楊 超　陳澤頡　賈祥東　王 信　李陽陽　魏鳳梅　張翔宇　孫玉衡　丁成（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院癲癇中心，北京 100048）

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病例報(bào)告

“癲癇發(fā)作”還是“肌張力障礙”
—1例抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患者發(fā)作性運(yùn)動(dòng)癥狀的分析

楊 超陳澤頡賈祥東王 信李陽陽魏鳳梅張翔宇孫玉衡丁成
（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院癲癇中心，北京 100048）

抗N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）受體腦炎是一種與抗NMDA受體抗體相關(guān)的自身免疫性疾病。其病程可分為5期：前驅(qū)期、精神癥狀期、無反應(yīng)期、運(yùn)動(dòng)過多期和恢復(fù)期[1]。癲癇發(fā)作可發(fā)生于此病的任何時(shí)期，但多見于疾病早期[2]。在疾病的演變過程中，患者可出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)和癲癇發(fā)作的重疊，其癥狀是癲癇發(fā)作還是肌張力障礙發(fā)作不易區(qū)分，從而影響到診斷、治療。本研究分析了1例抗NMDA受體腦炎患者臨床癥狀中的發(fā)作性運(yùn)動(dòng)癥狀，判斷是癲癇發(fā)作還是肌張力障礙。

1　病歷介紹

患者男，13歲，于2015年5月25日凌晨睡眠中突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，雙眼上翻，四肢強(qiáng)直抽搐，口吐白沫，持續(xù)2 min后緩解；當(dāng)日清醒時(shí)出現(xiàn)兩次突發(fā)閉眼，動(dòng)作停止，呼之不應(yīng)，持續(xù)3～5 min緩解。2周后突發(fā)意識(shí)喪失，目光呆滯，口周抽動(dòng)，四肢僵硬，伴有流涎，持續(xù)1 min后緩解。3周后出現(xiàn)發(fā)作性涎液增多，嘔吐，似發(fā)笑樣表情，嚴(yán)重時(shí)伴肢體僵硬或坐臥不安，發(fā)作過程意識(shí)清楚，持續(xù)1～2 min，且此后幾乎每日均有數(shù)次發(fā)作；同時(shí)患者出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、性格暴躁、易激惹、夜眠減少、記憶力逐漸減退。2015年6月11日就診于當(dāng)?shù)厥屑?jí)醫(yī)院，考慮“病毒性腦炎、癲癇、過敏性皮炎”，給予丙戊酸鎂緩釋片治療，效果欠佳，發(fā)作性癥狀逐漸演變?yōu)槎喾N表現(xiàn)：①突發(fā)意識(shí)障礙，頭眼向一側(cè)偏轉(zhuǎn)（側(cè)別不定），雙上肢僵直，口、面部肌肉抽動(dòng)，或伴發(fā)笑樣表情，1～2 min緩解；②突發(fā)撅嘴樣動(dòng)作或口部不自主無規(guī)則異常動(dòng)作，數(shù)秒即過，意識(shí)清楚；③突發(fā)撅嘴樣動(dòng)作或口部不自主無規(guī)則異常動(dòng)作，繼之嘔吐、唾液增多，意識(shí)清楚，持續(xù)10～60 s；④突發(fā)右側(cè)口角及面部肌肉快速不自主抽動(dòng)，唾液增多，伴飲水、進(jìn)食困難，意識(shí)清楚。上述發(fā)作性癥狀近1周每日均有出現(xiàn)，頻繁時(shí)每日可達(dá)18次?；颊哂?015年6月23日（發(fā)病第5周）入我院時(shí)，藥物治療方案為口服丙戊酸鎂緩釋片500 mg/d、拉莫三嗪每晚12.5 mg、奧卡西平300 mg/d，仍有發(fā)作。患者入我院時(shí)意識(shí)清晰，言語流利，高級(jí)皮質(zhì)功能粗測正常，神經(jīng)科查體無陽性定位體征。這些發(fā)作性癥狀是癲癇發(fā)作還是肌張力障礙發(fā)作不易區(qū)分。

圖1　發(fā)作期間腦電圖

圖2　發(fā)作期腦電圖

圖3　口角肌張力障礙時(shí)的腦電圖

圖4　臨床下發(fā)作時(shí)的腦電圖

患者入院后視頻腦電圖（圖1～4）分析：①發(fā)作間期：背景活動(dòng)正常，右額、前中顳反復(fù)發(fā)放低中波幅2～2.5 Hz不規(guī)則慢波，左額、前顳散在低中波幅非同步2～2.5 Hz不規(guī)則慢波，誘發(fā)試驗(yàn)均正常。②監(jiān)測中出現(xiàn)3種事件：a突發(fā)撅嘴樣動(dòng)作或口部不自主無規(guī)則異常動(dòng)作，有時(shí)右側(cè)口角及面部肌肉快速不自主抽動(dòng)，唾液增多，嘔吐，發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚或不清楚，持續(xù)1 min緩解，同期腦電圖右前中顳起始低波幅7～7.5 Hz不規(guī)則θ節(jié)律，波幅增高，頻率漸慢，逐漸波及右側(cè)全部導(dǎo)聯(lián)，有時(shí)左額起始低中波幅18～20 Hz快節(jié)律，有時(shí)呈波幅漸低趨勢(shì)，考慮為癲癇發(fā)作；b突發(fā)撅嘴樣動(dòng)作或口部不自主無規(guī)則異常動(dòng)作，數(shù)秒即過，同期腦電圖未見明顯異?；蚬?jié)律性演變，考慮為非癲癇性發(fā)作；c腦電圖表現(xiàn)為右前中顳起始低波幅6～7 Hz不規(guī)則θ節(jié)律，波幅增高，頻率漸慢，逐漸波及右側(cè)導(dǎo)聯(lián)，同期未見明顯行為學(xué)改變，考慮為臨床下發(fā)作。

除上述檢查外，患者韋氏兒童智力評(píng)分78分，左側(cè)附睪頭囊腫，甲狀腺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，慢性淺表性胃炎。其余血常規(guī)、血生化、B超及頭顱磁共振平掃（3.0T）及增強(qiáng)檢查均未見異常。腦脊液常規(guī)和生化檢查均無異常（見表1），血清神經(jīng)元抗體譜均呈陽性，腦脊液、血清病毒相關(guān)抗體均呈陰性，血清水通道蛋白陰性。

治療與病情變化：患者入院后予口服丙戊酸鈉緩釋片、左乙拉西坦、奧卡西平治療，停服拉莫三嗪。但患者由于嘔吐而不能完全遵醫(yī)囑服藥，發(fā)作癥狀控制欠佳，意識(shí)有時(shí)清楚有時(shí)不清，每日可出現(xiàn)10～20次發(fā)作。6月29日腦脊液神經(jīng)元抗體譜結(jié)果提示抗NMDA受體抗體陽性，診斷為抗NMDA受體腦炎。予甲基潑尼松龍500 mg/d靜脈滴注沖擊治療，連續(xù)5 d后減量；靜脈給予丙戊酸鈉，輸液泵速度為80 mg/h，上述各種發(fā)作性癥狀得到控制，泵速減至40 mg/h后上述癥狀再次出現(xiàn)，恢復(fù)泵速至80 mg/h后癥狀得到控制。7月6日給予免疫球蛋白聯(lián)合甲基潑尼松龍治療，并逐漸減慢靜脈泵入丙戊酸鈉的速度，癥狀發(fā)作未再出現(xiàn)。7月28日患者出院時(shí)無上述任一種癥狀發(fā)作，睡眠基本正常，但情緒不穩(wěn)定，性格暴躁，易激惹；繼續(xù)口服激素，口服丙戊酸鈉緩釋片1 000 mg/d、左乙拉西坦1 500 mg/d、奧卡西平900 mg/d。患者治療期間的主要臨床表現(xiàn)見表2。

2　討 論

本例患者為青少年男性，亞急性病程，既往無特殊病史，臨床癥狀包括癲癇發(fā)作、精神行為異常、性格改變、記憶力減退、口面咽部運(yùn)動(dòng)異常、睡眠障礙等，頭顱磁共振檢查未發(fā)現(xiàn)明確的病變，發(fā)作間期腦電圖提示背景活動(dòng)正常、雙額及前中顳反復(fù)發(fā)放的慢波活動(dòng)，腦脊液中檢測到抗NMDA受體抗體，且可排除病毒感染、自身免疫性疾病及代謝性、中毒性等病因，因此診斷為抗NMDA受體腦炎[3]。此外，患者的發(fā)作性癥狀有時(shí)表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐、唾液增多，與島葉癲癇發(fā)作[4]有相似之處，應(yīng)注意鑒別。

本例患者發(fā)作性癥狀表現(xiàn)多樣，經(jīng)過視頻腦電圖監(jiān)測捕捉到3種類型的事件，第1種為癲癇發(fā)作；第2種為口面部肌張力障礙；第3種為癲癇性的臨床下發(fā)作。因此，本例抗NMDA受體腦炎的發(fā)作性癥狀既包括癲癇發(fā)作，又有單純的肌張力障礙，同時(shí)不能除外肌張力障礙與癲癇發(fā)作的重疊[5-6]，提示我們抗NMDA受體腦炎病變可累及大腦皮質(zhì)，亦可累及大腦深部核團(tuán)。視頻腦電圖可提供確診依據(jù)，同時(shí)為治療指明了方向。本例患者癲癇發(fā)作早于肌張力障礙出現(xiàn)，兩種癥狀同時(shí)出現(xiàn)于病程的第5～7周，相應(yīng)時(shí)期內(nèi)腦脊液中抗NMDA受體抗體陽性、寡克隆區(qū)帶陽性并伴有髓鞘破壞，同時(shí)當(dāng)患者的肌張力障礙消失時(shí)復(fù)查腦脊液發(fā)現(xiàn)上述異常均有改善，因此，推測肌張力障礙可能與高抗NMDA受體抗體水平有關(guān)[7]，提示患者病情可能處于嚴(yán)重階段。根據(jù)用藥后患者的癥狀緩解情況，提示早期靜脈應(yīng)用丙戊酸治療對(duì)控制這些發(fā)作性癥狀可能更有效，同時(shí)盡早應(yīng)用免疫球蛋白及激素能更有效控制免疫炎性反應(yīng)以緩解癥狀。

表1　腦脊液檢查陽性結(jié)果

表2　發(fā)病后不同時(shí)間患者臨床表現(xiàn)與抗癲癇及免疫調(diào)節(jié)治療的變化

參考文獻(xiàn)

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DOI:10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 01. 013

(收稿日期：2015-12-09)