徐亦農(nóng)　張聞聞　孫吉林　季 猛　張 靖　趙 彤　陳克非　王玉海（.江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院，江蘇 泰州 5300；.解放軍第0醫(yī)院神經(jīng)外科，全軍顱腦創(chuàng)傷救治中心，江蘇 無(wú)錫 4033）

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1例多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致顱內(nèi)感染的治療體會(huì)

徐亦農(nóng)1張聞聞1孫吉林1季 猛1張 靖1趙 彤1陳克非2王玉海2
（1.江蘇省泰州市第四人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300；2.解放軍第101醫(yī)院神經(jīng)外科，全軍顱腦創(chuàng)傷救治中心，江蘇 無(wú)錫 214033）

成功救治1例顱腦外傷后多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌致顱內(nèi)感染患者，報(bào)告如下。

1　病歷簡(jiǎn)介

患者男，54歲，因車(chē)禍致顱腦損傷于2014年5月1日住我院神經(jīng)外科。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS評(píng)分）15分，顱腦CT顯示雙側(cè)額葉腦挫傷。入院第2天，患者GCS評(píng)分下降至13分，當(dāng)日行右側(cè)腦室外引流術(shù)（帶顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)）。術(shù)后第10天拔除腦室引流管，患者恢復(fù)好，無(wú)發(fā)熱。術(shù)后第13天患者將切口抓破，伴切口腦脊液漏，3 d后出現(xiàn)高熱,體溫38.5~39 ℃，頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦膜刺激征（+）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)22.8×109/L。腰穿腦脊液為乳白色渾濁液體。腦脊液檢查：WBC 5 427×106/L，多形核白細(xì)胞0.77，葡萄糖 0.7 mmol/L，蛋白2 930 mg/L。連續(xù)3次腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)均提示多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染，藥敏試驗(yàn)顯示對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶、左氧氟沙星、慶大霉素、亞胺培南、美羅培南、替卡西林/克拉維酸鉀、阿米卡星等均耐藥，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦鈉、米諾環(huán)素敏感。給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉（2:1）3 g/6 h靜脈滴注，并行腰穿腦脊液置換，連續(xù)治療5 d后患者癥狀無(wú)改善并繼續(xù)加重，GCS評(píng)分降至10分，腦脊液白細(xì)胞進(jìn)行性升高，最高達(dá)30 117×106/L; 復(fù)查顱腦CT示梗阻性腦積水。于2014年5月23日行左側(cè)腦室外引流術(shù)，術(shù)中腦脊液為黃色渾濁樣液體；腦脊液常規(guī)：WBC 2 348×106/L，多形核白細(xì)胞0.8，葡萄糖 0.7 mmol/L，蛋白>3 000 mg/L，腦脊液培養(yǎng)仍為多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，藥敏試驗(yàn)顯示與腰穿腦脊液一致。診斷：腦室炎。繼續(xù)予以頭孢哌酮/舒巴坦鈉靜脈滴注，同時(shí)鞘內(nèi)及腦室內(nèi)注射頭孢哌酮/舒巴坦鈉，鞘內(nèi)注射劑量為1.5 mg?kg-1?12 h-1,腦室內(nèi)注射劑量為0.75 mg?kg-1?12 h-1，每次腦室內(nèi)注射后夾閉2 h再開(kāi)放引流。連續(xù)治療10 d后，患者腦脊液逐漸變至無(wú)色清亮，實(shí)驗(yàn)室檢查示：WBC （20～50）×106/L，多形核白細(xì)胞0.5～0.6，葡萄糖2.0～2.5 mmol/L，蛋白800～1 000 mg/L，腦脊液培養(yǎng)陰性。拔除腦室外引流管后，繼續(xù)靜脈及腰穿治療2周，患者臨床癥狀改善，無(wú)發(fā)熱，腦脊液及血常規(guī)均恢復(fù)正常，腦脊液連續(xù)3次培養(yǎng)均為陰性。3周后行右側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后靜脈繼續(xù)給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉1周，痊愈出院。術(shù)后隨訪至今，患者生活自理。

2　討 論

鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌，近年來(lái)其耐藥性不斷增強(qiáng)，已由多重耐藥發(fā)展至對(duì)臨床常用抗生素的普遍耐藥[1-2]。2011年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南及美羅培南的耐藥率均>60%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率分別為39.1%和27.3%[3]，因此臨床治療可能面臨無(wú)藥可用的窘境。

神經(jīng)外科患者的顱內(nèi)感染幾乎都與侵襲性操作有關(guān)，一般發(fā)生在顱腦術(shù)后3個(gè)月[4]。鮑曼不動(dòng)桿菌導(dǎo)致的醫(yī)源性細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生率為3.6%～11.2%，致死率可達(dá)33%[5-6]。診斷鮑曼不動(dòng)桿菌所致術(shù)后顱內(nèi)感染應(yīng)符合以下條件[7]：①腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌。 ② 腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞明顯升高、葡萄糖降低、蛋白質(zhì)升高。③體溫≥38 ℃, 患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征等。④患者3個(gè)月內(nèi)有腦部手術(shù)史。術(shù)后發(fā)生感染的中位時(shí)間為12 d（1～40 d）[8]，危險(xiǎn)因素包括腦脊液漏、切口感染、手術(shù)時(shí)間及腦室外引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、竇腔開(kāi)放、原發(fā)疾病的嚴(yán)重程度以及反復(fù)手術(shù)[9-10]，術(shù)前使用廣譜抗生素及術(shù)后入住神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房也是重要的因素[11]。本例患者鮑曼不動(dòng)桿菌感染發(fā)生在腦室外引流術(shù)后。

對(duì)于耐藥性鮑曼不動(dòng)桿菌，氨芐西林/舒巴坦或多黏菌素成為目前僅有的可供選擇的抗生素[12]。 多黏菌素類(lèi)抗生素因其神經(jīng)毒性及腎毒性大，逐漸被淘汰，目前大多采用鞘內(nèi)及腦室內(nèi)局部給藥，但國(guó)內(nèi)有報(bào)道應(yīng)用多黏菌素治療鮑曼不動(dòng)桿菌所致腦膜炎效果不顯著[13]。

舒巴坦為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，不僅能直接殺菌，還可以抑制多種β內(nèi)酰胺酶[14]；與β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素結(jié)合后在體外能增強(qiáng)對(duì)不動(dòng)桿菌的抑制作用，目前是鮑曼不動(dòng)桿菌出現(xiàn)多重耐藥后少有的可供選擇的抗生素之一[12]。β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素及舒巴坦對(duì)血腦屏障的通透率很低，靜脈注射的舒巴坦只有1%可以通過(guò)，因此臨床靜脈單用治療顱內(nèi)鮑曼不動(dòng)桿菌感染效果不佳。β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素與舒巴坦的結(jié)合制劑對(duì)機(jī)體的毒性相對(duì)較低，推薦的靜脈用量相對(duì)較大,如氨芐西林/舒巴坦，氨芐西林為16 g/d，舒巴坦為8 g/d[15]。

本例患者腦脊液培養(yǎng)出的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦鈉、米諾環(huán)素敏感。米諾環(huán)素是治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的比較有效的藥物，但全程使用口服劑型治療（63 d），鮑曼不動(dòng)桿菌未見(jiàn)清除[16]。本例患者雖然藥敏結(jié)果顯示對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦敏感，但靜脈治療無(wú)效并且病情繼續(xù)加重；因此，在家屬同意的情況下，我們采取鞘內(nèi)及腦室內(nèi)注射頭孢哌酮/舒巴坦。由于β-內(nèi)酰胺酶類(lèi)抗生素鞘內(nèi)或腦室注射在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中可導(dǎo)致癲癇發(fā)作，所以鞘內(nèi)或腦室局部給藥的方式不被推薦[17]，國(guó)內(nèi)外幾乎沒(méi)有鞘內(nèi)或腦室局部給藥的報(bào)道，現(xiàn)在所有的鞘內(nèi)及腦室內(nèi)的給藥大多根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)抗生素的了解，缺乏數(shù)據(jù)的支持[18]。在目前細(xì)菌多重耐藥日益嚴(yán)重且沒(méi)有其他有效治療方案的情況下，鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射可以避開(kāi)血腦屏障，使藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)迅速達(dá)到有效的藥物濃度，因此鞘內(nèi)及腦室內(nèi)的給藥方式應(yīng)被考慮[19]。我們?cè)谥委煏r(shí)選擇了較小的劑量，每次腦室內(nèi)注射后夾閉2 h再開(kāi)放引流,以保證局部藥物濃度，避免過(guò)度引流使局部藥物稀釋。在治療過(guò)程中，患者未出現(xiàn)癲癇等相關(guān)并發(fā)癥，癥狀或體征消失； 連續(xù)兩次腦脊液檢查結(jié)果均為陰性，符合臨床及細(xì)菌學(xué)治愈標(biāo)準(zhǔn)[7,20]。

綜上所述，本例多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染的治愈得益于腦脊液引流通暢和合理選擇抗生素及有效的腦室藥物濃度。由于本例為個(gè)案，對(duì)于頭孢哌酮/舒巴坦鞘內(nèi)注射或腦室內(nèi)注射的安全性及可靠性，還需要進(jìn)一步的研究。

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DOI:10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 01. 016

(收稿日期：2016-01-25)