蒿崑 孫珊珊 趙斌

264400，山東省威海市文登中心醫(yī)院影像科（蒿崑）；264200，山東省威海市立醫(yī)院腫瘤科（孫珊珊）；250021濟(jì)南，山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所（趙斌）

規(guī)范化應(yīng)用影像學(xué)檢查對(duì)乳腺疾病診斷價(jià)值的研究進(jìn)展

蒿崑 孫珊珊 趙斌

264400，山東省威海市文登中心醫(yī)院影像科（蒿崑）；264200，山東省威海市立醫(yī)院腫瘤科（孫珊珊）；250021濟(jì)南，山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所（趙斌）

研究證明乳腺X射線攝影和超聲檢查是乳腺疾病篩查的“黃金組合”，MRI是乳腺疾病檢查的重要補(bǔ)充，CT成像有待于技術(shù)的逐步成熟，將成為診斷乳腺疾病的檢查方法，SPECT對(duì)乳腺X射線攝影和超聲不能確診的患者可以提供較大幫助，PET/CT主要應(yīng)用于乳腺癌的診斷及鑒別診斷、分期和療效判斷。目前尚沒(méi)有一種影像學(xué)方法可以取代其他方法，各種檢查乳腺疾病的手段呈互補(bǔ)關(guān)系，多種影像學(xué)方法融合已成為準(zhǔn)確診斷和精確治療的重要保障。筆者將闡述各種影像學(xué)檢查方法在乳腺疾病診斷中的優(yōu)點(diǎn)、局限性和診斷價(jià)值。

乳腺疾??；診斷；檢查方法

我國(guó)乳腺癌的患病率呈逐年上升趨勢(shì)，目前已經(jīng)居女性惡性腫瘤的首位[1]，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。乳腺癌的早期診斷和治療越來(lái)越引起包括醫(yī)務(wù)工作者、相關(guān)研究人員、患者以及社會(huì)各界的廣泛關(guān)注和重視[2]。乳腺癌的臨床診斷包括3種主要方法：臨床觸診、影像學(xué)檢查以及穿刺活檢。其中，影像學(xué)檢查能發(fā)現(xiàn)臨床觸診陰性的乳腺疾病，在乳腺癌的篩查和早期診斷中發(fā)揮著不可替代的作用；同時(shí)對(duì)于已經(jīng)確診的乳腺癌，影像學(xué)檢查在其術(shù)前分期、療效評(píng)估、檢測(cè)復(fù)發(fā)等方面也發(fā)揮了重要作用。診斷乳腺疾病的影像學(xué)檢查方法主要包括乳腺X射線攝影（mammography，MG）、超聲檢查、MRI、CT、SPECT、PET/CT等，各種新技術(shù)已逐步應(yīng)用于乳腺疾病的診斷中[3]。如何選擇合理的檢查方法，規(guī)范化應(yīng)用影像學(xué)檢查對(duì)乳腺疾病的診斷，是一項(xiàng)關(guān)系到乳腺疾病診斷的準(zhǔn)確率和患者的切身利益的重要課題，也是本文的關(guān)注點(diǎn)。筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，綜述如下。

1.1 MG

MG操作簡(jiǎn)單、方便、費(fèi)用低廉，在乳腺癌早期診斷中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，MG檢查是早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌最有效的方法[4]，也是唯一被美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于乳腺癌篩查的檢查方法[5]。它可以明確臨床觸診所發(fā)現(xiàn)的乳腺病灶，使得許多乳腺癌在早期被發(fā)現(xiàn)和治療。而對(duì)未形成腫塊的病灶，MG對(duì)只有微小鈣化的檢出能力是其他影像學(xué)檢查方法無(wú)法比擬的，因此，MG被認(rèn)為是乳腺癌普查的首選影像學(xué)檢查方法，甚至有文獻(xiàn)稱之為金標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.1.1 MG的優(yōu)點(diǎn)

國(guó)內(nèi)學(xué)者研究認(rèn)為，MG能比較全面正確地反映整個(gè)乳腺的大小和解剖結(jié)構(gòu)，便于觀察月經(jīng)周期、妊娠期、哺乳期的內(nèi)分泌水平變化對(duì)乳腺結(jié)構(gòu)的影響[7-9]。唐振良等[10]通過(guò)對(duì)24例乳腺疾病患者進(jìn)行MG檢查，觀察并發(fā)現(xiàn)MG能比較可靠地鑒別乳腺良性與惡性病變，甚至可查出臨床上未能觸及到的隱匿性乳腺癌。并且對(duì)于乳頭溢液患者行乳腺導(dǎo)管造影，對(duì)導(dǎo)管內(nèi)病變具有特殊的診斷價(jià)值。有研究顯示MG能清晰顯示乳腺組織的一些細(xì)微結(jié)構(gòu)和微小病灶，尤其是乳腺內(nèi)的鈣化灶，可檢出直徑0.1～0.2 mm的鈣化灶，對(duì)鈣化的檢出率幾乎達(dá)到100%[4]。因此，MG對(duì)乳腺癌的早期診斷特別是對(duì)無(wú)腫塊的早期乳腺癌的診斷具有明顯優(yōu)勢(shì)。MG具有較高的對(duì)比度和清晰度，郭小芳等[11]對(duì)82例經(jīng)病理證實(shí)的乳腺癌患者進(jìn)行回顧性分析，研究顯示MG的檢出率為96.34%。MG已成為乳腺疾病最常用、可靠、有效的診斷手段，其應(yīng)用于早期乳腺癌的診斷，整體性好、方法穩(wěn)定、價(jià)格低廉、檢查時(shí)間短。莊國(guó)梅等[12]對(duì)29例乳腺癌行MG檢查的靈敏度為79%、特異度為78%、準(zhǔn)確率為78.3%。MG檢查的各項(xiàng)診斷效能均較高，已成為國(guó)際公認(rèn)的檢測(cè)早期乳腺癌的有效方法[13]。

1.1.2 MG的局限性

MG檢查時(shí)需要很大壓力才可以成功，患者感覺(jué)疼痛不適。檢查生成的圖像是二維圖像，主要依靠病變與正常腺體間的密度差及形態(tài)學(xué)表現(xiàn)區(qū)分其正常與否，因此對(duì)于致密性乳腺疾病的診斷較為困難，可出現(xiàn)假陰性。MG對(duì)于緊貼胸壁深處的病灶、腋尾部不易顯示，易造成漏診。另外，MG檢查需要接受一定的輻射照射，不適合孕期、哺乳期等育齡婦女檢查，亦不適宜頻繁檢查。

1.2 超聲檢查

乳腺超聲已經(jīng)成為乳腺疾病主要的檢查、診斷方法。近年來(lái)，隨著彩色多普勒超聲儀器性能的提高和高頻探頭的廣泛應(yīng)用，以及超聲彈性成像技術(shù)、超聲造影技術(shù)、自動(dòng)乳腺全容積超聲成像技術(shù)的出現(xiàn)，乳腺超聲檢查也越來(lái)越受到人們的重視。超聲檢查是用探頭對(duì)立體的器官進(jìn)行無(wú)數(shù)切面的掃描過(guò)程，在此基礎(chǔ)上可綜合分析器官結(jié)構(gòu)的位置、形態(tài)、活動(dòng)與血流的特點(diǎn)，從而得到各器官疾病的解剖、生理、病理及血流動(dòng)力學(xué)等診斷資料。

1.2.1 超聲檢查的優(yōu)點(diǎn)

超聲檢查簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)，可反復(fù)檢查，不受位置影響，無(wú)輻射損傷，能清晰顯示乳腺各個(gè)區(qū)域的病灶，對(duì)腋尾部及腋下也可全面掃查。白敏等[14]對(duì)57例乳腺癌的囊、實(shí)性及有無(wú)包膜、內(nèi)部血流特征進(jìn)行超聲圖像分析，其診斷符合率為89.5%。莊國(guó)梅等[12]對(duì)29例乳腺癌進(jìn)行超聲檢查的靈敏度為77.2%、特異度為72.5%、準(zhǔn)確率為72.5%。郭小芳等[11]對(duì)82例經(jīng)病理證實(shí)的乳腺癌患者進(jìn)行超聲檢查的診斷符合率為91.47%。由此認(rèn)為，超聲檢查對(duì)乳腺的軟組織分辨率高，不受腺體致密程度影響，且在辨別病灶的囊、實(shí)性及有無(wú)包膜、內(nèi)部血流特征上具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。三維技術(shù)、彩色多普勒超聲成像技術(shù)在乳腺檢查上的應(yīng)用能全面、直觀地顯示乳腺腫塊及其周圍血管的立體結(jié)構(gòu)。乳腺超聲能實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)成像。

1.2.2 超聲檢查的局限性

乳腺超聲檢查的診斷準(zhǔn)確率在很大程度取決于操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、手法及認(rèn)真程度，整體性比較差，易漏診，并對(duì)無(wú)腫塊鈣化顯示不靈敏。有研究報(bào)道，超聲對(duì)未觸及的乳腺癌靈敏度較低，難于檢出小的腫瘤、鈣化，特別是對(duì)直徑＜1 cm的小乳腺癌的檢出和定性仍有很大局限性和難度[13-15]。

1.3 MRI

乳腺M(fèi)RI在目前乳腺疾病最靈敏的檢查方法。MRI具有良好的軟組織分辨率，隨著乳腺專用線圈、脂肪抑制序列、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描、波譜等技術(shù)的應(yīng)用，乳腺M(fèi)RI檢查得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，對(duì)乳腺良惡性病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率也有了很大的提高。

1.3.1 MRI的優(yōu)點(diǎn)

黎星等[16]通過(guò)對(duì)53例致密型乳腺中的乳腺癌進(jìn)行病變的形態(tài)學(xué)、擴(kuò)散加權(quán)成像及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)等分析診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三者的靈敏度分別為92.5%、84.9%、88.7%。研究認(rèn)為MRI具有良好的軟組織分辨率，可以提高致密型乳腺中乳腺癌診斷的靈敏度。張建豐[17]通過(guò)對(duì)62例乳腺腫塊行常規(guī)橫斷位平掃（包括自旋回波序列T1加權(quán)、脂肪抑制快速自旋回波序列T2加權(quán)、脂肪抑制擾相梯度回波序列T1加權(quán)）和擾相梯度回波序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，分析了增強(qiáng)前后病灶的形態(tài)學(xué)特征、強(qiáng)化速率和強(qiáng)化峰值出現(xiàn)時(shí)間、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線的類型等，提高了乳腺疾病診斷的準(zhǔn)確率。Pediconi等[18]以及Liberman等[19]研究顯示，MRI在顯示多灶性和對(duì)側(cè)病灶方面有較高的優(yōu)勢(shì)，為制定手術(shù)方案提供了更可靠的依據(jù)。李小康等[20]對(duì)33例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌且臨床觸診、X射線檢查均為陰性的患者進(jìn)行MRI檢查，結(jié)果顯示檢出乳腺內(nèi)原發(fā)癌的靈敏度為94.1%、特異度為69.2%、準(zhǔn)確率為83.33%。很多報(bào)道還認(rèn)為進(jìn)行乳腺M(fèi)RI檢查的同時(shí)能顯示病灶與胸壁的關(guān)系、腋窩淋巴結(jié)等，對(duì)擬行保乳手術(shù)的患者有特殊意義[20-21]。乳腺M(fèi)RI檢查還具有無(wú)輻射損傷、具有多種后處理功能（如脂肪抑制、三維重建）等優(yōu)點(diǎn)，為臨床提供了影像診斷信息；另外，MRI檢查還不受孕期、哺乳期等條件限制，拓展了乳腺影像學(xué)檢查的范圍。

1.3.2 MRI的局限性

乳腺M(fèi)RI檢查費(fèi)用高、檢查時(shí)間長(zhǎng)、特異度低。Brennan等[22]認(rèn)為乳腺M(fèi)RI檢查對(duì)鈣化的顯示不靈敏。對(duì)有空間幽閉癥或身體內(nèi)有金屬裝置（如心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、節(jié)育環(huán)等）的患者不可行乳腺M(fèi)RI檢查。乳腺M(fèi)RI檢查需要平掃和增強(qiáng)同時(shí)檢查，對(duì)對(duì)比劑過(guò)敏者不適合，僅可作為高危人群以及X射線和超聲檢查不能確診的患者的檢查手段。

1.4 CT

隨著多排螺旋CT技術(shù)的進(jìn)步和廣泛的應(yīng)用，多排螺旋CT可用于乳腺疾病的檢查。錐形束（cone beam）乳腺CT的出現(xiàn)，提高了掃描速度，減少了輻射劑量，可以觀察到乳腺癌的大小、形態(tài)、邊緣及病變對(duì)周圍組織的侵犯程度，還能判斷有無(wú)腋下、內(nèi)乳區(qū)或胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.4.1 CT的優(yōu)點(diǎn)

錐形束乳腺CT利用錐形X射線和數(shù)字平板探測(cè)器的容積數(shù)據(jù)采集，結(jié)合數(shù)字投影成像和計(jì)算機(jī)斷層掃描的優(yōu)勢(shì)，對(duì)乳腺快速掃描，生成逼真的三維立體成像。葉兆祥[24]認(rèn)為錐形束乳腺CT具有以下優(yōu)點(diǎn)：①掃描速度快，輻射劑量低，無(wú)組織重疊的影響，可以檢出3～5 mm范圍內(nèi)乳腺癌病灶，比乳腺X射線攝影檢出的病灶更小，對(duì)乳腺內(nèi)鈣化的檢出能力基本與MG相當(dāng)；②具有很高的各向同性空間分辨率，基本近似解剖圖像，有利于病變的定位，為制訂手術(shù)方案提供了更可靠的依據(jù)；③無(wú)需使用造影增強(qiáng)劑，無(wú)需壓迫乳腺，更加人性化。隨著錐形束乳腺CT技術(shù)的逐步成熟，未來(lái)這一新技術(shù)有可能會(huì)對(duì)乳腺疾病的影像學(xué)診斷產(chǎn)生巨大的影響。

1.4.2 CT的局限性

錐形束乳腺CT檢查費(fèi)用高，輻射劑量高于MG，在檢出微鈣化方面暫不及乳腺X射線攝影顯示清晰，不能作為乳腺疾病篩查的檢查方法。一般只在了解病變的侵犯程度，判斷有無(wú)腋下、內(nèi)乳區(qū)或胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等時(shí)，為制訂手術(shù)方案而偶有應(yīng)用。

1.5 SPECT

SPECT是一種功能性分子影像學(xué)技術(shù)，主要包括乳腺閃爍成像和乳腺專用伽馬射線成像（breast special gamma ray imaging，BSGI）。其中，乳腺閃爍成像主要指通過(guò)SPECT技術(shù)對(duì)乳腺組織進(jìn)行成像的單光子發(fā)射斷層成像技術(shù)。BSGI是基于乳腺閃爍成像和乳腺X射線攝影發(fā)展起來(lái)的一種乳腺功能性分子成像技術(shù)，具有高分辨、小視野等優(yōu)點(diǎn)，其最大空間分辨率為1.9～3.3 mm，在乳腺癌的早期診斷和篩查中具有較大的應(yīng)用前景[25]。對(duì)于乳腺組織比較致密或復(fù)雜的患者，以及解剖結(jié)構(gòu)成像技術(shù)（如乳腺X射線攝影和超聲）不能確診的患者可以提供較大幫助。

1.5.1 SPECT的優(yōu)點(diǎn)

Liberman等[26]認(rèn)為，SPECT對(duì)比較致密的乳腺組織或復(fù)雜乳腺占位性病變的鑒別診斷，以及對(duì)乳腺X射線攝影和超聲不能確診的患者可以提供較大幫助，并能明確乳腺癌患者的臨床分期。宋文忠等[27]對(duì)51例原發(fā)性乳腺癌和43例乳腺良性腫塊患者術(shù)前進(jìn)行99Tcm-Tetrofosmin乳腺和腋窩淋巴結(jié)平面顯像，其對(duì)乳腺癌診斷的靈敏度為88.2%、特異度為88.4%、準(zhǔn)確率為88.3%；對(duì)乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度為41.9%、特異度為94.1%、準(zhǔn)確率為69.8%。鄧念英等[28]對(duì)20例乳腺腫塊行99Tcm-MIBI顯像檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊陽(yáng)性16例，病理切片證實(shí)乳腺癌14例；99Tcm-MIBI顯像陰性4例，病理切片證實(shí)為慢性乳腺導(dǎo)管增生。由此說(shuō)明99Tcm-MIBI顯像檢查對(duì)乳腺良惡性的鑒別診斷具有一定的應(yīng)用價(jià)值。Brem等[29]認(rèn)為BSGI具有分辨率高、視野小等優(yōu)點(diǎn)，其適合用于早期乳腺癌的診斷，甚至可以發(fā)現(xiàn)亞毫米級(jí)病變。BSGI診斷乳腺癌原發(fā)灶的靈敏度與MRI相似，但特異度較MRI略好，可作為高危女性乳腺篩查的選擇之一。

1.5.2 SPECT的局限性

SPECT的檢查費(fèi)用高，檢查過(guò)程中需要使用放射性示蹤劑，輻射劑量高于MG，不能作為乳腺疾病篩查的檢查方法，僅限于高危女性乳腺篩查，以及對(duì)乳腺X射線攝影和超聲不能確診的患者的一種檢查方法。

1.6 PET/CT

PET/CT將PET和CT有機(jī)地結(jié)合在一起，使用同一個(gè)檢查床，合用一個(gè)圖像工作站，是能同時(shí)顯示PET和CT圖像的一種融合影像學(xué)技術(shù)。PET是能反映病變的基因、分子、代謝及功能狀態(tài)的顯像設(shè)備。它利用正電子核素標(biāo)記葡萄糖等人體代謝物作為顯像劑，通過(guò)病灶對(duì)顯像劑的攝取來(lái)反映其代謝變化，從而為臨床提供疾病的生物代謝信息。PET通過(guò)病灶部位對(duì)示蹤劑的攝取了解病灶功能代謝狀態(tài)，可以宏觀地顯示全身各臟器功能、代謝等病理生理特征，更容易發(fā)現(xiàn)病灶。CT可以精確定位病灶及顯示病灶的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化。PET/CT融合圖像可以全面發(fā)現(xiàn)病灶，精確定位及判斷病灶良惡性，故能早期、快速、準(zhǔn)確、全面發(fā)現(xiàn)病灶。目前，PET/CT已應(yīng)用于乳腺影像學(xué)檢查，最常用的顯像劑為18F-FDG，此外常用的顯像劑包括16α-18F-17β-雌二醇、3′-脫氧-3′-18F-氟代胸腺嘧啶脫氧核苷、18F-血管活性腸肽受體及11C-膽堿等。其中，16α-18F-17β-雌二醇與雌激素受體具有高親和力，可用于乳腺癌的診斷及鑒別診斷、分期和療效判斷[30]。

1.6.1 PET/CT的優(yōu)點(diǎn)

PET/CT可以動(dòng)態(tài)、定量評(píng)價(jià)活體組織或器官在生理狀態(tài)下及疾病過(guò)程中細(xì)胞代謝活動(dòng)的生理、生化改變，使獲得分子水平的信息成為可能，讓醫(yī)師在了解生物代謝信息的同時(shí)獲得精準(zhǔn)的解剖定位，從而對(duì)疾病作出全面、準(zhǔn)確的判斷，現(xiàn)已成為診斷疾病和指導(dǎo)治療的最有效手段。鄒海東等[31]對(duì)33例疑似乳腺癌患者進(jìn)行PET/CT檢查，定性分析腫瘤病灶、淋巴結(jié)攝取18F-FDG的程度，半定量測(cè)量SUV，根據(jù)乳腺和淋巴結(jié)的18F-FDG攝取強(qiáng)度診斷乳腺癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，結(jié)果PET/CT診斷乳腺癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為92.6%、特異度為100%、準(zhǔn)確率為82.3%。PET/CT診斷乳腺癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度較高，作為一種非侵襲性檢查方法，可提供乳腺癌在活體內(nèi)的多方面生物信號(hào)，彌補(bǔ)傳統(tǒng)檢查方法的不足。通過(guò)PET/CT乳腺影像學(xué)檢查，當(dāng)乳腺癌細(xì)胞代謝情況活躍時(shí)PET/CT檢查靈敏度就越高，此時(shí)0.5 cm以上的腫瘤都能篩查出來(lái)，PET/CT能提供定性和定量信息，幫助診斷和鑒別診斷乳腺癌原發(fā)灶[32]。汪世存等[33]為56例乳腺癌患者行PET/CT檢查，探測(cè)腋窩淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對(duì)乳腺癌進(jìn)行分期，診斷準(zhǔn)確率為91.2%。PET/CT檢查能協(xié)助臨床醫(yī)生制訂最佳的治療方案。

1.6.2 PET/CT的局限性

PET/CT的檢查費(fèi)用高，檢查過(guò)程中需要應(yīng)用具有放射性的示蹤劑才能進(jìn)行該檢查，輻射劑量高于MG，操作繁雜，不能作為乳腺疾病篩查的檢查方法，僅限于對(duì)乳腺癌進(jìn)行分期、預(yù)后分析和療效評(píng)價(jià)。

2 乳腺影像學(xué)檢查的規(guī)范化與共識(shí)

乳腺癌是全世界女性中患病率居首位的惡性腫瘤。目前已成為全球關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，是嚴(yán)重威脅女性生命和健康，并消耗大量衛(wèi)生資源的重大惡性腫瘤之一。目前，乳腺癌的檢出方法主要包括臨床檢查（觸診）、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。臨床檢查的特異度較高，但靈敏度低，通常病灶達(dá)到一定體積或患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀時(shí)，才有可能發(fā)現(xiàn)，此時(shí)腫瘤多為進(jìn)展期。由于缺乏特異性的腫瘤標(biāo)志物，實(shí)驗(yàn)室檢查尚不能作為診斷乳腺癌的方法。隨著影像學(xué)設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)檢查能明顯早于臨床檢查發(fā)現(xiàn)較早期的腫瘤，現(xiàn)已成為診斷乳腺癌必不可少的方法。目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的乳腺影像學(xué)檢查方法包括乳腺X射線檢查、超聲檢查、MRI及核醫(yī)學(xué)檢查。乳腺影像學(xué)檢查方法的成像原理不同，各具優(yōu)勢(shì)，如何優(yōu)選影像學(xué)檢查方法、提高乳腺癌規(guī)范化診治水平是關(guān)乎人民健康的重要課題，已成為臨床及影像醫(yī)師的共識(shí)。

2.1 篩查性影像學(xué)檢查

乳腺篩查是針對(duì)健康人群進(jìn)行的定期乳腺檢查，其目的是為了早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。通過(guò)乳腺篩查使患者得到早期診斷和治療，可使乳腺癌病死率有效下降20%～30%[30]。2013年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南提出，對(duì)于非高危的健康人群，25～40歲人群應(yīng)每1～3年進(jìn)行一次乳腺外科和乳腺X射線檢查[31]。在我國(guó)，由于女性乳腺實(shí)質(zhì)的差異（體積較小、較致密）以及經(jīng)濟(jì)條件的限制，乳腺X射線攝影和乳腺超聲是乳腺疾病篩查的主要方法。對(duì)于高危人群，建議從30～35歲開(kāi)始每年進(jìn)行一次乳腺X射線攝影或超聲檢查，必要時(shí)每年可行乳腺M(fèi)RI作為補(bǔ)充[34]。

2.2 診斷性影像學(xué)檢查

診斷性影像學(xué)檢查主要用于以下患者：（1）臨床有癥狀或乳腺外科檢查結(jié)果為陽(yáng)性者，如乳房可觸及腫塊、乳頭溢液、出現(xiàn)不對(duì)稱增厚或結(jié)節(jié)、皮膚增厚、水腫、橘皮樣改變、乳頭凹陷；（2）常規(guī)篩查發(fā)現(xiàn)異常，但無(wú)法明確診斷者；（3）隱匿性乳腺癌患者，即腋窩腫大淋巴結(jié)經(jīng)病理證實(shí)為乳腺癌轉(zhuǎn)移，但臨床體檢及篩查均未發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)病灶者；（4）假體植入者。單一的影像學(xué)檢查難以明確診斷時(shí)，需要多種影像學(xué)檢查方法結(jié)合進(jìn)行綜合分析。常用的檢查方法包括乳腺X射線攝影、超聲、MRI、核醫(yī)學(xué)成像、影像引導(dǎo)下穿刺活檢等。

2.3 隨訪性影像學(xué)檢查

隨訪性影像學(xué)檢查是指已經(jīng)病理證實(shí)的乳腺癌患者所需進(jìn)行的影像學(xué)檢查，包括術(shù)前臨床分期、治療后療效判定和保乳術(shù)后的腫瘤殘余評(píng)價(jià)。

2.3.1 術(shù)前臨床分期

術(shù)前臨床分期通常指腫瘤T分期，確定腫瘤大小、位置、浸潤(rùn)范圍、檢查多中心病灶以及對(duì)側(cè)乳腺可能存在的惡性病灶，從而為臨床治療方案的確定提供有效的信息。MRI檢出乳腺病灶的靈敏度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于乳腺其他影像學(xué)方法[35]。因此，術(shù)前分期推薦選擇MRI，尤其對(duì)于保乳者更應(yīng)推薦MRI檢查。PET/CT乳腺顯像對(duì)于分期不明確、局部晚期或轉(zhuǎn)移性病變的診斷有重要價(jià)值[36]。在標(biāo)準(zhǔn)分期的基礎(chǔ)上行PET/CT有助于進(jìn)一步定性結(jié)節(jié)和（或）局部晚期乳腺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.3.2 治療后療效判斷

乳腺癌的綜合治療注意新輔助化療、手術(shù)治療、術(shù)后輔助化療、內(nèi)分泌治療及分子靶向治療效果的評(píng)價(jià)，將直接影響腫瘤下一步治療方案的確定。乳腺X射線攝影和超聲檢查都難以對(duì)化療后腫瘤殘留和化療引起的纖維化進(jìn)行鑒別，乳腺M(fèi)RI檢查成為評(píng)價(jià)乳腺癌治療療效的首選方法。PET/CT可以用于乳腺癌治療后的病情監(jiān)測(cè)及隨訪，吳建偉等[37]應(yīng)用PET/CT觀察乳腺癌患者術(shù)后發(fā)生的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，靈敏度達(dá)98.5%、特異度達(dá)84.5%。研究表明，PET/CT可以用于乳腺癌局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的檢測(cè)，尤其是對(duì)有明顯骨轉(zhuǎn)移病變的患者行療效評(píng)估[38]。

2.3.3 保乳手術(shù)后的腫瘤殘余評(píng)價(jià)

保留乳房治療方法的廣泛應(yīng)用明顯改善了乳腺癌患者的生存質(zhì)量。MRI是評(píng)價(jià)腫瘤殘余較好的影像學(xué)方法[39]。對(duì)于行保乳手術(shù)的患者，建議在6個(gè)月后行MRI復(fù)查。

3 小結(jié)

總之，乳腺X射線攝影、超聲檢查、MRI、CT、SPECT、PET/CT等各種新技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。各種影像學(xué)檢查方法的成像原理不同，對(duì)于乳腺正常結(jié)構(gòu)及病灶的顯示各有優(yōu)劣，目前尚沒(méi)有一種影像學(xué)方法可以取代其他方法。因此，各種檢查手段呈互補(bǔ)關(guān)系，而多種影像學(xué)方法融合已成為準(zhǔn)確診斷和精確治療的重要保障[40-41]。知曉每種檢查的臨床適應(yīng)證，選擇最佳影像學(xué)檢查方案，才能真正提高疾病的檢出率和診斷靈敏度。這不僅能夠真正使患者受益，還具有重要的臨床和社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開(kāi)展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明 蒿崑負(fù)責(zé)論文命題、設(shè)計(jì)、具體觀點(diǎn)的提出、撰寫；孫珊珊負(fù)責(zé)提供論文的數(shù)據(jù)；趙斌負(fù)責(zé)論文的審閱。

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The value of the standard application of medical imaging examination in the diagnosis of breast disease

Hao Kun,Sun Shanshan,Zhao Bin
Imaging Department,Wendeng Central Hospital of Weihai,Wendeng 264400,China（Hao K）;Oncology Department,Weihai Municipal Hospital,Weihai 264200,China（Sun SS）;Shangdong Medical Imaging Research Institute,Jinan 250021,China（Zhao B）

Hao Kun,Email:haokun1957@163.com

The advantages,limitations,and diagnosis value of various imaging examination methods in the diagnosis of breast disease are stated in this paper.Mammography and ultrasonic examination have been demonstrated as the"golden combination" in the screening of breast disease. MRI is an important complement for the diagnosis of breast disease.CT imaging is a method that will be used in the diagnosis of breast disease after the improvement of its technique.Finally,SPECT is extremely helpful for the diagnosis of breast disease,which cannot be diagnosed by mammography and ultrasonic examination.PET/CT is mainly applied in the diagnosis,differential diagnosis,and judgment of treatment results.None of the imaging methods can be replaced by any single method at present.These imaging methods supplement each other.The combination of several imaging methods can guarantee accurate diagnosis and treatment.

Breast diseases;Diagnosis;Examination methods

蒿崑，Email：haokun1957@163.com

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2016.01.014

2015－08－14）