400014　重慶市　重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科

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先天性心臟病患兒介入術(shù)后延續(xù)護(hù)理的現(xiàn)狀

劉玲張際蒲曉芳

400014重慶市重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)的開展和國家對患者住院天數(shù)的控制，越來越多的疾病在出院后需要繼續(xù)的觀察和護(hù)理，特別是慢性疾病。所以延續(xù)護(hù)理順應(yīng)產(chǎn)生。本文從先天性心臟病患兒介入術(shù)后護(hù)理現(xiàn)狀及延續(xù)護(hù)理國外發(fā)展現(xiàn)狀出發(fā)，探討了先心介入術(shù)后護(hù)理存在的不足，展望了延續(xù)護(hù)理發(fā)展的趨勢，現(xiàn)綜述如下。

1先天性心臟病的概念

先天性心臟病是胎兒時(shí)期心臟血管發(fā)育異常導(dǎo)致的心血管畸形，是小兒最常見的心臟病，發(fā)病率為活產(chǎn)嬰兒的6‰～8‰，而在早產(chǎn)兒中的發(fā)生率為成熟兒的2～3倍[1]。心臟是循環(huán)系統(tǒng)的動(dòng)力泵，先天性心臟病患兒如果不及時(shí)治療，極易引起肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓甚至死亡，嚴(yán)重危及患兒健康和生命，并給家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2先天性心臟病患兒術(shù)后護(hù)理現(xiàn)狀及缺點(diǎn)

2.1先天性心臟病患兒術(shù)后護(hù)理現(xiàn)狀自1997年介入治療大規(guī)模臨床應(yīng)用于先天性心臟病患兒以來，因其創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，逐漸受到心血管同行和患者的青睞[2]。同時(shí)，介入手術(shù)同其他任何手術(shù)一樣，同樣存在風(fēng)險(xiǎn)，精細(xì)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理對手術(shù)的成功和術(shù)后患兒的康復(fù)相當(dāng)重要。目前介入手術(shù)患兒的就診時(shí)間和護(hù)理措施一般為[3]：術(shù)前1～2 d入院，完善各種檢查，包括交叉配血試驗(yàn)、凝血功能、乙肝梅毒等常規(guī)化驗(yàn)以及心電圖、彩超等檢查。術(shù)前護(hù)理主要行入院宣教，介紹科室及醫(yī)院環(huán)境、主管醫(yī)師和護(hù)士，解除家長陌生感。常規(guī)入院護(hù)理評估：包括患兒基本資料、護(hù)理體檢、生活狀態(tài)、社會心理、危險(xiǎn)因素評估(跌傷、墜床、燙傷、窒息)、營養(yǎng)異常風(fēng)險(xiǎn)評估、疼痛評估等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒除疾病以外可能導(dǎo)致傷害的因素并采取預(yù)防措施。評估患兒檢查結(jié)果、雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及四肢循環(huán)情況等，異常結(jié)果及時(shí)和醫(yī)師溝通。做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括介紹手術(shù)原理、術(shù)前物品準(zhǔn)備、手術(shù)日禁食、禁飲及靜脈補(bǔ)液時(shí)間、碘過敏試驗(yàn)、備皮、床上練習(xí)大小便等。手術(shù)中的護(hù)理主要是配合醫(yī)師和麻醉師保持呼吸道的通暢，傳遞手術(shù)器材，密切觀察和記錄患兒的面色、呼吸、意識、血壓、氧飽和度、心率等生命體征，如有異常及時(shí)通知醫(yī)師及麻醉師并配合搶救。術(shù)后待患兒麻醉清醒后由醫(yī)師、護(hù)士護(hù)送回病房監(jiān)護(hù)室，并監(jiān)測患兒生命體征，觀察穿刺處皮膚情況、尿量、尿色、雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體制動(dòng)等，并負(fù)責(zé)向家長溝通使其配合護(hù)理工作。術(shù)后復(fù)查心電圖彩超結(jié)果無異常后一般2～5 d即可出院，出院時(shí)發(fā)放隨訪卡，提示觀察要點(diǎn)、注意事項(xiàng)、門診復(fù)查時(shí)間以及科室咨詢電話，出院后1周內(nèi)電話隨訪1次。

2.2先天性心臟病患兒術(shù)后護(hù)理的缺點(diǎn)隨著時(shí)代的進(jìn)步，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)和整體護(hù)理的開展，越來越強(qiáng)調(diào)以人為中心的護(hù)理，要求護(hù)理的目的不僅是促進(jìn)疾病的康復(fù)，也需促進(jìn)人的生理、心理、社會的全面協(xié)調(diào)發(fā)展。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化，按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等醫(yī)保支付制度的實(shí)施，提高了醫(yī)院的服務(wù)效率，降低了住院費(fèi)用，縮短了平均住院日，越來越多的患者在急性期治療結(jié)束后就立刻出院[4]。對行介入治療的患兒及家長來說，現(xiàn)行的方案縮短了住院的時(shí)間及費(fèi)用，減輕了家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了床位周轉(zhuǎn)率及診療效率。護(hù)理服務(wù)上也越來越重視“以人為中心”的護(hù)理，特別是入院后對患兒生理、社會等方面的評估，都體現(xiàn)了護(hù)理服務(wù)的進(jìn)步。然而，介入治療術(shù)后仍然存在有并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如堵閉器異位、脫落、溶血、血栓形成、心律失常、皮下血腫等，這些并發(fā)癥都對術(shù)后患兒的康復(fù)造成嚴(yán)重威脅，需要密切的觀察、及時(shí)的處理，特別是在介入術(shù)后3個(gè)月內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)更高。目前術(shù)后1周內(nèi)的電話隨訪顯然是不夠的，隨訪的內(nèi)容也受護(hù)士溝通技巧、知識水平等影響具有隨意性，不能客觀的為患兒帶來高質(zhì)量的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。大多數(shù)患兒出院后就結(jié)束了和醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系，而隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們對健康的需求不斷提高[5]，如何解決專業(yè)照護(hù)時(shí)間短和家長要求越來越高之間的矛盾，加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高患者滿意度，促進(jìn)社會關(guān)系協(xié)調(diào)發(fā)展，這就迫切需要延續(xù)護(hù)理。

3延續(xù)護(hù)理的概念及國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀

3.1延續(xù)護(hù)理的概念延續(xù)性護(hù)理的理念最早產(chǎn)生于1947年，作為美國聯(lián)合委員會的一項(xiàng)研究報(bào)告，賓夕法尼亞大學(xué)的研究強(qiáng)調(diào)隨著患者轉(zhuǎn)移到家庭和社區(qū)，其治療和護(hù)理也應(yīng)該從醫(yī)院無間斷地投射到家庭和社區(qū)。美國老年病協(xié)會將延續(xù)護(hù)理定義為：設(shè)計(jì)一系列護(hù)理活動(dòng)，以確?；颊咴诓煌】嫡疹檲鏊g轉(zhuǎn)移或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，預(yù)防或減少高?；颊呓】禒顩r的惡化。從20世紀(jì)80年代開始，我國研究者就已經(jīng)開始嘗試對延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行定義。雖然到目前為止，延續(xù)性護(hù)理的概念仍沒有得到明確的界定，但不同學(xué)者對延續(xù)性護(hù)理的定義都包含了“協(xié)調(diào)、連接和一致”的概念[6]。衛(wèi)生部關(guān)于開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作的通知中指出：延續(xù)護(hù)理服務(wù)是為有醫(yī)療需求的出院患者提供的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù)，是住院護(hù)理服務(wù)的延伸。

3.2延續(xù)護(hù)理國外發(fā)展現(xiàn)狀延續(xù)性護(hù)理的實(shí)踐模式主要涉及兩大類，分別是基于社區(qū)的的延續(xù)性護(hù)理模式和基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理模式?；谏鐓^(qū)的延續(xù)性護(hù)理模式主要包括向患有多種慢性病的老年人提供綜合服務(wù)以及針對低收入的老年人和初級衛(wèi)生保健工作者的評估和照顧長者的老年資源模式[7]?；卺t(yī)院的延續(xù)性護(hù)理模式主要針對因各種原因住院并出院后患有慢性病的老年人，以提高其生活質(zhì)量，減少再入院率。我國從20世紀(jì)90年代開始對出院患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理[8]。近年來，我國學(xué)者在吸收國外有益經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也結(jié)合國情進(jìn)行了相關(guān)探索，對心血管疾病患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理干預(yù)的臨床實(shí)踐越來越多[9]，但主要是針對慢性心力衰竭及PCI術(shù)后的老年患者[10-11]。自1997年介入治療大規(guī)模臨床應(yīng)用于先天性心臟病患兒以來，對于先天性心臟病介入術(shù)后的延續(xù)性護(hù)理卻鮮有報(bào)道，筆者以“延續(xù)護(hù)理/延續(xù)照護(hù)/過渡期照護(hù)/連續(xù)護(hù)理/連續(xù)性照護(hù)、先天性心臟病/先天性心臟病、介入術(shù)后”為檢索詞計(jì)算機(jī)檢索2010～2014年間中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、CNKI、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，均無一例文獻(xiàn)做相關(guān)的研究和報(bào)道。

3.3延續(xù)護(hù)理國內(nèi)發(fā)展水平延續(xù)性護(hù)理模式在國內(nèi)起步較晚，還處于初步探索階段[12]，很多延續(xù)性護(hù)理干預(yù)以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，缺乏相關(guān)的理論支撐。盡管如此，國內(nèi)外同行們對延續(xù)護(hù)理的研究，仍然是我們寶貴的經(jīng)驗(yàn)，值得學(xué)習(xí)和借鑒。吳筱筱[13]采用制定出院計(jì)劃的方法對護(hù)理室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓的患兒進(jìn)行了探索。梅玲明等[14]依托雙向轉(zhuǎn)診平臺開展了延續(xù)護(hù)理干預(yù)的實(shí)踐。何旭香等[15]采用品管圈對先天性心臟病患兒術(shù)后的家庭健康教育進(jìn)行質(zhì)量控制。牛洪艷等[16]采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法，以面對面、半結(jié)構(gòu)式、個(gè)體化深入訪談形式收集資料，得出了出院冠心病患者延續(xù)護(hù)理應(yīng)以用藥、發(fā)病的急救、康復(fù)及日常健康保健為主要服務(wù)內(nèi)容，采取門診和電話隨訪相結(jié)合的護(hù)理服務(wù)模式。萬歡兒等[17]對普外科術(shù)后出院的患者視病情行家庭訪視，使患者及家屬對醫(yī)院的滿意率達(dá)到95%以上。陳春英等[18]介紹了對冠心病PCI術(shù)后出院患者采用電話隨訪、家庭訪視、手機(jī)短信、電子郵件、QQ聊天等方式行延續(xù)護(hù)理，教會患者及家屬測血壓、脈搏，心絞痛發(fā)作時(shí)的緩解方法，藥物的不良反應(yīng)及心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)以備急用，采用SF-36生存質(zhì)量量表進(jìn)行評價(jià)，取得了良好的效果。畢春暉等[11]在PCI術(shù)后出院患者延續(xù)護(hù)理的結(jié)果評價(jià)體系中引入了自我護(hù)理能力測定表(包括了患者血壓、空腹血糖、低密度脂蛋白膽固醇測定等客觀醫(yī)學(xué)指標(biāo))及健康行為量表，使評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)更加科學(xué)。盡管疾病和患者的年齡不一致，但是同行們對延續(xù)護(hù)理干預(yù)模式的探索給我們提供了很好的思路。

綜上所述，延續(xù)護(hù)理是基于人文關(guān)懷理論和整體護(hù)理理論之上，為滿足出院患者的需求而開展的延伸服務(wù)，它使醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)不再局限在患者住院過程中，而是延伸到其出院后的繼續(xù)治療和康復(fù)中。隨著社會的進(jìn)步發(fā)展及大眾對健康需求的不斷提高，延續(xù)護(hù)理也必將成為醫(yī)院工作的組成部分[19]。延續(xù)護(hù)理模式在國內(nèi)的發(fā)展尚處于起步階段，實(shí)施本土化延續(xù)護(hù)理模式和個(gè)性化干預(yù)方案的研究將是護(hù)理研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)[20]。當(dāng)前，越來越多的護(hù)理同仁把目光投向當(dāng)前衛(wèi)生保健領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，不斷探索適合本專業(yè)的延續(xù)護(hù)理措施及評價(jià)體系，驗(yàn)證實(shí)施延續(xù)護(hù)理的具體效果，為兒科延續(xù)護(hù)理措施的進(jìn)一步發(fā)展和完善提供參考和借鑒，也為其他專科技術(shù)領(lǐng)域延續(xù)護(hù)理措施的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系提供科學(xué)的實(shí)證依據(jù)；先天性心臟病患兒術(shù)后延續(xù)護(hù)理的實(shí)施將提高患兒生活質(zhì)量和服務(wù)滿意度，促進(jìn)社會和諧，緩解衛(wèi)生資源緊張，減少醫(yī)療費(fèi)用。

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(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2014-08-18)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.012

基金項(xiàng)目：2013～2014年度國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(臨床護(hù)理)(國衛(wèi)辦醫(yī)涵[2013]544號)

通信作者：張際

劉玲：女，研究生在讀，護(hù)師