廖春霞，馬紅梅，徐　旭，張　倩，吳佼佼

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·科研綜述·

達(dá)標(biāo)理論在我國(guó)慢性病病人健康教育中的應(yīng)用研究

廖春霞，馬紅梅，徐旭，張倩，吳佼佼

介紹了達(dá)標(biāo)理論的基本要素、理論假說(shuō)、互動(dòng)模式，綜述了達(dá)標(biāo)理論在我國(guó)慢性病病人健康教育中的實(shí)施步驟、應(yīng)用現(xiàn)狀以及存在的局限性。

達(dá)標(biāo)理論；慢性病；健康教育；護(hù)理程序

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及老齡化程度的加深，我國(guó)進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期。由于慢性病病因復(fù)雜、病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)使其成為危害我國(guó)人民健康的第一殺手。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)慢性病死亡人數(shù)占全國(guó)總死亡人數(shù)的86.6%[1]。研究證明:高血壓、糖尿病等慢性病與人們的不良生活習(xí)慣有著密切關(guān)系，健康教育能促使人們選擇有益于健康的行為和生活方式，是預(yù)防慢性病和促進(jìn)康復(fù)的重要手段[2]。傳統(tǒng)健康教育形式單一，主要是對(duì)病人進(jìn)行知識(shí)灌輸，使得健康教育難以達(dá)到期望的效果[3]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，健康教育開(kāi)始以病人及家屬為中心，實(shí)施個(gè)性化教育，鼓勵(lì)專業(yè)照護(hù)者、病人及家屬間的相互合作[4]。因此，越來(lái)越多的研究者將一些優(yōu)秀護(hù)理理論運(yùn)用到健康教育中，以實(shí)現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變。達(dá)標(biāo)理論，又稱互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論，是以貝塔朗菲的一般系統(tǒng)論為基礎(chǔ)，順應(yīng)“以人為本”醫(yī)學(xué)模式發(fā)展而提出的一種護(hù)理理論。達(dá)標(biāo)理論強(qiáng)調(diào)護(hù)理的重點(diǎn)是在護(hù)理活動(dòng)中增進(jìn)護(hù)士與病人的感知交流，鼓勵(lì)病人主動(dòng)參與獲得最佳健康狀態(tài)目標(biāo)的活動(dòng)，促使個(gè)體在社會(huì)中發(fā)揮其角色和功能，體現(xiàn)了人性化的護(hù)理理念[5]。尤其是在各種老年慢性病的健康教育中，因其能充分發(fā)揮病人主觀能動(dòng)性和形成良好護(hù)患關(guān)系而逐漸受到臨床護(hù)理工作者的認(rèn)可和應(yīng)用。現(xiàn)就達(dá)標(biāo)理論相關(guān)概念及其在老年慢性病病人健康教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1　達(dá)標(biāo)理論概述

達(dá)標(biāo)理論由著名護(hù)理學(xué)家伊莫詹妮·M·金在1981年提出，是基于護(hù)理概念框架結(jié)合一般系統(tǒng)論、符號(hào)互動(dòng)論、生長(zhǎng)發(fā)展理論等逐漸衍生而成[6]。達(dá)標(biāo)理論關(guān)注的重點(diǎn)是促進(jìn)護(hù)士與病人交流互動(dòng)以建立共同的目標(biāo)，通過(guò)雙方的努力最終達(dá)成目標(biāo)，從而維護(hù)病人健康[7]。它的主要內(nèi)容包括基本要素、理論假說(shuō)、互動(dòng)模式。

1.1基本要素目標(biāo):個(gè)人、家庭、社區(qū)居民等健康目標(biāo)；結(jié)構(gòu):人與其所處環(huán)境的互動(dòng)；功能:護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中的功能，如觀察、溝通、評(píng)估、計(jì)劃等；資源:人、材料、財(cái)力等；決策:護(hù)士決定如何在特定環(huán)境中使用各種資源，執(zhí)行其功能來(lái)達(dá)到護(hù)理目標(biāo)[8]。

1.2理論假說(shuō)金在其專著《護(hù)理理論：系統(tǒng)、概念及程序》中提出了關(guān)于達(dá)標(biāo)護(hù)理理論的12項(xiàng)假說(shuō)；Alligood[9]總結(jié)出4個(gè)基本點(diǎn)：①若護(hù)患雙方能準(zhǔn)確感知對(duì)方動(dòng)機(jī)就能促成交流，實(shí)現(xiàn)互動(dòng)；②若護(hù)患雙方實(shí)現(xiàn)互動(dòng)就會(huì)達(dá)成目標(biāo)；③若護(hù)士具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和熟練的溝通技巧，就能使護(hù)患雙方共同制定目標(biāo)和達(dá)成目標(biāo)；④若目標(biāo)達(dá)成后，就會(huì)實(shí)現(xiàn)護(hù)理的有效性和護(hù)患雙方的滿意。

1.3互動(dòng)模式金將理論假說(shuō)和理論框架中的概念進(jìn)行聯(lián)系并做出解釋，形成了護(hù)患互動(dòng)模式，該模式闡述了護(hù)患之間通過(guò)相互作用最終實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的過(guò)程[10]。即在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，護(hù)患雙方開(kāi)始接觸對(duì)方，通過(guò)感知、判斷對(duì)雙方動(dòng)機(jī)、行為和目標(biāo)做出反應(yīng)和行動(dòng)，然后產(chǎn)生交流和互動(dòng)，最后通過(guò)反饋判斷是否達(dá)到目標(biāo)。

2　達(dá)標(biāo)理論在慢性病病人健康教育中的實(shí)施步驟

2.1評(píng)估護(hù)士通過(guò)溝通、觀察、感知等技巧，了解和評(píng)估病人。評(píng)估內(nèi)容包括：病人年齡、性別等一般信息；自我認(rèn)識(shí)、角色；個(gè)性心理特征；目前的健康狀況；疾病知識(shí)掌握情況；社會(huì)支持情況等。通過(guò)評(píng)估充分了解病人對(duì)健康教育的需求。評(píng)估過(guò)程中，護(hù)士要建立和諧的溝通氛圍，增進(jìn)護(hù)患雙方的感知、判斷，達(dá)到相互信任。

2.2計(jì)劃護(hù)士對(duì)收集的信息進(jìn)行綜合分析，確定病人存在的健康問(wèn)題及影響因素。鼓勵(lì)病人主動(dòng)參與護(hù)理活動(dòng)，共同制定健康目標(biāo)，雙方利用自身資源共同尋求實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的最佳策略，最終制訂個(gè)性化的教育計(jì)劃。教育計(jì)劃重點(diǎn)內(nèi)容主要為：心理調(diào)適，疾病危險(xiǎn)因素、預(yù)防、治療、護(hù)理等基本知識(shí)，飲食運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，病情自我監(jiān)測(cè)與疾病控制等。

2.3執(zhí)行護(hù)士運(yùn)用專業(yè)知識(shí)、技能和嫻熟的溝通技巧為病人和家屬進(jìn)行一對(duì)一的宣教和指導(dǎo)，配合多媒體和親身示范來(lái)加強(qiáng)教育效果。在健康教育過(guò)程中始終耐心解答病人及家屬的疑惑。護(hù)士在每次健康指導(dǎo)前都要對(duì)上次教育的內(nèi)容予以及時(shí)反饋，對(duì)病人未掌握的知識(shí)進(jìn)行再次強(qiáng)化直至掌握。另外，積極查找影響教育目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的原因并采取措施解決。鼓勵(lì)家屬支持病人并對(duì)病人的行為予以監(jiān)督，使病人更容易接受和達(dá)到目標(biāo)。

2.4評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)始終貫穿整個(gè)健康教育過(guò)程，以便及時(shí)調(diào)整教育計(jì)劃內(nèi)容。護(hù)士通過(guò)觀察、提問(wèn)和考察來(lái)反饋病人對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況及個(gè)體計(jì)劃的實(shí)施情況，以評(píng)價(jià)健康教育方法、內(nèi)容是否適宜和健康教育目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)。

3　達(dá)標(biāo)理論在我國(guó)慢性病病人健康教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀

自達(dá)標(biāo)理論引入我國(guó)以來(lái)，已有許多研究者將其運(yùn)用于多種慢性病的健康教育,且都被證明有效。其干預(yù)方法主要是護(hù)患之間通過(guò)感知互動(dòng)，共同制訂健康目標(biāo)和健康計(jì)劃，并且通過(guò)反饋等手段加強(qiáng)健康教育效果，最終達(dá)到促進(jìn)病人康復(fù)的目標(biāo)。

3.1達(dá)標(biāo)理論在高血壓病人健康教育中的應(yīng)用高血壓是我國(guó)常見(jiàn)的慢性病之一，嚴(yán)重危害人們健康，醫(yī)護(hù)人員要積極開(kāi)展健康教育來(lái)幫助病人提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，改變不良生活習(xí)慣，做到早預(yù)防、早控制。陳素文等[11]運(yùn)用金的達(dá)標(biāo)理論對(duì)60例絕經(jīng)期高血壓婦女開(kāi)展社區(qū)健康教育,宣傳高血壓防治知識(shí)并激勵(lì)她們積極參與自身的健康維護(hù)。研究結(jié)果顯示：病人在圍絕經(jīng)期常出現(xiàn)的煩躁、焦慮情緒得到改善，開(kāi)始建立良好的飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)等生活方式。陳敏賢等[12]研究認(rèn)為：將達(dá)標(biāo)理論運(yùn)用于臨床能夠促進(jìn)護(hù)士和病人及其家屬的溝通，通過(guò)護(hù)患共同制定治療目標(biāo)、探討治療方法，使病人更易接受相應(yīng)的治療、護(hù)理。袁軍[13]應(yīng)用達(dá)標(biāo)理論護(hù)理程序?qū)?20例住院高血壓病人實(shí)施健康教育，干預(yù)后病人高血壓危險(xiǎn)因素知曉率提高，體重指數(shù)、血壓、血糖、膽固醇水平等疾病控制指標(biāo)有所改善。提示：基于達(dá)標(biāo)理論指導(dǎo)下的健康教育能使病人更好地掌握高血壓知識(shí)，主動(dòng)改變不良生活方式，從而有效控制血壓。

3.2達(dá)標(biāo)理論在糖尿病病人健康教育中的應(yīng)用1996年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟將健康教育列為治療糖尿病的五大基本措施之一[14]，加大對(duì)糖尿病病人健康知識(shí)教育和健康行為指導(dǎo)，是糖尿病治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)和基石。申文英[15]對(duì)40例患有糖尿病的精神病病人分別采取以達(dá)標(biāo)理論為指導(dǎo)的健康教育和常規(guī)健康教育，結(jié)果顯示觀察組病人糖尿病及精神病常規(guī)知識(shí)掌握情況優(yōu)于對(duì)照組。朱海萍等[16]對(duì)88例住院糖尿病病人實(shí)施以達(dá)標(biāo)理論為基礎(chǔ)的干預(yù)模式和常規(guī)健康教育，觀察組病人在糖尿病知識(shí)掌握情況、疾病控制指標(biāo)(如空腹血糖、餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、血壓、總膽固醇)等方面均優(yōu)于對(duì)照組。達(dá)標(biāo)理論在糖尿病健康教育的運(yùn)用充分發(fā)揮了專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、病人、家屬的協(xié)同作用，更有利于病人提高自護(hù)能力和依從性，從而提高病人對(duì)疾病知識(shí)的掌握程度和對(duì)血糖的控制。

3.3達(dá)標(biāo)理論在腦卒中病人健康教育中的應(yīng)用腦卒中高致殘率、高病死率的特點(diǎn)常給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，專業(yè)的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)和健康教育對(duì)提高病人的生活質(zhì)量、降低致殘率起著關(guān)鍵作用。孟梅[17]應(yīng)用達(dá)標(biāo)理論對(duì)腦卒中病人開(kāi)展“一對(duì)一”的健康教育，結(jié)果顯示觀察組病人對(duì)疾病知識(shí)的知曉率及康復(fù)鍛煉的實(shí)施率均高于對(duì)照組。任燕萍等[18]將110例腦卒中病人納入其隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論的康復(fù)護(hù)理，與對(duì)照組相比，觀察組日常生活能力與患側(cè)肢體功能明顯提高。單巖等[19]做了同類研究發(fā)現(xiàn)：運(yùn)用達(dá)標(biāo)理論對(duì)腦卒中病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)不僅能幫助病人提高日常生活能力、神經(jīng)功能和達(dá)標(biāo)率，還能提高病人對(duì)護(hù)士的滿意度，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧。

3.4達(dá)標(biāo)理論在慢性腎病病人健康教育中的應(yīng)用我國(guó)慢性腎病發(fā)病率、病死率高，但知曉率、防治率低，所以提高人群對(duì)慢性腎病的知曉率，盡早進(jìn)行干預(yù)和控制十分必要。莫伊雯等[20]對(duì)120例住院慢性腎病病人運(yùn)用達(dá)標(biāo)理論實(shí)施健康教育，結(jié)果顯示：病人對(duì)腎病知識(shí)的掌握情況明顯加強(qiáng)，治療依從性和對(duì)護(hù)理的滿意度也有所提高。終末期腎臟病病人往往需要進(jìn)行透析維持治療，韓晗等[21]對(duì)80例血液透析病人采用透析常規(guī)護(hù)理和達(dá)標(biāo)理論護(hù)理干預(yù),干預(yù)組在生理功能、生理職能、社會(huì)功能、情感職能、心理健康等方面都優(yōu)于對(duì)照組，生活質(zhì)量明顯提高。田瑞杰等[22]對(duì)實(shí)施腹膜透析的慢性腎病病人進(jìn)行以達(dá)標(biāo)理論為指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)和一般指導(dǎo)，3個(gè)月后，干預(yù)組的自護(hù)能力得分和達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，表明達(dá)標(biāo)理論能增加腹膜透析病人對(duì)疾病的認(rèn)知能力，提高了病人的自護(hù)能力。另外，還能鼓勵(lì)病人參與護(hù)理全過(guò)程，共同制定目標(biāo)和決策，從而促進(jìn)腹膜透析病人更好地實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)。

3.5達(dá)標(biāo)理論在腫瘤化療病人健康教育中的應(yīng)用化療是治療腫瘤的重要手段之一，但其療程時(shí)間長(zhǎng)、副反應(yīng)多，往往給病人帶來(lái)嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。劉海燕等[23]對(duì)76例接受化療的宮頸癌病人進(jìn)行達(dá)標(biāo)理論干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組抑郁、焦慮得分低于對(duì)照組，而生活質(zhì)量得分則高于對(duì)照組。錢(qián)邦妹等[24]對(duì)180例腫瘤化療病人進(jìn)行達(dá)標(biāo)理論為依據(jù)的健康教育和一般健康知識(shí)宣教，結(jié)果顯示教育組病人對(duì)腫瘤化療知識(shí)掌握更好，治療依從性更高。該學(xué)者的另一項(xiàng)研究是對(duì)180例腫瘤化療病人進(jìn)行以達(dá)標(biāo)理論為指導(dǎo)的心理干預(yù)和一般心理護(hù)理，結(jié)果為干預(yù)組的心理應(yīng)激行為明顯減少[25]。這些研究表明：通過(guò)護(hù)患之間有效的互動(dòng)交流，護(hù)士能夠有目的地采取措施減輕病人心理負(fù)擔(dān)，并且與病人共同制定目標(biāo)、尋求策略來(lái)維護(hù)其功能狀態(tài)和提高生活質(zhì)量。

3.6達(dá)標(biāo)理論在精神病病人健康教育中的應(yīng)用精神疾病是慢性病的一種，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，現(xiàn)已成為我國(guó)突出的社會(huì)問(wèn)題和公共衛(wèi)生問(wèn)題[26]。常見(jiàn)的精神疾病有精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥等。何淑芬等[27]對(duì)160例精神分裂癥病人實(shí)施常規(guī)健康教育和針對(duì)性的達(dá)標(biāo)理論健康教育。結(jié)果顯示：研究組病人疾病知識(shí)掌握情況、依從性、護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組。季彩芳[28]采用達(dá)標(biāo)理論護(hù)理程序?qū)?00例抑郁癥病人進(jìn)行為期4周的健康教育。研究結(jié)果顯示：抑郁癥病人的應(yīng)對(duì)能力明顯提高，抑郁情緒得到改善。劉才英等[29]對(duì)雙向情感障礙病人進(jìn)行達(dá)標(biāo)理論為指導(dǎo)的干預(yù)后也證實(shí)了實(shí)施達(dá)標(biāo)理論為指導(dǎo)的健康教育有利于病人掌握健康知識(shí)，提高了自我防護(hù)能力和治療依從性，改善了護(hù)患關(guān)系，提高了病人的治療效果。

4　小結(jié)

以達(dá)標(biāo)理論為指導(dǎo)的健康教育代替了傳統(tǒng)的知識(shí)灌輸型健康教育模式，始終以病人為中心，是動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的、個(gè)性化的健康教育。健康教育過(guò)程中，要求護(hù)士積極與病人溝通，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)病人發(fā)揮主觀能動(dòng)性，與病人共同制定符合自身情況的健康目標(biāo)并尋求實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的策略，最終幫助病人實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。達(dá)標(biāo)理論在國(guó)外臨床護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理研究等各個(gè)領(lǐng)域都得到廣泛應(yīng)用，發(fā)展相當(dāng)成熟，但在我國(guó)仍處于起步階段。在我國(guó)的應(yīng)用主要集中在臨床護(hù)理，但大多數(shù)研究樣本量小、干預(yù)時(shí)間短，降低了研究的說(shuō)服力，故在今后的研究中應(yīng)盡量進(jìn)行多中心、大樣本量的研究，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，使達(dá)標(biāo)理論在我國(guó)臨床健康教育的應(yīng)用更科學(xué)、更規(guī)范。

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(本文編輯張建華)

Application research on the theory of goal attainment in health education for patients with chronic diseases in China

Liao Chunxia，Ma Hongmei，Xu Xu，et al

(People’s Hospital of Wuhan University,Hubei 430060 China)

It introduced the basic elements，theoretical hypothesis and interactive model of the theory of goal attainment，and reviewed the implementation steps，application status quo and limitations of the theory of goal attainment in health education for patients with chronic diseases in China.

theory of goal attainment;chronic disease;health education;nursing process

2015年湖北省自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào)：2015CKB754。

廖春霞，碩士研究生，單位：430060，武漢大學(xué)人民醫(yī)院；馬紅梅(通訊作者)、徐旭、張倩、吳佼佼單位：430060，武漢大學(xué)人民醫(yī)院。

R471

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.29.001

1009-6493(2016)10B-3585-03

2015-12-11；

2016-09-10)

引用信息廖春霞，馬紅梅，徐旭，等.達(dá)標(biāo)理論在我國(guó)慢性病病人健康教育中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究,2016,30(10B):3585-3587.