孫永鋒

河南新密市中醫(yī)院普外科　新密　452370

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經(jīng)腹小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石36例臨床分析

孫永鋒

河南新密市中醫(yī)院普外科新密452370

【摘要】目的總結(jié)經(jīng)腹小切口膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證、方法和效果。方法選擇36例膽囊結(jié)石患者為觀察對(duì)象。在腰-硬聯(lián)合麻醉下實(shí)施經(jīng)腹小切口膽囊切除術(shù)。觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥和住院費(fèi)用等。結(jié)果本組患者均順利完成小切口膽囊切除術(shù)。無(wú)改變麻醉方式和延長(zhǎng)切口病例。手術(shù)時(shí)間(60.08±5.27)min、術(shù)中出血量(40.14±8.63)mL、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間(18.60±3.64)h、術(shù)后住院時(shí)間(4.30.±1.58)d、住院費(fèi)用(2 680±200)元。未發(fā)生切口感染等并發(fā)癥，均痊愈出院。術(shù)后病理學(xué)結(jié)果：膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎。結(jié)論術(shù)前對(duì)病情進(jìn)行正確評(píng)估、嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)中規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作。經(jīng)腹小切口膽囊切除術(shù)具有安全、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)?？筛鶕?jù)患者具體情況合理選擇。

【關(guān)鍵詞】膽囊結(jié)石；經(jīng)腹小切口；膽囊切除術(shù)

膽囊結(jié)石是常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，若并發(fā)膽囊炎未得到及時(shí)治療，可誘發(fā)膽源性胰腺炎。結(jié)石及炎癥的長(zhǎng)期刺激還可誘發(fā)膽囊癌，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生命安全。因此對(duì)于有癥狀和并發(fā)癥的膽囊結(jié)石患者，應(yīng)給予手術(shù)治療[1-2]。2014-01—2015-06，我們選擇36例膽囊結(jié)石患者行經(jīng)腹小切口膽囊切除術(shù)，效果滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組36例患者中男16例,女20例；年齡32～68歲，平均46.60歲。體質(zhì)量52～62 kg，病程1.0～2.0 a。均經(jīng)彩超檢查明確診斷為膽囊結(jié)石。單發(fā)結(jié)石12例，多發(fā)結(jié)石24例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1適應(yīng)證(1)非膽囊炎急性發(fā)作期或急性膽囊炎經(jīng)治療，感染控制至少2周以上。(2)無(wú)上腹部手術(shù)史尤其是膽道手術(shù)史。(3)體態(tài)較瘦，腹壁皮下脂肪較少。(4)根據(jù)患者的病史、癥狀、體征和彩超檢查結(jié)果，排除肝內(nèi)外膽管結(jié)石、Mirizzi綜合征、膽囊萎縮及膽囊惡性病變者。

1.2.2手術(shù)程序(1)腰-硬聯(lián)合麻醉成功后取平臥位，腰橋抬高10 cm。(2)常規(guī)消毒鋪巾，于右肋緣下兩橫指作長(zhǎng)約3～5 cm的斜切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織。小拉勾向左右兩側(cè)牽開(kāi)切口，橫向打開(kāi)腹直肌前鞘，向左側(cè)牽開(kāi)腹直肌。切開(kāi)后鞘及腹膜，進(jìn)入腹腔。(3)用小拉勾將切口牽開(kāi)。用長(zhǎng)柄無(wú)齒鑷小心將覆蓋在(或疏松的膜狀粘連)膽囊周?chē)拇缶W(wǎng)膜、結(jié)腸肝曲及十二指腸排開(kāi)，顯露膽囊。(4)用卵圓鉗向前外方提起Hartmann袋，兩塊鹽水小敷料分別放置在胃竇前方和十二指腸球部上緣并用小拉勾牽開(kāi)。顯露肝十二指腸韌帶和Calot三角。(5)在Calot三角內(nèi)游離出膽囊管后暫時(shí)用4號(hào)線(xiàn)結(jié)扎。游離出膽囊動(dòng)脈后予以鉗夾、切斷，近端雙重結(jié)扎(縫扎)。(5)去除卵圓鉗，距肝臟臟面0.5 cm切開(kāi)膽囊底漿膜，用電刀將膽囊從膽囊床上剝離下來(lái)。再次確認(rèn)膽囊管后，距膽總管約0.5 cm處鉗夾、切斷、近端雙重結(jié)扎(縫扎)膽囊管。(6)膽囊床徹底止血。檢查術(shù)野無(wú)滲血(或膽汁)后，小網(wǎng)膜孔放置引流管。清點(diǎn)器械、敷料如數(shù)后，用2-0抗菌薇喬線(xiàn)逐層關(guān)閉腹腔(皮膚采用皮內(nèi)連續(xù)縫合，無(wú)需拆線(xiàn))。(7)術(shù)后第1天可下床活動(dòng)并進(jìn)飲食，繼續(xù)抗感染治療3 d，如無(wú)異常，拔去腹腔引流管，第4天可出院。

2結(jié)果

本組患者均順利完成小切口膽囊切除術(shù)。無(wú)改變麻醉方式和延長(zhǎng)切口病例。手術(shù)時(shí)間(70.08±3.27)min、術(shù)中出血量(40.14±8.63)mL、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間(17.60±3.64)h、術(shù)后住院時(shí)間(4.30.±1.58)d、住院費(fèi)用(2 680±200)元。未發(fā)生切口感染等并發(fā)癥，均痊愈出院。術(shù)后病理學(xué)結(jié)果：膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎。

3討論

對(duì)于有癥狀和并發(fā)癥的膽囊結(jié)石患者，應(yīng)實(shí)施膽囊切除手術(shù)治療?？刹捎酶骨荤R膽囊切除(LC)和開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，由于LC與具有視野廣闊、對(duì)腹腔臟器干擾小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，加之可以利用腔鏡攝像頭對(duì)整體腹腔進(jìn)行探查，極大降低了誤診率，已成為治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。但LC需要特殊的設(shè)備，需在全麻和氣腹條件下通過(guò)腹壁上的3～4個(gè)戳孔施術(shù)，住院費(fèi)用較高，而且對(duì)手術(shù)醫(yī)生的腹腔鏡操作水平要求較高。某種程度上限制了該技術(shù)在基層醫(yī)院的開(kāi)展。

廣大農(nóng)村地區(qū)的膽囊結(jié)石患者，大多首先到基層醫(yī)院就診并接受治療。我們根據(jù)醫(yī)院的設(shè)備條件、醫(yī)生的手術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)、患者的病情和意愿，有選擇性實(shí)施經(jīng)腹小切口膽囊切除術(shù)。結(jié)果顯示：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間和術(shù)后平均住院時(shí)間顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，而且與LC基本相仿[4-6]。但經(jīng)腹小切口膽囊切除術(shù)無(wú)需特殊醫(yī)療設(shè)備，無(wú)需全麻和CO2氣腹，在顯著降低住院費(fèi)用的同時(shí)，達(dá)到和LC的同樣效果。因此，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況加以選擇。

為保證手術(shù)效果，必須注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前正確評(píng)估病情，嚴(yán)格掌握手術(shù)禁忌證：①膽囊炎急性發(fā)作期，尤其是擬診為壞疽性或穿孔性膽囊炎者。②體態(tài)肥胖、腹壁皮下脂肪厚者。③有上腹部手術(shù)史，尤其是有膽道手術(shù)史者。④術(shù)前彩超檢查提示肝內(nèi)外膽管結(jié)石、Mirizzi綜合征、膽囊萎縮及膽囊惡性病變者。(2)把握延長(zhǎng)切口的時(shí)機(jī)：一旦小切口膽囊切除術(shù)遇到困難，如Calot三角解剖不清、難以控制的出血或麻醉效果不滿(mǎn)意時(shí)，應(yīng)果斷改為全麻并延長(zhǎng)切口。

總之，術(shù)前對(duì)患者的病情正確評(píng)估、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范進(jìn)行操作。經(jīng)腹小切口膽囊切除術(shù)同樣具有安全、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。

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(收稿2015-09-08)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.4+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)01-0054-02