zhì)量影響因素及護(hù)理對(duì)策研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2016,30(10B):3601-3603.