王倚天　楊欣建　顏濱　陳思進(jìn)

·綜述·

脊柱術(shù)后深部組織感染的診斷與治療研究進(jìn)展

王倚天楊欣建顏濱陳思進(jìn)

脊柱術(shù)后深部組織感染是臨床上較為多見(jiàn)的脊柱手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥之一。由于脊柱手術(shù)多存在術(shù)中減壓等操作，創(chuàng)傷較大，一旦發(fā)生感染而未及時(shí)處理，將會(huì)造成脊柱手術(shù)失敗，繼而發(fā)生脊柱失穩(wěn)、假關(guān)節(jié)形成、神經(jīng)功能損害，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。脊柱術(shù)后深部組織感染的診斷要素及治療標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議。本文旨在從以上兩方面對(duì)脊柱術(shù)后深部組織感染進(jìn)行相關(guān)綜述。

脊柱；感染；治療結(jié)果

脊柱術(shù)后深部組織感染的早期臨床表現(xiàn)并不具有特異性，且患者的癥狀及體征往往并不相同，診斷上存在一定漏診的可能，但只要臨床醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，就能做出快速而準(zhǔn)確的診斷。脊柱術(shù)后深部組織感染容易造成假關(guān)節(jié)形成、脊柱失穩(wěn)甚至是神經(jīng)功能損害，因此，當(dāng)患者出現(xiàn)傷口滲液、腫脹等一系列臨床表現(xiàn)，紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應(yīng)蛋白（C?re?active protein，CRP）升高等實(shí)驗(yàn)室檢查異常時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)給予足夠重視。近年來(lái)隨著臨床研究的發(fā)展及相關(guān)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，對(duì)于脊柱術(shù)后深部組織感染的診斷要素及治療的報(bào)道增多。本文就脊柱術(shù)后深部組織感染的診斷及治療的最新研究進(jìn)展作一綜述。

一、脊柱術(shù)后感染的分類

脊柱手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）根據(jù)發(fā)生部位的不同可分為淺層組織感染和深部組織感染。Scott等［1］將發(fā)生在腰背筋膜以上的感染稱為淺表性感染，以下的稱之為深部組織感染，深部組織感染往往有椎間盤炎癥及硬膜外膿腫的表現(xiàn)。

（一）淺表性感染

通常表現(xiàn)為傷口紅腫，局部疼痛以及傷口滲液。外周血白細(xì)胞數(shù)、ESR等數(shù)值均會(huì)有所升高。影像學(xué)檢查往往難以觀察到足以提示病變的影像學(xué)改變。

（二）深部組織感染

其部分表現(xiàn)與淺表性感染類似，但常常更為明顯。椎間隙感染是其改變之一?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為腰背酸痛并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、夜間盜汗等。在MR檢查中能夠觀察到椎體間及相鄰的椎體在T2加權(quán)像上的信號(hào)變化。硬膜外膿腫也可能在深部組織感染中出現(xiàn)。對(duì)比椎間隙感染，硬膜外膿腫可能造成神經(jīng)功能障礙、麻痹，腸道及膀胱功能障礙等嚴(yán)重后果。

（三）其他

SSI可根據(jù)發(fā)生時(shí)間分為早期感染和遲發(fā)性感染。臨床對(duì)發(fā)生時(shí)間的界定仍存有爭(zhēng)議。Wimmer等［2］將術(shù)后20周以內(nèi)的感染定為早期感染，而Sampedro等［3］以術(shù)后30 d為界，將SSI分為早期和遲發(fā)性感染。

二、脊柱術(shù)后感染的常見(jiàn)致病菌

目前在脊柱術(shù)后感染中，致病菌中革蘭陽(yáng)性菌者占絕大多數(shù)，其次為革蘭陰性菌以及厭氧菌。研究證明術(shù)后感染可由單一微生物侵襲所致，也可為混合感染，其中金黃色葡萄球菌為主要致病菌，其次為表皮葡萄球菌，其他病原菌有糞腸球菌、克雷伯桿菌、假單胞菌等［4］。在脊柱術(shù)后感染中，早期感染致病菌多為致病力較強(qiáng)的金黃色葡萄球菌等；而在遲發(fā)性感染中，病原菌多為毒力較低的皮膚菌群，如表皮葡萄球菌、丙酸桿菌、大腸桿菌、變異細(xì)球菌等，其中前兩者較為多見(jiàn)。

三、脊柱術(shù)后深部組織感染的診斷

（一）臨床癥狀

1.早期感染由于患者年齡、健康狀況、免疫力、細(xì)菌種類的差異，臨床癥狀往往不同。一般表現(xiàn)為腰部疼痛癥狀加重，或者是腰疼癥狀緩解后加重，疼痛可隨著病情的發(fā)展而逐漸加重，繼而出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱表現(xiàn)。傷口外觀腫脹并不明顯，但可有滲液、水腫。傷口周圍壓痛、叩擊痛及放射痛多呈陽(yáng)性。一般僅通過(guò)換藥等保守治療均不能有所好轉(zhuǎn)。

2.侵襲形成患者依舊會(huì)表現(xiàn)為腰痛，而局部無(wú)明顯紅腫，皮溫不升高或僅有輕度升高，傷口周圍壓痛弱陽(yáng)性，叩擊痛及放射痛癥狀不明顯。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

在臨床實(shí)踐中，患者的癥狀與體征往往不一致，這給診斷帶來(lái)困難，而實(shí)驗(yàn)室檢查則能在一定程度上幫助臨床醫(yī)師作出快速診斷。通常術(shù)后發(fā)生感染的患者ESR，CRP數(shù)值都會(huì)上升。而Rihn等［5］指出正因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者術(shù)后ESR增加，其作為診斷指標(biāo)的敏感性就會(huì)隨之下降。相比ESR，CRP的特異性更高［6］。目前國(guó)內(nèi)普遍認(rèn)同只有反復(fù)監(jiān)測(cè)ESR及CRP數(shù)值，才能更加有效地評(píng)估抗感染治療的效果。值得注意的是，通常未感染的患者術(shù)后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果都會(huì)逐漸恢復(fù)正常，因此當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)血檢結(jié)果呈升高趨勢(shì)或二次升高的情況時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)給予足夠的重視。

（三）影像學(xué)檢查

當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)一定的癥狀及體征時(shí)，X線檢查主要在于排除以下情況所造成的術(shù)后不適：早期內(nèi)固定松動(dòng)、軟組織異常腫脹等。而當(dāng)患者出現(xiàn)術(shù)后感染時(shí)，X線早期常無(wú)明顯的陽(yáng)性表現(xiàn)，僅在感染發(fā)生后2周出現(xiàn)椎間隙變窄、相鄰椎體終板影模糊等表現(xiàn)［7］。

CT能較早地發(fā)現(xiàn)腰大肌膿腫及硬膜外膿腫等。

MRI是目前比較公認(rèn)的診斷脊柱術(shù)后感染的影像學(xué)方法，在術(shù)后感染早期，通常表現(xiàn)為感染區(qū)域的T1像低信號(hào)、T2像高信號(hào)［8］。此外，MRI檢查還有助于判斷感染的深淺，以便指導(dǎo)清創(chuàng)術(shù)的進(jìn)行［9］。

（四）細(xì)菌培養(yǎng)

及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)也有助于術(shù)后深部感染的診斷。Gemmel等［10］認(rèn)為細(xì)菌培養(yǎng)可以作為確定診斷的依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，Clark等［11］認(rèn)為細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間對(duì)結(jié)果影響巨大，當(dāng)培養(yǎng)達(dá)72 h，陽(yáng)性率只有10%；培養(yǎng)7 d或更長(zhǎng)時(shí)間時(shí)陽(yáng)性率達(dá)到91%。當(dāng)高度懷疑患者有全身性感染時(shí)，血培養(yǎng)是非常必要的。當(dāng)患者感染原因未知或癥狀一直未見(jiàn)改善，為了與術(shù)后血腫進(jìn)行區(qū)分，建議行穿刺活檢。當(dāng)患者發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后深部組織感染需要手術(shù)干預(yù)時(shí)，則在術(shù)中對(duì)深部組織取培養(yǎng)物，這樣既能明確感染位置，又能找到病原體以便臨床針對(duì)性用藥。

四、脊柱術(shù)后深部組織感染的治療

由于早期感染與遲發(fā)性感染的發(fā)生機(jī)制也不盡相同。早期感染是由于細(xì)菌血行播散或活動(dòng)受限的患者腸道細(xì)菌易位引起。而遲發(fā)性感染是因內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂或炎癥等所致周圍組織受損，進(jìn)而局部抵抗力下降，由毒力低的細(xì)菌引起感染。因此不同類型感染的治療方法會(huì)有所差異，以下從幾個(gè)方面對(duì)脊柱術(shù)后深部組織感染的治療進(jìn)行闡述。

（一）全身支持治療

由于感染治療時(shí)間通常較長(zhǎng)，期間患者會(huì)出現(xiàn)精神不振、食欲減退、水電解質(zhì)平衡被破壞、蛋白質(zhì)丟失。當(dāng)感染累及椎管內(nèi)時(shí)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血及神經(jīng)功能損害。因此，對(duì)感染的患者應(yīng)當(dāng)給予高營(yíng)養(yǎng)支持，并囑咐患者多進(jìn)食含蛋白質(zhì)的食物。對(duì)于出現(xiàn)較重的全身中毒反應(yīng)、傷口大量滲液/需要多次清創(chuàng)的患者，則應(yīng)密切觀察患者水電解質(zhì)及血紅蛋白數(shù)值的變化，隔天復(fù)查血常規(guī)及血液生化。必要時(shí)應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、輸注血制品。此外，通過(guò)適當(dāng)?shù)木植坷懑熆筛纳苿?chuàng)面血供，減少局部的炎癥反應(yīng)，以及時(shí)控制感染。

（二）抗生素應(yīng)用

發(fā)生感染后抗生素的使用很重要，應(yīng)先取出局部滲液送檢培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素治療。當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后，選取敏感的抗生素?；旌细腥緞t需聯(lián)合使用抗生素，此時(shí)應(yīng)間隔數(shù)日進(jìn)行傷口分泌物培養(yǎng)，并根據(jù)結(jié)果隨時(shí)替換抗生素。

在脊柱術(shù)后感染中，致病菌主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌［4］。對(duì)于金黃色葡萄球菌，由于近年來(lái)細(xì)菌耐藥性逐漸增強(qiáng)，最新的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin?resistant staphylococcus aureus，MRSA）相關(guān)感染疾病治療指南［12］建議：①脊柱術(shù)后發(fā)生早期感染時(shí)，應(yīng)靜脈使用相關(guān)抗生素（克林霉素等）及聯(lián)合使用利福平共同抗感染治療，并長(zhǎng)期口服抗生素治療直至脊柱融合完成；②對(duì)于脊柱融合時(shí)間過(guò)短不適宜取出內(nèi)固定、不能進(jìn)行徹底清創(chuàng)的患者，可考慮聯(lián)合利福平，長(zhǎng)期口服克林霉素或喹諾酮類藥物；③對(duì)于致病菌為表皮葡萄球菌的患者，抗生素可能并不敏感，此時(shí)則不應(yīng)該過(guò)分依賴抗生素的使用。

雖然臨床上多主張先靜脈應(yīng)用抗生素，待組織感染控制后改為短期口服抗生素的應(yīng)用方式［13］，但具體的用藥方式（如術(shù)后抗生素使用時(shí)長(zhǎng)、是否口服使用抗生素）卻存在分歧。Quaile等［14］認(rèn)為深部組織感染靜脈應(yīng)用抗生素6周以上，然后改為口服6周以上。而Clark等［11］對(duì)發(fā)生感染的患者首先進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，隨后進(jìn)行48～72 h的靜脈抗生素治療，最后根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)進(jìn)行10 d的口服抗生素治療，所有感染患者都得到治愈。目前國(guó)外普遍認(rèn)為術(shù)后感染的患者應(yīng)進(jìn)行2～5 d的靜脈抗生素治療，隨后進(jìn)行7～14 d的口服抗生素治療。而目前國(guó)內(nèi)多認(rèn)為術(shù)后抗生素使用時(shí)間應(yīng)該控制在2周左右［15］。

抗生素在感染治療中起著重要作用，Hong等［16］對(duì)10例發(fā)生早期深部組織感染的患者進(jìn)行研究，除1例因過(guò)敏未使用抗生素，其余均只進(jìn)行抗生素治療，所有患者均治愈。因此他們認(rèn)為僅使用抗生素在治療術(shù)后感染中也是可行的，但這是建立在能及早診斷及使用敏感抗生素的基礎(chǔ)之上。此外，有研究指出脊柱內(nèi)固定物表面通常會(huì)形成一層生物膜，其主要成分為多糖-蛋白復(fù)合物，它能夠黏附細(xì)菌，并且使得抗生素難以透過(guò)該膜達(dá)到有效殺菌濃度，同時(shí)使常規(guī)方法細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率大大降低［17］。因此應(yīng)當(dāng)將手術(shù)干預(yù)與抗生素使用等保守治療方法結(jié)合起來(lái)治療術(shù)后深部組織感染。

（三）清創(chuàng)術(shù)

當(dāng)術(shù)后患者發(fā)生深部組織或內(nèi)固定相關(guān)的感染，創(chuàng)口持續(xù)滲液、紅腫、疼痛進(jìn)行性加劇并伴有神經(jīng)功能損害時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)治療［14］。在術(shù)中清除感染及壞死組織，術(shù)后持續(xù)傷口引流并使用抗生素，可以獲得良好的療效。Kim等［18］認(rèn)為當(dāng)患者術(shù)后感染較重時(shí)，往往需要進(jìn)行多次清創(chuàng)手術(shù)，對(duì)于存在免疫功能不全的患者，應(yīng)當(dāng)清創(chuàng)至傷口可以縫合為止。此外，Beiner等［19］建議根據(jù)致病菌、患者相關(guān)因素（如營(yíng)養(yǎng)狀況、年齡、吸煙、糖尿病等）及手術(shù)相關(guān)因素（如手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量）來(lái)決定感染患者應(yīng)行清創(chuàng)手術(shù)的次數(shù)。

（四）閉式灌洗引流術(shù)

閉式灌洗引流術(shù)（closed suction irrigation system，CSIS）是將2根引流管安置在創(chuàng)腔，并在距切口一段距離的皮膚處引出并關(guān)閉創(chuàng)面，置于高處的引流管以生理鹽水及抗生素溶液作連續(xù)滴注，而置于低位的引流管接負(fù)壓吸收瓶，以此進(jìn)行灌洗引流。盡管近來(lái)有醫(yī)生提出使用碘伏灌洗引流治療術(shù)后傷口感染，目前臨床上仍主要以慶大霉素以及頭孢拉定作為局部灌洗抗生素：①當(dāng)選擇慶大霉素作為灌洗抗生素時(shí)，通常將80 mg慶大霉素加入到500 ml生理鹽水中，沖洗3 次/d，并與生理鹽水交替灌洗傷口，每天將液體總量控制在3000 ml左右，當(dāng)引流液外觀及患者體溫、實(shí)驗(yàn)室檢查均正常時(shí)，可先拔出灌洗管，待引流量＜50 ml/d可隔日拔出引流管［20］；②當(dāng)選擇頭孢拉定作為灌洗抗生素時(shí)，通常將1 g頭孢拉定加入到500 ml生理鹽水中，清創(chuàng)術(shù)后前3天作快速?zèng)_洗，沖洗液體量控制在5 000 ml/d左右，從第4天起改沖洗液體量為2 000 ml/d，1周后改為500 ml/d間斷沖洗，總療程2周，療程結(jié)束后先拔出灌洗管，隨后負(fù)壓吸引48 h后再拔除引流管。此外，在進(jìn)行局部灌洗引流時(shí)，應(yīng)同時(shí)靜脈使用廣譜抗生素抗感染治療，隨后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素類型。CSIS為創(chuàng)口提供了一個(gè)相對(duì)封閉的環(huán)境，能減少傷口進(jìn)一步感染的機(jī)會(huì)，生理鹽水及抗生素持續(xù)或間歇性的創(chuàng)口沖洗，能有效地降低感染處細(xì)菌和毒素濃度，減少其對(duì)機(jī)體的不利影響。Rohmiller等［20］對(duì)28例脊柱術(shù)后感染患者均進(jìn)行了清創(chuàng)術(shù)及閉式灌洗引流術(shù)，預(yù)后均較好，有效避免了傷口的延期閉合，因此他們認(rèn)為CSIS在治療脊柱融合術(shù)后深部組織感染中是切實(shí)有效的。但CSIS還是存在一定的缺陷：治療時(shí)間長(zhǎng)、引流管易堵塞、傷口敷料需勤更換等，都容易造成患者的病情反復(fù)甚至加重。

（五）負(fù)壓封閉引流術(shù)

負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是由Fleischmann博士首先應(yīng)用于四肢軟組織創(chuàng)面［21］，繼而由裘華德教授在國(guó)內(nèi)進(jìn)行使用。近年來(lái)負(fù)壓封閉技術(shù)也被逐漸應(yīng)用到脊柱術(shù)后感染的治療中。Canavese等［22］將創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流術(shù)（vacuum?assisted closure，VAC）用于治療脊柱多節(jié)段融合術(shù)后感染的患兒，追蹤隨訪時(shí)間為24～72個(gè)月（平均44個(gè)月），所有感染患兒均治愈，并無(wú)患兒需要取出內(nèi)固定或復(fù)發(fā)感染。而當(dāng)前最新的VSD技術(shù)則是以聚合物作為負(fù)壓引流管和創(chuàng)面的中介，保證引流的通暢，而負(fù)壓能及時(shí)清除分泌物和壞死組織，同時(shí)能使創(chuàng)腔壁內(nèi)陷，在拔出VSD后能防止死腔形成。在正常情況下VSD裝置無(wú)需更換半透膜，繼而減少了交叉感染的可能。此外，相比于傳統(tǒng)的閉式灌洗引流術(shù)，VSD操作簡(jiǎn)單、安全，大大較少了患者的痛苦及醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。不過(guò)當(dāng)患者傷口處有腦脊液漏、腫瘤病變、對(duì)覆蓋材料過(guò)敏及有出血傾向時(shí)應(yīng)禁用。

（六）創(chuàng)面閉合

在清創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面閉合時(shí)間的選擇上，不同學(xué)者持不同意見(jiàn)。國(guó)外的部分學(xué)者支持在清創(chuàng)灌洗術(shù)后對(duì)傷口行延期閉合。對(duì)于早期感染的患者，Szoke等［23］建議在保留內(nèi)固定物及植入骨的前提下，進(jìn)行延期閉合傷口更有利于傷口愈合。而對(duì)于遲發(fā)性感染的患者，Wenger等［24］認(rèn)為當(dāng)這類患者的傷口有大量膿性滲出時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清創(chuàng)術(shù)后行延期關(guān)閉傷口。此外，Rihn等［5］對(duì)所有遲發(fā)性感染的患者均采取單純的清創(chuàng)灌洗術(shù)，術(shù)后一期關(guān)閉傷口，并留置引流管48 h，所有患者均獲治愈。而國(guó)內(nèi)則認(rèn)為只要清創(chuàng)徹底，傷口內(nèi)沒(méi)有明顯的感染組織或壞死組織存留，一期關(guān)閉切口較好。由于創(chuàng)面閉合時(shí)機(jī)選擇對(duì)脊柱術(shù)后感染患者的預(yù)后有著重要的影響，故用于評(píng)估創(chuàng)面是否可進(jìn)行閉合的指標(biāo)：壞死組織消失，新生肉芽組織出現(xiàn)以及CRP下降。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時(shí)，可考慮進(jìn)行創(chuàng)面閉合。

（七）內(nèi)固定物去留

發(fā)生脊柱術(shù)后深部組織感染后，內(nèi)置物是否去除一向存有爭(zhēng)議。一方面，有學(xué)者認(rèn)為去除內(nèi)固定物后才能進(jìn)行徹底的清創(chuàng)治療，這樣不僅能有效地預(yù)防術(shù)后感染的再次發(fā)生，而且能大大減少患者所需要進(jìn)行的清創(chuàng)次數(shù)，降低患者的住院費(fèi)用、時(shí)間。另一方面，學(xué)者們認(rèn)為內(nèi)固定物應(yīng)當(dāng)保留，因去除內(nèi)固定物極有可能造成術(shù)后脊柱不穩(wěn)定，椎間隙高度丟失，鄰近節(jié)段正常生理曲度消失，手術(shù)部位脊柱矯形角度減少及假關(guān)節(jié)的形成。不僅影響術(shù)后脊柱融合率，甚至導(dǎo)致再次手術(shù)。我們將從早期感染和遲發(fā)感染兩方面對(duì)內(nèi)固定物是否保留進(jìn)行歸納描述。

1.早期感染對(duì)于早期深部組織感染，不少學(xué)者堅(jiān)持在不去除內(nèi)固定物的情況下進(jìn)行抗感染治療。如前文所述，Hong等［16］對(duì)于術(shù)后發(fā)生深部感染的9例患者在保留內(nèi)固定物的前提下均只采用了抗生素治療，所有患者均治愈。Hong等［16］認(rèn)為，只要在診斷及時(shí)的情況下，對(duì)于術(shù)后早期感染，抗生素單獨(dú)治療方案是可行有效的，并且能極大地減輕患者的負(fù)擔(dān)。Ahmed等［25］對(duì)17例脊柱術(shù)后發(fā)生感染的患者進(jìn)行清創(chuàng)聯(lián)合抗生素應(yīng)用等治療，在保留內(nèi)置物情況下，所有感染患者均獲治愈，在此后2年的隨訪中無(wú)患者再次出現(xiàn)感染。

另一方面，有學(xué)者提出應(yīng)當(dāng)在去除內(nèi)固定物的前提下進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)，因?yàn)檫@樣能夠確保感染灶的徹底清除及大大降低術(shù)后感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Kim等［18］認(rèn)為如果保留內(nèi)固定物，則感染灶將無(wú)法徹底清除。Sponseller等［26］在側(cè)彎矯形術(shù)后出現(xiàn)感染的患者中，有將近20%的患者出現(xiàn)持續(xù)滲液，取出內(nèi)固定后，感染才得以控制。在另一項(xiàng)研究中，Ho等［27］發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物的保留意味著感染患者需要進(jìn)行更多手術(shù)清創(chuàng)治療，在43例發(fā)生術(shù)后感染并保留內(nèi)固定物的患者中，有47%的患者需要進(jìn)行第二次清創(chuàng)引流術(shù)，有12%的患者需要進(jìn)行第三次清創(chuàng)引流術(shù)，而去除內(nèi)固定的10例患者中，僅有2例患者需要進(jìn)行第二次清創(chuàng)引流術(shù)。盡管如此，由于手術(shù)部位脊柱尚未完全融合，在早期感染中內(nèi)固定物的移除將不可避免造成脊柱不穩(wěn)及假關(guān)節(jié)的形成。有學(xué)者對(duì)由于感染移除內(nèi)固定而造成術(shù)后矯形角度丟失的現(xiàn)象進(jìn)行了報(bào)道。Rihn等［5］在研究青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者術(shù)后感染的情況時(shí)，發(fā)現(xiàn)在7例術(shù)后發(fā)生感染的患者中，有3例患者出現(xiàn)矯形角度的丟失，在冠狀面胸椎矯正角度平均丟失22°、腰椎矯正角度平均丟失8°。他們認(rèn)為，矯正角度的丟失正是由于此前去除內(nèi)固定物所致。對(duì)于內(nèi)固定去除者，如手術(shù)涉及椎間融合器置入，應(yīng)當(dāng)在去除融合器后于相應(yīng)的椎間植骨，當(dāng)出現(xiàn)脊柱矯正角度丟失或伴隨癥狀時(shí)，應(yīng)將內(nèi)固定物再次植入。

2.遲發(fā)感染對(duì)于脊柱術(shù)后遲發(fā)性感染，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于內(nèi)固定物的去留有著相對(duì)統(tǒng)一的意見(jiàn)：去除內(nèi)固定物聯(lián)合全身抗生素應(yīng)用治療脊柱術(shù)后深部組織遲發(fā)性感染是目前最為有效的方案。Hedequist等［28］發(fā)現(xiàn)有26例術(shù)后遲發(fā)性感染的患者在去除內(nèi)固定物后感染才得以完全控制，而那些保留內(nèi)固定物并進(jìn)行清創(chuàng)引流成功的患者往往會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。因此對(duì)于術(shù)后遲發(fā)性感染，移除內(nèi)固定物對(duì)于控制感染是非常必要的。盡管如此，內(nèi)固定物移除所造成的矯正角度丟失問(wèn)題依然存在。即使在手術(shù)探查中脊柱看似已經(jīng)完全融合，在接下來(lái)的隨訪中患者依舊存在矯正角度丟失的問(wèn)題［29］。因此，對(duì)于那些脊柱尚未完全失穩(wěn)的遲發(fā)性感染患者，Hedequist等［28］建議首先將內(nèi)固定物去除以盡快控制感染，在復(fù)查中如果患者出現(xiàn)矯正角度丟失等問(wèn)題，則可進(jìn)行翻修手術(shù)。

五、小結(jié)

目前脊柱術(shù)后深部組織感染的發(fā)生并不多見(jiàn)，但其帶來(lái)的危害卻足以引起重視。骨科醫(yī)生在進(jìn)行手術(shù)前，應(yīng)將患者的各項(xiàng)指標(biāo)（諸如營(yíng)養(yǎng)狀況等）調(diào)整到理想狀態(tài)。在手術(shù)中，術(shù)者應(yīng)當(dāng)通過(guò)控制手術(shù)時(shí)間及控制術(shù)中出血量等來(lái)減少術(shù)后感染發(fā)生的概率。對(duì)于那些術(shù)后懷疑發(fā)生感染的患者，應(yīng)及時(shí)給予影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，早期診斷以減少患者所受的痛苦及負(fù)擔(dān)。對(duì)于那些已經(jīng)明確為感染的患者，應(yīng)盡早使用抗生素，而對(duì)于那些創(chuàng)面存在持續(xù)紅腫、滲液的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以手術(shù)干預(yù)以控制感染及維持患者脊柱的穩(wěn)定性。在早期感染的患者中，脊柱未融合往往更為多見(jiàn)，因此盡管存在爭(zhēng)議，目前臨床上更傾向于在保留內(nèi)固定的前提下，聯(lián)合全身應(yīng)用抗生素及手術(shù)干預(yù)的方法控制感染。如果感染持續(xù)進(jìn)展，則可考慮先去除內(nèi)固定物以根治感染，隨后進(jìn)行二次手術(shù)以維持脊柱穩(wěn)定性及減少假關(guān)節(jié)的形成。

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10.3969/j.issn.1674?8573.2016.02.018

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518030深圳，安徽醫(yī)科大學(xué)深圳二院臨床學(xué)院（王倚天、楊欣建、陳思進(jìn)）；深圳市第二人民醫(yī)院脊柱外科（楊欣建、顏濱）

楊欣建，E?mail：13823362380@139.com

（2015?03?29）