顧 宇 姚運(yùn)河

膠囊內(nèi)鏡用于小腸疾病診斷的策略

顧 宇 姚運(yùn)河

膠囊內(nèi)鏡(CE)自2000年應(yīng)用于臨床以來(lái)，已成為胃腸檢查較有價(jià)值的工具之一。越來(lái)越多的證據(jù)顯示，CE在對(duì)全小腸的檢查中結(jié)果可靠且性價(jià)比高。但其在臨床應(yīng)用中有時(shí)尚不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，檢查策略有待改進(jìn)。該文就CE在不明原因消化道出血、小腸腫瘤、克羅恩病(CD)等小腸疾病中的臨床應(yīng)用時(shí)機(jī)和方法作一綜述，以期指導(dǎo)臨床工作。

膠囊內(nèi)鏡；小腸疾??；診斷策略

自從2000年膠囊內(nèi)鏡(CE)應(yīng)用于臨床以來(lái)，CE已成為胃腸檢查較有價(jià)值的工具之一[1]。目前食管和結(jié)腸CE也已應(yīng)用于臨床[2-3]，越來(lái)越多的證據(jù)顯示CE在對(duì)全小腸的檢查中結(jié)果可靠且性價(jià)比高。本文就CE用于小腸疾病診斷的策略和方法作一綜述。

1 對(duì)不明原因消化道出血的診斷策略

不明原因消化道出血(OGIB)為經(jīng)胃鏡和結(jié)直腸鏡檢查后仍未明確原因的消化道出血，是CE較重要和較有價(jià)值的適應(yīng)證之一[4]。一項(xiàng)納入22 840例患者的Meta分析顯示，OGIB陽(yáng)性率為61%[5]。另一項(xiàng)納入911例患者的研究中，OGIB陽(yáng)性率為56%[6]。上述CE檢查結(jié)果均顯示，其對(duì)消化道顯性出血的診斷率優(yōu)于隱性出血。對(duì)于顯性消化道出血者，CE檢查的時(shí)機(jī)非常重要，一項(xiàng)納入385例患者的研究中，出血48 h內(nèi)進(jìn)行CE檢查的患者陽(yáng)性率為87%，而48 h后檢查的患者陽(yáng)性率為68%[7]。但CE檢查時(shí)機(jī)應(yīng)避開(kāi)正在發(fā)生的大出血，因?yàn)榇罅垦簳?huì)影響CE對(duì)病灶的觀察。

經(jīng)CE檢查而發(fā)現(xiàn)的OGIB病因，其中動(dòng)靜脈畸形、小腸腫瘤、藥物相關(guān)病變、克羅恩病(CD)較為常見(jiàn)，值得注意的是，Goenka等[7]報(bào)道284例OGIB患者中，經(jīng)CE檢查有15例患者小腸內(nèi)發(fā)現(xiàn)明顯血液，但未發(fā)現(xiàn)明顯病灶；此外，小腸雖是較多發(fā)生OGIB的部位，但其中約10%～15%的病灶可通過(guò)胃鏡和結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)。Arakawa等[8]認(rèn)為對(duì)OGIB的CE檢查結(jié)果需要嚴(yán)格分析，因其會(huì)影響患者的治療和預(yù)后。有研究回顧性分析了梅奧診所260例患者，結(jié)果顯示經(jīng)CE診斷的OGIB患者的住院率和輸血率降低了[9]。但韓國(guó)的研究表明，CE對(duì)于OGIB患者的長(zhǎng)期預(yù)后沒(méi)有明顯影響[10]。OGIB患者中的CE檢查陰性者，發(fā)生再出血率非常低，故CE有預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值[11]。但有研究顯示，32%CE檢查陰性的OGIB患者如出現(xiàn)隱性失血到顯性失血，或血紅蛋白下降超過(guò)40 g/L，重復(fù)CE檢查多有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)[12]。

有研究表明，CE對(duì)OGIB的診斷率為62%，雙氣囊小腸鏡(DBE)為56%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但亞組分析結(jié)果表明，CE初篩陽(yáng)性者再實(shí)施DBE的確診陽(yáng)性率為75%，因此在對(duì)可疑小腸出血性疾病的診斷中，CE應(yīng)作為首選方案，在CE檢查的基礎(chǔ)上行DBE檢查能提高病變檢出率[13]。

綜上所述，對(duì)于OGIB患者，盡量在出血發(fā)生的48 h內(nèi)進(jìn)行CE檢查，檢查結(jié)果如可確定病因，可對(duì)因治療；對(duì)于CE檢查陰性的患者，如出現(xiàn)顯性出血或血紅蛋白持續(xù)下降，可重復(fù)CE檢查；如發(fā)現(xiàn)不明確的病灶或只發(fā)現(xiàn)血液，可依據(jù)發(fā)現(xiàn)異常的部位，再次行經(jīng)口或經(jīng)肛的DBE檢查，明確病因。

2 對(duì)CD的診斷評(píng)價(jià)策略

CE對(duì)于疑似CD患者的診斷陽(yáng)性率高達(dá)55%。CD在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為紅斑、黏膜水腫、潰瘍、裂隙、狹窄和消化道瘺，但這些表現(xiàn)并非CD所特有，如非甾體類抗炎藥(NSAID)導(dǎo)致的小腸損傷也有類似表現(xiàn)[14]，因此有學(xué)者建議正在服用NSAID的疑似CD患者可在停藥1個(gè)月后再行CE檢查。此外，有研究表明CE對(duì)于CD的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)95%，提示CE結(jié)果陰性亦可排除CD[15]。為提高CD的診斷率需使用高標(biāo)準(zhǔn)，如伴有肛周疾病、高糞鈣衛(wèi)蛋白水平的前期檢查陰性患者在CE檢查前需至少2個(gè)月未服用NSAID[16]。綜上所述，CE是有效鑒別CD的檢查方法之一。

有些研究報(bào)道了應(yīng)用CE評(píng)價(jià)CD患者的疾病活動(dòng)度，特別是解釋新出現(xiàn)的癥狀和評(píng)價(jià)有無(wú)黏膜愈合。目前較熱門的是Lewis評(píng)分[17]和CD的CE指數(shù)[18]。有研究認(rèn)為L(zhǎng)ewis評(píng)分在糞鈣衛(wèi)蛋白<100 μg/g時(shí)能較好反映小腸炎性反應(yīng)程度，對(duì)診斷CD很有意義[19]。膠囊滯留是確診CD患者接受CE檢查的一個(gè)難題，如需評(píng)估術(shù)后復(fù)發(fā)的CD，CE檢查近端小腸病變應(yīng)于結(jié)腸鏡檢查后進(jìn)行[20]。綜上所述，CE在診斷和評(píng)價(jià)CD時(shí)發(fā)揮了重要的作用，目前結(jié)腸鏡仍是檢查疑似CD患者的首選，CE是重要補(bǔ)充，可于結(jié)腸鏡檢查后進(jìn)行。對(duì)于確診CD的患者，CE應(yīng)在CT或MRI等影像學(xué)檢查排除狹窄或梗阻后進(jìn)行。此外，CD的診斷應(yīng)綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、放射學(xué)和內(nèi)鏡檢查結(jié)果，而不能僅依據(jù)CE結(jié)果來(lái)診斷。鑒別診斷應(yīng)包括非特異性小腸炎、淋巴瘤、結(jié)核和NSAID引起的腸道疾病。

雖然C反應(yīng)蛋白(CRP)是評(píng)價(jià)CD的標(biāo)志物之一，但其與臨床緩解和炎性反應(yīng)標(biāo)志物的減少并不密切相關(guān)。此外，臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的改善與黏膜愈合也不密切相關(guān)[21]。臨床緩解1個(gè)月后CE可見(jiàn)持續(xù)存在小腸阿弗他潰瘍的患者，預(yù)計(jì)繼續(xù)治療約6個(gè)月后才能達(dá)到內(nèi)鏡下黏膜愈合[22]。有研究對(duì)43例小腸CD患者(其中病變活動(dòng)者39例)實(shí)施生物或免疫調(diào)節(jié)治療，采用CD的CE活動(dòng)指數(shù)評(píng)估12周和52周黏膜愈合和緩解率，其中12例患者52周達(dá)到了緩解[23]，可見(jiàn)CE在CD治療和緩解的評(píng)估中具有重要的價(jià)值。此外，Dussault等[24]進(jìn)行了回顧性研究，71例已確診的CD患者應(yīng)用CE評(píng)估了CD的炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度，從而改變了治療策略。綜上所述，CE在CD患者的治療決策中意義重大。

3 對(duì)小腸腫瘤和遺傳性息肉綜合征的診斷策略

小腸腫瘤的診斷對(duì)于橫斷面影像學(xué)是一種挑戰(zhàn)。近10年來(lái)，小腸腫瘤的診斷率因?yàn)镃E的廣泛應(yīng)用而得到了提高。OGIB是小腸腫瘤具有代表性的癥狀之一，相較于其他檢查手段，CE可安全確定腫瘤的部位、大小、外觀。Brüchera等[25]回顧分析了小腸腫瘤患者的術(shù)后病理，腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、非霍奇金淋巴瘤占小腸腫瘤前三位；而Chen等[26]發(fā)現(xiàn)間質(zhì)瘤(GIST)最多見(jiàn)。Urgesi等[27]發(fā)現(xiàn)常規(guī)內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查漏診的10例GIST患者，通過(guò)CE檢查確診了其中9例，腫瘤多位于空腸和回腸，十二指腸較少見(jiàn)。

CE在診斷小腸腫瘤時(shí)的兩個(gè)重要缺陷是不能獲得病理學(xué)診斷和缺乏明確特征以鑒別黏膜隆起性病變。Girelli等[28]發(fā)明了CE下黏膜平滑突出指數(shù)，結(jié)果顯示得分>2提示腫瘤的敏感度為83%，特異度為83%。Barbosa 等[29]發(fā)明了一個(gè)基于多尺度小波分析的自動(dòng)分析模式。這些研究成果還需更多的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

遺傳性息肉病包括家族性腺瘤息肉病(FAP)和Peutz-Jegher綜合征，遠(yuǎn)端小腸中直徑<15 mm的息肉易被影像學(xué)檢查漏診，而CE是診斷的有效方法。然而因CE在十二指腸中通過(guò)迅速，不能很好地鑒別壺腹部及周圍區(qū)域，因此CE并不是檢查十二指腸息肉的理想方法，目前對(duì)于這類患者尚無(wú)較好的診斷共識(shí)意見(jiàn)[30]。

4 對(duì)乳糜瀉的診斷策略

CE是診斷乳糜瀉的重要工具，典型乳糜瀉的黏膜改變?cè)贑E圖像上呈現(xiàn)為扇形、結(jié)節(jié)、黏膜褶皺和鑲嵌性的黏膜缺失，遠(yuǎn)端小腸黏膜細(xì)節(jié)和絨毛變化對(duì)診斷乳糜瀉特別有用。Rokkas等[31]報(bào)道CE診斷乳糜瀉的敏感度為89%，特異度為95%，雖然十二指腸黏膜活組織檢查仍被認(rèn)為是診斷乳糜瀉的金標(biāo)準(zhǔn)，CE只是乳糜瀉抗體陽(yáng)性患者不能或不愿進(jìn)行內(nèi)鏡活組織檢查的備選，但有研究結(jié)果表明CE有助于鑒別診斷乳糜瀉，特別是為肌內(nèi)膜抗體陰性、絨毛萎縮患者證實(shí)診斷或提供其他鑒別的證據(jù)(如CD)[32]。此外，CE也能使已確診的、有持續(xù)癥狀的、正接受無(wú)麥麩飲食治療的乳糜瀉患者，和(或)因存在報(bào)警癥狀而為了排除并發(fā)癥(如潰瘍性空腸炎和小腸淋巴瘤)的患者受益[33-34]。對(duì)于臨床疑似乳糜瀉患者，最好先行CE檢查進(jìn)行診斷；如有必要，針對(duì)CE發(fā)現(xiàn)的病灶位置，可再行DBE的活組織檢查以確診。

5 CE的并發(fā)癥

CE的并發(fā)癥主要是膠囊滯留。其發(fā)生率主要?dú)w因于臨床狀況，所有梗阻中發(fā)生于小腸者約占21%，確診CD患者約占13%，疑似CD患者約占5%，OGIB患者約占1.5%。放射性腸炎患者發(fā)生膠囊滯留的危險(xiǎn)性也較高。大多數(shù)膠囊滯留對(duì)于自然病程無(wú)明顯影響。一旦確診膠囊滯留，可通過(guò)DBE或手術(shù)取出。CE誤吸雖然罕見(jiàn)，但CE進(jìn)入氣管、支氣管的報(bào)道越來(lái)越多。Koulaouzidis等[35]報(bào)道了25例患者發(fā)生膠囊誤吸，相關(guān)因素包括年齡、男性、吞咽障礙。雖然大多數(shù)患者可以咳出膠囊，但仍有1例致命的病例報(bào)道[36]。

6 小結(jié)

CE已迅速成為觀察腸道黏膜的一個(gè)重要工具，對(duì)OGIB和CD的診斷是CE的兩個(gè)主要適應(yīng)證，對(duì)乳糜瀉、小腸腫瘤、遺傳性息肉病等疾病的診斷也不可或缺。CE的局限性主要是缺少外部控制以及無(wú)法獲得病理學(xué)診斷和治療。未來(lái)如能突破局限，CE將成為消化道疾病診斷的有力工具之一。

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(本文編輯：林磊)

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.06.005

233000 蚌埠市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

2016-05-30)