陳 曦 李麗華 王淑杰 張曉麗 張艷潔 王國娟

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ARDS患者俯臥位通氣的國內外護理進展

陳 曦 李麗華 王淑杰 張曉麗 張艷潔 王國娟

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是指各種肺內、外因素(如創(chuàng)傷、膿毒血癥、手術或其他嚴重疾病)對肺臟產生的巨大損傷，這種損傷常常會導致難治性低氧血癥的發(fā)生[1-3]。在國外俯臥位通氣已經被應用于ARDS患者多年，在國內近年來也被廣泛關注，但由于缺乏專業(yè)人員的配合，以及缺乏對俯臥位通氣禁忌證和并發(fā)證等相關知識的了解，在全國并沒有廣泛開展此項體位治療策略?，F將國內外的一些護理進展綜述如下。

1 俯臥位通氣的定義及有效性

Bryan 首次描述使用俯臥位通氣是在1974年[4]。俯臥位通氣是協助機械通氣患者采取俯臥位，以幫助患者改善通氣功能和氧合狀態(tài)的一種體位治療方法。有研究指出，俯臥位通氣是對機械通氣患者肺部的保護策略[5-7]。國外的許多醫(yī)院對ARDS患者實施俯臥位通氣前，需要進行反復地討論，提供有益證據并開處方后才能實施。雖然俯臥位通氣并不是總能被授權，但是俯臥位通氣能夠安全有效地改善嚴重ARDS患者的氧合[8]。俯臥位通氣可以減輕心臟結構和腹部器官對于肺部的壓力，減少呼吸做功，降低患者消耗，在幫助患者改善氧合的同時防止因高PEEP引起的肺部損傷，有利于患者的康復；國外有研究報道，俯臥位通氣可以顯著降低采取肺保護策略的機械通氣ARDS患者的病死率[9-10]。也有學者研究發(fā)現，機械通氣的ARDS患者，采取俯臥位通氣與不采取相比，PaO2可以得到明顯的改善[11-12]。魯曉紅等[13-14]將俯臥位通氣持續(xù)時間對老年ARDS患者的影響進行了研究，發(fā)現4 h甚至更長時間的俯臥位通氣對肺內源性老年ARDS患者最為有效,而2 h或更短時間的俯臥位通氣對肺外源性老年ARDS患者則更為有效。

2 俯臥位通氣的禁忌證及并發(fā)證

護士在護理俯臥位通氣患者中扮演著極為重要的角色。Offner等[14-15]指出，不愿意開展俯臥位通氣與對操作復雜性的誤解及對風險性評估不當有關。護理人員必須深入了解并發(fā)證及禁忌證，才能更好的完成俯臥位通氣的操作配合及護理工作。

俯臥位通氣的禁忌證主要包括[15-16]：面部或骨盆骨折；燒傷或開放性傷口；嚴重的心律失常；脊柱損傷穩(wěn)定性差；多發(fā)傷；顱內壓增高；懷孕；腹部創(chuàng)傷或外科手術；急性出血；休克。俯臥位通氣的并發(fā)證：頭部受壓部位易發(fā)生損傷；易發(fā)生壓瘡；血流動力學不穩(wěn)定；氣管插管意外脫管；靜脈管路脫出；肩部及臀部肌肉萎縮；神經損傷。

3 ARDS患者俯臥位通氣的護理配合

俯臥位通氣作為一種輔助治療手段也逐漸被應用于我國臨床，因該操作需要護理人員的配合及專業(yè)看護，已經被護理同仁所關注。ARDS患者俯臥位通氣最大的困難就是翻轉患者。Dirkes等[17-18]認為，只有經過專業(yè)訓練的護士采取標準化的操作流程，才能保障俯臥位通氣的安全實施。這就需要參與操作的護理人員應具備以下的能力：(1)能夠掌握俯臥位通氣的原理和益處。(2)具備較強的與家屬溝通的能力。(3)防止意外拔管和管路脫出。(4)做好日常皮膚護理。(5)采取干預措施，防止俯臥位通氣受壓部位皮膚的破損。(6)知曉俯臥位通氣的禁忌證。操作過程中需要一個呼吸治療師或者有經驗的高年資護士主要負責患者的頭部，確?；颊邭夤懿骞芎挽o脈通路在移動時的安全，這個人可以作為團隊的總指揮。患者身下使用質地結實的床單，兩名護士分別站在床的兩側，例如患者準備向左側翻轉，那么就首先將患者的左上肢放在患者的左臀下面，當確保氣管插管和靜脈通路及各種管路安全后，整個團隊可以慢慢地移動或提拉床單，靠患者自身重力將患者翻至俯臥位。患者的頭部朝向呼吸機，不要讓臉朝下。

4 ARDS患者俯臥位通氣的護理重點

俯臥位通氣雖然并發(fā)癥報道的較少，但是它仍是護理工作的重點，必須采取相應的預防措施。ARDS患者的生理耐受性差，翻身容易引起患者生命體征及血氧飽和度的變化，在翻轉前遵醫(yī)囑給予充足的體液復蘇、血管升壓藥或強心藥物，并且隨時觀察患者的病情。韓惠芳等[18]對俯臥位不同翻身時間進行研究后發(fā)現，減少翻身次數并不會影響到患者的治療效果。由于俯臥位通氣翻轉時患者容易發(fā)生意外脫管，所以翻身前首先要做好各項儀器設備及管路的安全評估，可優(yōu)先翻轉氣管插管、靜脈通路、尿管等。俯臥位時，患者易發(fā)生壓瘡的部位與仰臥位時有所不同，面部、胸部、男性生殖器、女性乳房及骨隆突處成為護理工作的關注重點。有研究對31例ARDS合并感染的患者進行俯臥位通氣，發(fā)現可以促進痰液的排除，減少壓瘡的發(fā)生[19-21]。俯臥位通氣時應定時變換患者手臂的位置，或平行放在身體一側或外展，避免損傷到臂叢神經。

5 小 結

俯臥位通氣對于患者和醫(yī)護操作人員都是存在風險的，這就需要周密精細的評估患者的病情，掌握俯臥位通氣的步驟，關注和預防護理并發(fā)癥。俯臥位通氣較容易操作，對于ARDS患者屬于一種花費低廉的治療措施，可以改善ARDS患者的血氧飽和度和預后。

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(本文編輯 崔蘭英)

024000 赤峰市 內蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院感染性疾病與RICU科

陳曦：女，碩士，主管護師，護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.19.006

2016-06-02)