張佑俊　潘　欣

200030　上海交通大學附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科

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心房顫動射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄診斷與介入治療

張佑俊潘欣

200030上海交通大學附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】肺靜脈狹窄是心房顫動射頻消融術(shù)后較常見的并發(fā)癥之一?；颊叱霈F(xiàn)狹窄部位肺淤血和肺血流灌注障礙，晚期可能發(fā)生進展性肺循環(huán)高壓，預后差，死亡率增高。早期診斷并積極治療射頻消融術(shù)后肺靜脈狹窄有重要意義。該文主要介紹肺靜脈狹窄的病因及病理特點，臨床診斷要點及處理。

【關(guān)鍵詞】射頻消融術(shù)；肺靜脈狹窄；心房顫動；介入治療

射頻消融術(shù)作為治療心房顫動(房顫)的重要手段，近年來在我國的手術(shù)量增長較快，然而術(shù)后并發(fā)肺靜脈狹窄(PVS)也逐漸增多[1]。據(jù)統(tǒng)計，術(shù)后PVS發(fā)生率為3%～8%[2]。PVS早期臨床癥狀輕微，且無特異性，一旦出現(xiàn)明顯癥狀，大多預后不佳，死亡率明顯增高。因此，PVS的早期診斷和治療具有重要意義。

1PVS的病因及病理特點

房顫射頻消融所致PVS多與不恰當?shù)南谛g(shù)式、消融部位和射頻能量相關(guān)。房顫射頻消融術(shù)開展早期，因肺靜脈隔離術(shù)式不當導致PVS發(fā)生率高達4.5%，近來年改進消融術(shù)式后PVS發(fā)生率降至0～1.5%。環(huán)肺靜脈口消融術(shù)后PVS發(fā)生率顯著高于大環(huán)消融、線性消融和點消融等術(shù)式[3]。此外，高能量和長時間的消融與PVS發(fā)生呈正相關(guān)[4]，但也有文獻報道，消融能量和時間與PVS無明確相關(guān)性[5]。一般認為PVS是術(shù)中多因素共同作用的結(jié)果。越靠近肺靜脈口、長時間、高能量的環(huán)狀消融，PVS發(fā)生率越高。另外，肺靜脈開口直徑<10 mm，存在中間靜脈，肺靜脈過早分叉等解剖變異的患者更易發(fā)生PVS[6]。

房顫射頻消融所致PVS的病理特點[7]：早期多呈消融部位肺靜脈內(nèi)膜局部慢性增生和膠原沉著，伴進行性內(nèi)膜纖維化和肌性增生伴血管收縮[8-9]，此時患者多無明顯臨床癥狀或癥狀輕微；病程晚期肺靜脈主干管腔完全閉塞，出現(xiàn)遠端肺小靜脈閉塞性改變，肺小動脈可出現(xiàn)類似肺動脈高壓樣改變，臨床上患者表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、咯血等非特異性癥狀[9]。

2PVS的診斷

嚴重PVS多表現(xiàn)為術(shù)后3～6個月活動或者勞累后呼吸困難(83%)、靜息時呼吸困難(30%)、反復咳嗽(39%)、咯血(13%)、胸膜痛(26%)[10]。上述癥狀的嚴重程度與病程進展、病變血管支數(shù)以及狹窄嚴重程度相關(guān)。也有部分患者因個體差異，血管病變與癥狀沒有明確的相關(guān)性，甚至有一些重度PVS或肺靜脈閉塞患者，因側(cè)支循環(huán)豐富，癥狀不典型。

早期診斷PVS較為困難，有文獻報道，患者從出現(xiàn)癥狀到確診平均需16周[11]。多數(shù)患者明確診斷PVS時，一支或多支肺靜脈已經(jīng)完全或次全閉塞，進入不可逆的病理重構(gòu)階段。因此，正確認識和早期診斷PVS非常重要[12]，消融術(shù)后應(yīng)常規(guī)復查肺靜脈螺旋CT血管造影(CTA)、肺血管核磁造影(MRA)或肺通氣灌注掃描。

單用或聯(lián)合應(yīng)用肺靜脈增強CTA及三維重建、MRA和肺通氣灌注掃描，必要時行肺血管造影對明確診斷PVS具有重要意義[13]。因造影劑肺內(nèi)再循環(huán)后肺靜脈顯影欠佳，CTA有可能高估病變的嚴重程度。MRA能清晰顯示和區(qū)分狹窄<25%和>50%的病變，顯示肺靜脈走行、解剖特征(分叉)和開口直徑，但少數(shù)可能存在偽像，且費用和技術(shù)要求較高。肺血流同位素掃描對中重度PVS較敏感，且易受多種因素干擾，僅作為PVS的篩查手段，非確診依據(jù)。肺靜脈造影是目前診斷肺靜脈病變的金標準，且可能對患者血流動力學進行判斷和評估。術(shù)后隨訪時間點目前多有爭議，多數(shù)中心選擇在術(shù)后6～12個月隨訪[13]，然而部分患者在術(shù)后1～3個月內(nèi)即出現(xiàn)不典型的臨床癥狀[14]。有研究推薦，房顫消融術(shù)后3～6個月影像學隨訪，若發(fā)現(xiàn)輕微PVS，則6～12個月再次隨訪[2]。

3PVS的處理原則

PVS處理的基本原則[15]：(1)藥物治療對重度PVS基本無效，利尿劑僅能部分緩解肺水腫癥狀。(2)介入治療：如僅累及單支肺靜脈，狹窄程度50%～75%，無癥狀者可每3～6個月影像學定期隨訪。單支肺靜脈狹窄程度>75%，伴明顯癥狀；或無癥狀但同側(cè)肺2支肺靜脈均出現(xiàn)狹窄，需要及時干預。對重度PVS患者早期介入治療，可避免不可逆性肺動脈高壓，晚期開通一方面不利于缺血肺灌注恢復，另一方面病變血管極易發(fā)展成慢性肺靜脈閉塞，不利于再血管化，增加再狹窄發(fā)生率[16-19]。(3)手術(shù)治療包括肺葉切除、靜脈修補和肺葉移植，但創(chuàng)傷大、手術(shù)風險高，適應(yīng)證為有明確相關(guān)癥狀、肺靜脈呈慢性閉塞或多支嚴重病變。

3.1PVS的介入治療

隨著房顫消融術(shù)式的改進，冷凍消融導管[4]、激光消融導管[20]、血管內(nèi)超聲[21]等用于臨床， PVS的發(fā)生顯著減少。目前介入治療已成為治療PVS的主要選擇，但對不同病變類型的治療策略目前尚不統(tǒng)一。部分學者認為，若首次單純球囊擴張的效果顯著(殘余狹窄<20%、壓差<5 mmHg)，則CT隨訪觀察；若發(fā)生再狹窄加重則置入支架[15]。多數(shù)學者認為,由于單純球囊擴張容易出現(xiàn)早期彈性回縮，而大直徑高壓球囊有左房血管連接處撕裂的風險。支架置入術(shù)操作相對安全，即刻效果好，已成為房顫消融術(shù)后PVS一線治療手段[13, 19]。對肺靜脈完全閉塞或者次全閉塞患者，可以小球囊做逐級預擴張，便于球囊支架通過狹窄段。與單純球囊擴張比較，置入金屬支架更有效，可改善癥狀和缺血肺循環(huán)灌注。術(shù)后再狹窄率較低，發(fā)生再狹窄較晚，多出現(xiàn)在術(shù)后半年[16]。至于分叉病變、小肺靜脈(直徑<5 mm)病變，多支病變的最佳介入治療策略仍依賴介入醫(yī)生的個人經(jīng)驗。 此外，多數(shù)文獻推薦的PVS的介入治療即刻成功標準如下[19]：形態(tài)學上覆蓋所有狹窄段，殘余狹窄<30%，狹窄遠近段肺靜脈壓差<5 mmHg,無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3.2介入術(shù)后抗凝治療方案

PVS支架置入術(shù)后抗凝治療臨床經(jīng)驗較少，尚無確定方案，有部分學者認為介入術(shù)后應(yīng)長期華法林抗凝[21]，多數(shù)學者建議術(shù)后12個月需華法令抗凝，調(diào)整國際標準化比值在1.5～2，同時給予阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板治療至少3個月[22]，在抗凝過程中需注意出血并發(fā)癥。術(shù)后半年建議復查肺靜脈增強CTA和同位素通氣血流灌注，前者有助于發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)及支架邊緣再狹窄，后者可評估術(shù)后肺部血流灌注和分布。

3.3介入治療并發(fā)癥及再狹窄處理

介入相關(guān)并發(fā)癥包括一過性ST段抬高、血栓脫落、肺靜脈撕裂導致血胸、支架移位栓塞、肺靜脈左房入口處破裂致急性心包填塞等。術(shù)后晚期并發(fā)癥包括血栓再狹窄、支架內(nèi)血栓、血栓栓塞等。

PVS支架置入盡管短期療效肯定，但是術(shù)后再狹窄仍需重視[21]。有報道支架術(shù)后再狹窄發(fā)生率約為34%[2]。支架置入術(shù)后再狹窄與病變狹窄程度、病程長短相關(guān)，即病變越嚴重，病程越長，支架置入后越易再狹窄[16-19]。再狹窄與選用支架的內(nèi)徑相關(guān)而與金屬支架類型無關(guān)，即內(nèi)徑越小則越易發(fā)生再狹窄。大內(nèi)徑支架可降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率，成人PVS多建議選用內(nèi)徑≥10 mm支架[19]。本中心的研究發(fā)現(xiàn)，PVS支架術(shù)后6個月經(jīng)CTA證實發(fā)生支架內(nèi)再狹窄高達50%，需再次介入治療[23]。由于納入病例均為肺靜脈重度狹窄，發(fā)病距首次診斷的時間較長，故再狹窄比例偏高。部分病例應(yīng)用藥物覆膜支架及藥物覆膜球囊取得較好的短期效果，但長期預后有待觀察[24-27]。需要說明的是PVS專用支架及介入器械仍較缺乏。

4小結(jié)

通過改進消融術(shù)式和術(shù)者經(jīng)驗積累以降低房顫消融術(shù)后PVS尤為重要。加強術(shù)后患者管理和隨訪有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷消融術(shù)后PVS。對有相關(guān)癥狀的重度PVS病例，支架置入為首選方案，安全有效。對于慢性閉塞性病變、嚴重多支病變且介入失敗病例，可選擇外科手術(shù)。

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(收稿：2015-11-10 修回：2015-12-11)

(本文編輯：丁媛媛)

doi:10.3969/j.issn.1673-6583.2016.02.008

通信作者：潘欣, Email: panxin 805@163.com