王艷

解放軍152中心醫(yī)院護(hù)理部　平頂山　467000

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預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的規(guī)范化護(hù)理干預(yù)

王艷

解放軍152中心醫(yī)院護(hù)理部平頂山467000

【摘要】目的探討膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓的規(guī)范化護(hù)理措施。方法對33例膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者進(jìn)行預(yù)防深靜脈血栓系統(tǒng)規(guī)范化的護(hù)理干預(yù)。結(jié)果33例膝關(guān)節(jié)置換患者能夠積極配合醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)護(hù)理預(yù)防干預(yù)，術(shù)后無1例發(fā)生深靜脈血栓。結(jié)論規(guī)范化護(hù)理干預(yù)可降低預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的形成。

【關(guān)鍵詞】深靜脈血栓；膝關(guān)節(jié)置換；規(guī)范化護(hù)理干預(yù)

深靜脈血栓(DVT)，是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生在下肢。血栓脫落可引起肺栓塞(PE)和DVT后綜合征。其中血流緩慢、血液高凝狀態(tài)以及靜脈內(nèi)皮損傷是造成血栓形成的三大主因。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)是治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾患，解除膝關(guān)節(jié)疼痛及重建膝關(guān)節(jié)功能的重要手段。TKR后DVT的發(fā)生率可達(dá)43.2℅[1]。故對于TKR患者臨床積極采取有效的干預(yù)措施，對預(yù)防及降低DVT的發(fā)生率就意義重大。2014-01—2015-01，我們對33 例TKR患者進(jìn)行預(yù)防DVT形成的規(guī)范化護(hù)理干預(yù)， 取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組 33例38膝。男 9 例， 女 24例; 年齡 52～80 歲，平均70歲。病程6～15 a。單膝28例，雙膝5例?；颊呔鶠槌醮沃脫Q。麻醉方式:靜脈全身麻醉28例，硬膜外麻醉5例。手術(shù)均為同一組醫(yī)師進(jìn)行。手術(shù)方式相同，術(shù)后均置鎮(zhèn)痛泵，術(shù)前及術(shù)后第2天肢彩超檢查顯示：均為血栓陰性。

2預(yù)防DVT形成規(guī)范化的術(shù)前護(hù)理

2.1術(shù)前一般護(hù)理患者入院后對患者進(jìn)行全面的評估，尤其對于≥70歲、有糖尿病史、高血壓病史、肥胖、抽煙、心功能不全等患者重點(diǎn)評估。了解患者的一般情況、全身健康狀況、既往史、過敏史、藥物史。了解患者凝血時(shí)間、血糖、肝腎功能、血脂、下肢及心臟彩超、心電圖等結(jié)果是否正常。了解患者的飲食習(xí)慣，二便是否正常。指導(dǎo)低鹽低脂、富含纖維素飲食、多飲水，保持大便通暢，吸煙者戒煙。

2.2DVT的風(fēng)險(xiǎn)評估及心理護(hù)理患者入院后護(hù)理人員應(yīng)盡快幫助患者了解病區(qū)的環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及醫(yī)院的相關(guān)制度。了解患者的心理狀況，特別是對疾病的認(rèn)識，疼痛的耐受程度。有針對性的及時(shí)對患者實(shí)施健康教育。術(shù)前根據(jù)Autar量表對患者進(jìn)行DVT形成風(fēng)險(xiǎn)評估，并向患者講明自身存在的危險(xiǎn)因素和手術(shù)有關(guān)情況、DVT發(fā)生的原因及預(yù)防方法等，使患者正確認(rèn)識術(shù)后DVT形成的危害性，樹立起戰(zhàn)勝DVT的信心。

2.3術(shù)前功能鍛煉指導(dǎo)入院后即由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行以下功能訓(xùn)練：⑴踝泵訓(xùn)練：足用力做上勾和下踩的動作， 10 組/d，每個(gè)動作持續(xù) 3～10 s。⑵股四頭肌靜力收縮：將大腿平放于床上，大腿肌肉繃緊，堅(jiān)持10～15 s后放松， 3～5 組/d， 20 次組。⑶直腿抬高運(yùn)動：患者平臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，慢慢抬高下肢使其與遠(yuǎn)離床面30～40°，空中停頓3～5s， 3～4 組/d， 20/ 次組。

3預(yù)防術(shù)后DVT形成規(guī)范化的術(shù)后護(hù)理

3.1一般護(hù)理⑴術(shù)后患者返回病房，責(zé)任護(hù)士主動了解麻醉情況及手術(shù)情況。⑵密切觀察患者的生命體征。給予持續(xù)低流量氧氣吸入。床旁心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胸悶、口唇發(fā)紺、氣促等癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生，積極處理。⑶注意肢體保暖。觀察患肢末梢的血運(yùn)情況、皮膚顏色、溫度、腫脹程度及患者的感覺等。⑷妥善固定引流管，保持通暢，避免引流不暢導(dǎo)致局部淤血。

3.2體位護(hù)理術(shù)后患者采取去枕平臥位，患肢呈伸直外展中立位，并使用特制的體位墊抬高肢體20～30°，下肢遠(yuǎn)端高于近端，腘窩部位懸空，促進(jìn)下肢血運(yùn)，利于靜脈回流。

3.3DVT的風(fēng)險(xiǎn)評估及排查⑴術(shù)后24 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士對患者再次評估，根據(jù)相應(yīng)的危險(xiǎn)級別，給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。⑵DVT的發(fā)生不是孤立的，與各種引起靜脈血流緩慢、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血液粘稠的危險(xiǎn)因素有密切關(guān)聯(lián)。研究證明，一側(cè)小腿或大腿周徑比另一側(cè)粗1cm即有診斷意義[2]。因此除加強(qiáng)觀察患者下肢皮膚色澤、溫度、血運(yùn)情況及患者的感受外，術(shù)后每日應(yīng)測量雙下肢定點(diǎn)周徑并記錄，標(biāo)準(zhǔn)測量位置在脛骨粗隆下10 cm。每日對患者進(jìn)行小腿腓腸肌局部壓痛實(shí)驗(yàn)，以盡早發(fā)現(xiàn)DVT形成的征象。

3.4飲食護(hù)理全麻術(shù)后患者神志清醒即可飲用少量溫開水。術(shù)后4～6 h給予患者清淡易消化飲食，之后逐漸恢復(fù)至正常飲食。⑴鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)、低鹽、低脂、低糖的飲食，保證營養(yǎng)攝入的同時(shí)避免血液粘稠，同時(shí)叮囑患者多飲水(2 000～3 000 ml/d)，保證水分?jǐn)z入。對于糖尿病患者，要將血糖控制在合理的范圍。⑵囑患者多食水果蔬菜以及富含粗纖維食物，保持大便通暢。指導(dǎo)患者順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動，避免便秘導(dǎo)致腹內(nèi)高壓而影響下肢血液回流。

3.5疼痛控制疼痛和創(chuàng)傷會導(dǎo)致相應(yīng)部位肌肉痙攣，血管收縮，靜脈淤血，血小板聚集，是DVT的重要誘因。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后將疼痛控制在患者可忍受范圍內(nèi)就顯得尤為重要。⑴返回病房時(shí)由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行疼痛評估，掌握患者疼痛情況。⑵護(hù)士教會患者及家屬自控止痛泵的使用方法及注意事項(xiàng)。⑶常規(guī)靜脈滴注止痛藥物(注射用帕瑞昔布/酮鉻酸氨丁三醇注射液/注射用氯諾西康)2次/d，口服塞來昔布膠囊200 mg2/d。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果直接影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，術(shù)后早期有效鎮(zhèn)痛能幫助患者早日下床活動，既預(yù)防下肢DVT，又能促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.6功能鍛煉功能鍛煉以主動與被動鍛煉結(jié)合進(jìn)行，主動鍛煉由患者自主進(jìn)行，被動鍛煉由護(hù)士和機(jī)械輔助為主。⑴患者返回病房后由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者陪護(hù)對患肢做由足及大腿的按摩，每 2 小時(shí)按摩 10 min。屈伸踝關(guān)節(jié)(與下肢按摩交替進(jìn)行)，每 1 小時(shí)活動 10 min，以促進(jìn)血液循環(huán)。⑵麻醉恢復(fù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮及踝泵訓(xùn)練，隨后逐漸練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，直腿抬高運(yùn)動等。鍛煉如果出現(xiàn)較為明顯的疼痛腫脹，應(yīng)適度減少強(qiáng)度或暫停鍛煉。⑶ 氣動壓迫是通過對套在肢體末端的袖套充氣和放氣交替來促進(jìn)血液流動。術(shù)后引流管拔出后，常規(guī)使用肢體氣壓按摩患側(cè)肢體，3次/d，促進(jìn)血液循環(huán)。肢體氣壓按摩時(shí)，要注意壓力調(diào)節(jié)，首次按摩壓力不要過大，以免造成患者皮下淤血。

3.7用藥干預(yù)⑴遵醫(yī)囑為患者補(bǔ)充足夠的液體量。由于術(shù)前禁食水及術(shù)中及術(shù)后出血，患者的血容量降低，所以盡快給予患者足夠的水分?jǐn)z入是必要的預(yù)防DVT的措施。⑵遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗凝藥物及活血化瘀藥物。低分子肝素鈉或低分子肝素鈣(2 500 U～5 000 U)皮下注射，1次/d。使用10～14 d。骨科手術(shù)圍手術(shù)期血栓的高發(fā)期是術(shù)后24 h內(nèi)，預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。但術(shù)后越早進(jìn)行藥物預(yù)防，發(fā)生出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也越高。因此，應(yīng)用抗凝藥物治療時(shí)，密切觀察患者有無出血傾向，定時(shí)復(fù)查凝血功能。⑶周曉龍[3]研究顯示全身麻醉術(shù)后半數(shù)以上患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐。而造成患者不思飲食，再加之術(shù)后出血，患者血容量不足，容易造成血液粘稠，誘發(fā)DVT。術(shù)后常規(guī)給予泮托拉唑40 mg靜脈滴注2次/d，控制患者惡心、嘔吐。

3.8心理護(hù)理及知識宣教術(shù)后由于肢體活動障礙、疼痛等因素，患者往往容易心情郁悶，低落，所以責(zé)任護(hù)士要多巡視患者，與其溝通交流，解答患者及家屬的疑問，并且注意傾聽患者的主訴。及時(shí)向患者及家屬講解術(shù)后DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素及嚴(yán)重后果，使患者充分認(rèn)識到血栓的嚴(yán)重性但又不加重患者的焦慮恐懼，使患者樹立信心保持樂觀情緒，積極配合醫(yī)護(hù)人員做好各種治療和護(hù)理。

4結(jié)果

33例膝關(guān)節(jié)置換患者能夠積極配合醫(yī)務(wù)人員的各項(xiàng)護(hù)理預(yù)防干預(yù)，術(shù)后無1例發(fā)生深靜脈血栓。

5小結(jié)

隨著對DVT認(rèn)識的不斷加深，它的危害越來越受到醫(yī)護(hù)工作者的重視。我們通過系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評估、病情觀察、針對性的心理護(hù)理、健康宣教、有效的疼痛控制及藥物預(yù)防、早期功能鍛煉及細(xì)致的生活護(hù)理等規(guī)范化的護(hù)理干預(yù)，有效降低了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)。

6參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會骨科分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2009，3(3)：380-383.

[2]趙水平，胡大一．心血管病診療指南解讀[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：495-501．

[3]周曉東.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉選擇分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,8(17)：56.

(收稿2015-12-09)

【中圖分類號】R473.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)01-0116-02