王艷民

鄭州中康醫(yī)院普外科　新密　453400

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腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻16例臨床分析

王艷民

鄭州中康醫(yī)院普外科新密453400

【摘要】目的總結(jié)腹部手術(shù)后早期炎性腸梗阻(EPII)的診治體會及預(yù)防措施。方法對16例腹部EPII患者采取禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、全腸外營養(yǎng)支持及應(yīng)用生長抑素、糖皮質(zhì)激素等非手術(shù)治療措施?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料。結(jié)果本組16例患者均均治愈出院，住院時(shí)間(15.40±3.15)d。隨訪6個(gè)月～2 a，無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論腹部EPII多發(fā)生在術(shù)后2周左右。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及CT檢查結(jié)果可明確診斷。由于EPII時(shí)腸壁水腫、增厚，腸管高度擴(kuò)張和致密粘連，手術(shù)易發(fā)生腸瘺、短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。故應(yīng)首先實(shí)施非手術(shù)治療。術(shù)中減少對腸管的牽拉創(chuàng)傷、術(shù)后抑制炎癥反應(yīng)對預(yù)防腹部EPII有一定的作用。

【關(guān)鍵詞】腹部手術(shù)；早期炎性腸梗阻；臨床分析

術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory ileus，EPII) 是腹部術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在術(shù)后2周左右。是由于手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔內(nèi)炎癥等因素引起的腸壁水腫、滲出而形成的機(jī)械性與動(dòng)力性并存的粘連性腸梗阻[1]。2009-01—2015-01，我科共收治16腹部EPII患者，均經(jīng)非手術(shù)治療措施治愈，現(xiàn)將診治體會總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組16例患者中，9例系在我科手術(shù)后發(fā)生。7例由外院轉(zhuǎn)入。男9例，女7例；年齡18~68歲。原發(fā)疾病及手術(shù)方式：急性化膿性闌尾炎闌尾切除術(shù)7例，胃十二指腸潰瘍穿孔穿孔修補(bǔ)術(shù)5例，外傷性小腸破裂腸修補(bǔ)術(shù)2例、粘連性腸梗阻粘連松解術(shù)1例，胃體癌全胃切除術(shù)1例。術(shù)后至癥狀出現(xiàn)時(shí)間：1周5例，2周7例，3周4例。臨床表現(xiàn)：術(shù)后患者恢復(fù)肛門排氣、排便，開始進(jìn)食后，出現(xiàn)腸梗阻的癥狀和體征。其中肛門停止排氣、排便12例，腹部脹痛8例，惡心、嘔吐14例。全部患者均有不同程度腹脹，腹部觸診有堅(jiān)韌感且伴不同程度壓痛。叩診濁音12例、鼓音4例。腸鳴音明顯減弱12例，消失4 例。腹部X線攝片檢查可見多個(gè)小液氣平，小腸全段擴(kuò)張積氣。彩超掃查提示小腸腸管擴(kuò)張腸腔積液。腹部CT檢查顯示小腸腸壁水腫和增厚、腸管擴(kuò)張不均勻。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。均符合EPII的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2治療方法本組患者均采用非手術(shù)治療措施：(1) 禁飲食、持續(xù)胃腸減壓。適當(dāng)增加活動(dòng)量。(2)深靜脈穿刺置管行全腸外養(yǎng)支持。維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。癥狀緩解后，可逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)。(3)應(yīng)用生長抑素(奧曲肽24 h持續(xù)靜脈泵輸注)抑制消化液分泌，減少腸腔積、減輕腸管擴(kuò)張。(4)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(地塞米松靜滴，2～3 次/d，5 mg/次， 1周后逐漸停藥)以減輕炎癥反應(yīng)[3]。(5)對血白細(xì)胞增高者給予廣譜抗生素抗感染。(6)胃管內(nèi)灌入中藥復(fù)方大承氣湯(加減)或無菌液體石蠟。亦可采用耳穴壓豆、肥皂水灌腸，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。(7) 癥狀緩解后，依次停止胃管負(fù)壓、夾閉胃管、飲水，各24 h。若病情無反復(fù)，可拔除胃管，給予流質(zhì)飲食，并逐漸過渡至正常飲食。(8)若非手術(shù)治療效果不明顯且又出現(xiàn)絞窄性腸梗阻癥狀，即行手術(shù)探查。

1.3治愈標(biāo)準(zhǔn)[4](1)惡心、嘔吐、腹脹及腹痛癥狀緩解。(2)肛門恢復(fù)排氣、排便，腹部柔軟，腸鳴音恢復(fù)正常。(3)腹部平片檢查腸管積氣積液較少、無大液氣平。CT掃描腸壁水腫消失、腸管無明顯擴(kuò)張。正常進(jìn)食后及隨訪6個(gè)月，未再出現(xiàn)梗阻癥狀。

2結(jié)果

本組16例患者均均治愈出院，治療時(shí)間(15.40±3.15)d。無1例中轉(zhuǎn)手術(shù)。隨訪6個(gè)月～2 a，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

3討論

3.1發(fā)病原因(1)術(shù)前腹腔嚴(yán)重污染(化膿性腹膜炎)。(2)手術(shù)時(shí)間長、范圍廣(廣泛腸粘連分解、腸管長時(shí)間暴露)、出血多，手術(shù)操作粗暴。(3)術(shù)后腹腔內(nèi)積血、積液、異物、壞死組織未得到充分引流。上述因素均可導(dǎo)致腹腔內(nèi)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤、胞質(zhì)分裂和其他炎性介質(zhì)反應(yīng)，引起腸壁充血水腫、纖維蛋白滲出，造成腸動(dòng)力障礙、腸粘連，促成術(shù)后炎癥性腸梗阻發(fā)生[5]。

3.2診斷依據(jù)(1)常發(fā)生于腹部術(shù)后2周左右，腸功能恢復(fù)開始進(jìn)食后，出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及肛門停止排氣、排便等腸梗阻癥狀。對稱性腹脹明顯而疼痛較輕。一般無腸型或蠕動(dòng)波，觸診有堅(jiān)韌感且伴不同程度壓痛。叩診為濁音或鼓音。腸鳴音減弱或消失，無氣過水音。(2)腹部X片提示多個(gè)小的氣液平面，伴腸腔內(nèi)積液，但無巨大、孤立的氣液平面。(3) 彩超掃查提示小腸腸管擴(kuò)張腸腔積液。(4)腹部CT檢查可見小腸腸壁水腫和增厚、腸管擴(kuò)張不均勻。腹部CT掃描腸壁增厚、水腫及粘連成團(tuán)。

3.3治療原則EPII是由嚴(yán)重的腸壁水腫、腸腔壓力增大及廣泛致密粘連造成。手術(shù)難度大，腸管愈合能力較差，容易引起腸瘺及短腸綜合征等等并發(fā)癥。加之隨炎癥的消退，梗阻癥狀也隨之緩解，故首先應(yīng)采用非手術(shù)治療[6-7]。(1)禁飲食、胃腸減壓及應(yīng)用生長抑制素等措施，可減少胃腸道積氣及消化液積聚。(2)完全腸外營養(yǎng)不但可改患者的善營養(yǎng)狀況、糾正低蛋白血癥、防止水電解質(zhì)紊亂及維護(hù)酸堿平衡，還可抑制消化液的分泌，緩解腹脹[8]。(3)腎上腺皮質(zhì)激素可明顯減輕腹腔炎性纖維素滲出及腸壁水腫，促進(jìn)炎癥消退和粘連松解。(4)在腸功能恢復(fù)期通過胃管灌注中藥大承氣湯劑，具有抗炎、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、改善血液循環(huán)之效果。(5)患者胃腸功能恢復(fù)，盡快由全腸外營養(yǎng)逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于維持腸黏膜屏障功能，避免長期腸外營養(yǎng)出現(xiàn)的代謝并發(fā)癥。(6)在非手術(shù)治療期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者病情變化，一旦有絞窄性腸梗阻的癥狀及體征，則應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

3.4預(yù)防(1)腹部手術(shù)中操作規(guī)范，動(dòng)作輕柔，盡可能避免損傷腸管的漿膜面。鹽水敷料覆蓋小腸腸管，防止其長時(shí)間暴露。徹底止血，及時(shí)清除積液。對腹腔嚴(yán)重污染者，應(yīng)以生理鹽水和甲硝唑液徹底清洗，并放置引流。(2)術(shù)后保持各引流管通暢，防止腹腔內(nèi)積血、積液、異物、壞死組織聚集。盡早活動(dòng)以利于胃腸道功能的恢復(fù)，減少腸粘連機(jī)會和應(yīng)激反應(yīng)。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿2015-10-30)

【中圖分類號】R574.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)01-0061-02