劉偉

河南鶴壁市人民醫(yī)院骨科　鶴壁　458030

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指掌側(cè)靜脈吻合在復(fù)雜性斷指再植中的應(yīng)用效果

劉偉

河南鶴壁市人民醫(yī)院骨科鶴壁458030

【摘要】目的探討指掌側(cè)靜脈吻合在復(fù)雜性斷指再植中的應(yīng)用效果。方法對(duì)手指離斷傷患者50例(60指)采用顯微鏡下清創(chuàng)后使用指掌側(cè)靜脈吻合法重建斷指血液循環(huán)，觀察患者傷指的成活率、臨床狀態(tài)和術(shù)后優(yōu)良率。結(jié)果60例斷指中有55指(91.7%)手指斷指再植成活， 5指手指斷指再植失活(8.33%)。再植手術(shù)手指成活55指中有4指在術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)靜脈危象現(xiàn)象，6指在術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣，經(jīng)對(duì)癥治療后均得以改善。失活5指中有3指發(fā)生頑固性動(dòng)脈痙攣，有2指出現(xiàn)靜脈危象現(xiàn)象，經(jīng)對(duì)癥治療后無好轉(zhuǎn)，均行II期截指術(shù)。50例(60指)經(jīng)斷指再植評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定后有40指(66.67%)為優(yōu)，15指(25.00%)為良，5指(8.33%)為差，優(yōu)良率為93.33%。結(jié)論在復(fù)雜性手指離斷的斷指再植術(shù)中，指掌側(cè)靜脈吻合法作為指背靜脈的補(bǔ)充手段，能有效提高再植成活率和優(yōu)良率。

【關(guān)鍵詞】指掌側(cè)靜脈吻合；顯微鏡外科；斷指再植術(shù)

傳統(tǒng)斷指再植術(shù)主要是通過吻合指掌側(cè)的指背固有動(dòng)脈或側(cè)靜脈循環(huán)來吻合血管和神經(jīng)，但部分患者存在指背測(cè)靜脈損傷或挫傷、指尖離斷后無法吻合靜脈等復(fù)雜的手指離斷情況，此時(shí)傷指供血可受到限制[1]。隨著顯微外科技術(shù)廣泛應(yīng)用于手指復(fù)雜性離斷傷的斷指再植手術(shù)，2014-06—2015-06，我院對(duì)50例(60指)復(fù)雜性手指離斷傷患者采取顯微鏡下指掌側(cè)靜脈吻合法治療，成活率高，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料本組50例(60指)患者，其中男35例，女15例；年齡(33.3±8.7)歲。斷指時(shí)間(88.7±16.4)min。缺血時(shí)間(101.7±20.4)min。受傷原因：機(jī)械絞傷25指，擠壓傷13指，撕裂傷7指，電鋸傷5指，其他傷10例。受傷部位：拇指15指，食指14指，中指16指，無名指6指，小指9指。離斷平面：近節(jié)指體10指，近指間關(guān)節(jié)20指，有中節(jié)指15指體，位于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)節(jié)指體15指?；颊呔橥獠⒑炇鹜鈺?。

1.2方法均行顯微斷指再植手術(shù)治療[3]。取仰臥位，根據(jù)不同的受傷部位選擇臂叢麻醉或指根麻醉。顯微鏡下放大10～15倍實(shí)施手術(shù)，解剖傷指口創(chuàng)緣皮下組織，徹底清洗創(chuàng)傷，仔細(xì)尋找血管(背靜脈、指掌側(cè)淺靜脈和指動(dòng)脈)和神經(jīng)，無損傷線加以標(biāo)記，為吻合血管做好準(zhǔn)備。先將骨折端復(fù)位，以克氏針固定后以4-0肌腱線縫合肌腱。鏡下分別以10-0無創(chuàng)縫線將指掌側(cè)靜脈和指動(dòng)脈縫合。以10-0無創(chuàng)縫合線修復(fù)固有神經(jīng)。最后用11-0無創(chuàng)縫線吻合指掌側(cè)靜脈。術(shù)后對(duì)患者手指的溫度、顏色、毛細(xì)血管充盈、張力等情況進(jìn)行觀察，并行抗凝、預(yù)防感染及抗痙攣和保溫治療，使用石膏托固定4周后拆下。

1.3觀測(cè)指標(biāo)根據(jù)手術(shù)結(jié)果判定斷指再植的成活率。成活率=成活例數(shù)/全部例數(shù)×100%。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)有關(guān)斷指再植功能評(píng)定的試用標(biāo)準(zhǔn)[2]，將患者術(shù)后隨訪結(jié)果評(píng)定為三級(jí)：(1)優(yōu)：再植手指組織存活，骨性連接較好，感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)。(2)良：再植手指組織部分存活，感覺和運(yùn)動(dòng)功能部分恢復(fù)。(3)差：再植手指完全沒有存活。優(yōu)良率=(優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù))/全部例數(shù)×100%。

2結(jié)果

2.1成活率及術(shù)后優(yōu)良率60例斷指中有55指手指斷指再植成活，成活率為91.7%。經(jīng)斷指再植評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定后有40指(66.67%)優(yōu)，15指(25.00%)良，5指(8.33%)差，優(yōu)良率為91.67%。有5指手指斷指再植失活，失活率為8.33%。

2.2患者術(shù)后臨床狀態(tài)再植手術(shù)手指成活55指中有45指血液供應(yīng)豐富，血液回流正常，未發(fā)生腫脹和發(fā)紺等靜脈回流障礙。4指在術(shù)后3 d時(shí)出現(xiàn)靜脈危象，指甲和指體變成紫色，指腹腫大，毛細(xì)血管充盈的時(shí)間減短，針刺指腹后有紫黑色靜脈血滲出。拆去切口縫線進(jìn)行放血，靜脈危象現(xiàn)象得以緩解。6指在術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣，手指體蒼白，指腹塌陷且放血和滲血現(xiàn)象減少。補(bǔ)足血容量，使用無菌生理鹽水熱敷手指，靜脈注射罌粟堿，痙攣現(xiàn)象得以緩解。失活5指中有3指在術(shù)后24 h時(shí)發(fā)生頑固性動(dòng)脈痙攣，經(jīng)過解痙治療和手術(shù)探查后無好轉(zhuǎn)，以至于失活。有2指在術(shù)后24 h時(shí)出現(xiàn)靜脈危象現(xiàn)象，經(jīng)過放血和血管探查等對(duì)癥治療后無好轉(zhuǎn)均行II期截指術(shù)。

3討論

指掌側(cè)靜脈均位于淺筋膜表面，處于真皮和皮下脂肪層之間。該血管起始于直徑為0.3～0.4 mm的指腹小靜脈，由遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)延伸至近側(cè)指橫紋，并與之臨近的指掌側(cè)靜脈匯合形成頭靜脈，最后一并匯入手背側(cè)靜脈[3]。手部指掌側(cè)靜脈是由2～3條縱向主干靜脈組成，管徑由遠(yuǎn)至近依次增粗，其近端管徑約0.5～0.6 mm，與指固有動(dòng)脈的走向基本一致，分布于手指掌中線的兩側(cè)，整個(gè)手掌的指掌側(cè)靜脈之間具有豐富的吻合支連接。指掌側(cè)淺靜脈內(nèi)分布有少量的瓣膜，將靜脈動(dòng)脈化后能使靜脈擴(kuò)張直至關(guān)閉瓣膜，使動(dòng)脈血逆灌入靜脈，獲得血運(yùn)重建[4]。

吻合指掌側(cè)靜脈不僅能補(bǔ)充指背側(cè)靜脈的血液供應(yīng)，還能形成新的靜脈回流單獨(dú)通路，為復(fù)雜性斷指恢復(fù)血運(yùn)重建良好基礎(chǔ)：(1)能使斷指再植的成活率高達(dá)90%[5]。(2)降低斷指再植中靜脈危象的發(fā)生率。指掌側(cè)靜脈位于深層脂肪組織內(nèi)，受到外力作用時(shí)能更好的保持完整性，同時(shí)能調(diào)節(jié)指掌側(cè)靜脈和指固有動(dòng)脈的張力，減少術(shù)后靜脈危象的發(fā)生。(3)手術(shù)過程簡(jiǎn)單方便且時(shí)間短，并能提高術(shù)后質(zhì)量。本方法能同時(shí)將神經(jīng)、指固有動(dòng)脈和指掌側(cè)靜脈吻合手術(shù)一起完成，簡(jiǎn)化手術(shù)過程，縮短手術(shù)時(shí)間。

術(shù)中在游離指掌側(cè)靜脈的同時(shí)橫切皮膚以暴露血管，避免吻合時(shí)出現(xiàn)張力而發(fā)生血管壁撕裂，術(shù)后使用石膏托外固定。指橫紋處皮膚采取“Z”形縫合，不僅能暴露指掌側(cè)靜脈，還可減小皮膚縫合時(shí)張力。縫合時(shí)指掌側(cè)靜脈可能會(huì)因管壁太薄而不易張開，故在術(shù)中可先行動(dòng)脈通血，待遠(yuǎn)端靜脈端口充血張開即可，若有回血現(xiàn)象則可在皮膚外用血管鉗輕壓淺靜脈[4]。

4參考文獻(xiàn)

[1]趙鳳娥, 蘆雅琳, 李浪. 規(guī)范化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)提高再植指功能的臨床研究[J]. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2013, 19(21): 3281-3284.

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(收稿2015-09-12)

【中圖分類號(hào)】R658.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)01-0078-02