李錦 周炳榮 駱丹

激光治療甲病的臨床應(yīng)用

李錦 周炳榮 駱丹

甲病，包括嵌甲、甲真菌病及甲營養(yǎng)不良，臨床治療困難，對患者及醫(yī)生造成很大的困擾。激光的應(yīng)用使得甲病的治療有了新進展。CO2激光能夠迅速破壞局部組織，切除肥厚甲襞，又能夠瞬間凝固小血管，在治療嵌甲中取得良好效果。Nd：YAG激光、CO2點陣激光以及二極管激光等，為甲真菌病提供治療新選擇。CO2點陣激光形成的微治療區(qū)可以顯著增強外用藥物在甲中的滲透與吸收，使其甲營養(yǎng)不良的治療中也展現(xiàn)了肯定的療效。

指（趾）甲；激光療法；真菌??；營養(yǎng)不良；安全

甲病在以往的治療上突顯其困難程度，因為指甲生長緩慢（指甲生長約3 mm/月，趾甲生長約1.5mm/月），同時外用藥物難以透過甲板進入甲床，使得諸多甲病治療時間長，患者依從性差，疾病復(fù)發(fā)率高。近年來，多種激光，如CO2激光，Nd:YAG激光，二極管激光，CO2點陣激光等，在常見甲病中，如嵌甲、甲真菌病、甲營養(yǎng)不良的治療中得到廣泛應(yīng)用。

1 嵌甲

嵌甲癥是皮膚科及外科門診中較為常見的甲類疾病，大拇指最常累及，發(fā)病率高。常見治療措施包括甲床矯正術(shù)、酚醛消融術(shù)、甲楔形切除術(shù)、拔甲術(shù)等，但創(chuàng)面愈合時間長，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高達80%［1］?，F(xiàn)在，CO2激光在臨床治療嵌甲中已取得了良好療效。其利用激光束將嵌甲和肥厚的甲襞汽化，集中產(chǎn)生能量選擇性的迅速切除增生肉芽組織，破壞形成嵌甲的拇趾內(nèi)側(cè)甲床，有效避免對周圍正常組織的損傷。其適用人群廣泛，對患有系統(tǒng)性疾病、使用抗凝藥物治療及裝有起搏器等患者同樣適用。與傳統(tǒng)手術(shù)治療相對比，CO2激光操作簡單、治療時間短，瞬間的凝固作用封閉了真皮內(nèi)小血管，使術(shù)中及術(shù)后出血少，術(shù)后疼痛程度輕且持續(xù)時間短。激光產(chǎn)生的高溫對傷口起到消毒殺菌作用，使得感染發(fā)生率低，傷口愈合好，治療后短時間內(nèi)即可投入正常生活，其復(fù)發(fā)率顯著降低［2］。Lin 等［3］使用 CO2激光治療116例病甲，98.3%的病甲得到有效治療，僅1例發(fā)生局部感染，僅2例在隨訪2年過程中復(fù)發(fā)。Andre［4］治療302例嵌甲患者，治療后傷口愈合僅需15～30 d，未出現(xiàn)傷口感染等并發(fā)癥，隨訪1年僅9例復(fù)發(fā)。對于常規(guī)手術(shù)后復(fù)發(fā)者，Serour［5］對 344例病甲行CO2激光治療，傷口愈合平均時間（21.9±3.2）d，無術(shù)后感染發(fā)生，隨訪26個月僅5例復(fù)發(fā)。

作者單位：210029 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科

2 甲真菌病

甲真菌病是皮膚科常見疾病之一，在甲病中所占比例近50%。目前常用的治療方法［6］：①口服抗真菌藥物：如特比萘芬、伊曲康唑，其療效肯定，在多數(shù)患者中推薦其為一線治療方法。但不良反應(yīng)包括，肝功能異常及潛在的藥物交叉反應(yīng)，極大限制了在青少年、老年人及患有系統(tǒng)性疾病者中的應(yīng)用；②外用抗真菌藥物：如環(huán)匹羅司、阿莫羅芬。其適用人群廣，不良反應(yīng)少。但藥物滲透困難，使得治療時間長，且真菌學(xué)治愈率及臨床治愈率明顯低于口服藥物者，復(fù)發(fā)率高；③拔甲術(shù)：因創(chuàng)面過大現(xiàn)已很少使用。

Nd:YAG激光是一種近紅外光，其治療甲真菌病的機制可能是光熱作用及光調(diào)作用。光熱作用即激光的能量被病甲中真菌靶色基特異性吸收，熱對真菌產(chǎn)生破壞作用；光調(diào)作用是激光促進機體皮膚對于真菌的抗原識別和提呈，并促進局部免疫反應(yīng)，從而達到治療目的［7］。2008 年，Vural等［8］發(fā)現(xiàn)，Nd:YAG 1064 nm激光可以抑制體外培養(yǎng)的毛癬菌生長。Kimura等［9］用Nd:YAG1064 nm激光治療37例病甲，治療結(jié)束后隨訪16周，81%臨床明顯改善，51%臨床及真菌學(xué)治愈。Moon等［10］治療43例病甲，治療結(jié)束后1個月全部病甲均有較大改善，70%病甲真菌學(xué)治愈。近年來，用Q開關(guān)Nd:YAG激光治療甲真菌病取得顯著療效。Galvan Garcia［11］用Q開關(guān)1064 nmNd:YAG激光治療120例患者，9個月后臨床好轉(zhuǎn)率達100%。Kalokasidis等［12］用Q開關(guān)1064 nm/532 nmNd:YAG激光治療131例患者，3個月后95.42%的患者真菌培養(yǎng)陰性。此外，Ortiz等［13］用更長波長的1 320 nm Nd:YAG激光治療10例患者，50%的病甲真菌學(xué)治愈。

CO2點陣激光可在病甲上形成致密的孔洞，為外用藥物從甲板進入甲床提供直接的通道，從而增強抗真菌藥物的滲透及吸收效率。Lim等［14］對24例甲真菌病患者每4周進行一次CO2點陣激光治療，共進行3次，同時每日予以外用抗真菌藥物，6個月后92%的患者（22例）獲得臨床有效，50%患者（12例）達到了真菌學(xué)治愈，僅有8%患者（2例）無明顯改善。楊陽等［15］使用超脈沖CO2點陣激光對20例甲真菌患者共75個病甲進行治療，證明對遠端側(cè)位甲下型等輕中度甲真菌病，尤其是甲板侵入較淺且甲板生長速度較快時治療可靠。

另外，二極管激光也可用于治療甲真菌病。Landsman和 Robbins［16］對 26例病甲進行 4次870 nm+930 nm雙波長二極管激光治療，180 d后30%病甲真菌培養(yǎng)陰性，85%受試者長出正常新甲。Renner等［17］對82例病甲進行開放式1 062 nm二極管激光治療，治療后所有病甲均有不同程度改善。

3 甲營養(yǎng)不良

甲營養(yǎng)不良是指各種原因造成的指甲形態(tài)及結(jié)構(gòu)暫時性或永久性異常。臨床上除部分甲營養(yǎng)不良是由于甲真菌感染所致，大部分導(dǎo)致甲營養(yǎng)不良損害的病因復(fù)雜，可以是特發(fā)性的，也可與其他皮膚疾病如銀屑病等有關(guān)。治療的目的是改善癥狀，但不能取得理想的療效。因此，進一步采用的治療方法，包括外用糖皮質(zhì)激素、外用他克莫司乳膏、局部注射糖皮質(zhì)激素、紫外線聯(lián)合補骨脂素等［18］。由于指甲的特殊性，治療時間長且療效差。

Lim等［19］用CO2點陣激光對用多種治療方法無明顯效果的2例特發(fā)性甲營養(yǎng)不良患者進行治療，每4周1次，并聯(lián)合每日外用糖皮質(zhì)激素，3個月后病甲均得到了明顯的臨床改善。Krakowski等［20］用CO2點陣激光在治療1例燒傷增生性瘢痕患者時，同時治療其與燒傷瘢痕相關(guān)的甲營養(yǎng)不良，輔以凡士林乳膏外用，3個月后，經(jīng)治療病甲較未治療病甲有明顯改善。點陣激光在治療甲營養(yǎng)不良中的機制尚不明確，研究者推測，除微治療區(qū)存在增加藥物吸收外，點陣激光作用于病甲使得局部組織發(fā)生氣化剝脫并導(dǎo)致彌漫性重構(gòu)，重構(gòu)被認(rèn)為涉及大量介質(zhì)，如熱休克蛋白、生長因子、基質(zhì)金屬蛋白酶、透明質(zhì)酸酶等產(chǎn)生，從而刺激的甲床的生長［21］。激光對銀屑病甲的治療也頗有貢獻。Oram等［22］對5例銀屑病甲患者進行每月1次共3次的脈沖染料激光治療，甲部病變尤其是甲脫離及過度角化等癥狀得到了良好改善。Tawfik［23］對20例患者進行強脈沖光治療，每2周1次，6個月后甲床改善達到71.2%。

4 安全性

在對甲真菌病及甲營養(yǎng)不良行激光治療中，患者無需麻醉或僅需表面麻醉，僅可感到灼熱及輕度刺痛感，未見其他不良反應(yīng)。在嵌甲的治療中，因激光的能量選取較高，治療范圍較大，需行局部注射麻醉以減輕疼痛感。因此，麻藥劑量以及麻醉范圍的選擇需要進一步的明確與分析。

嵌甲在使用激光處理后，其并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)治療方法低，但仍存在一定的感染率、出血率等。點陣激光治療后形成的微治療區(qū)使得各種微粒、細胞、分子均可進入，方便藥物滲透的同時也增加了從外界引入病原體的可能。因此，如何確定治療參數(shù)和治療方案才能達到最大療效及最小不良反應(yīng)，對于術(shù)后如何護理等仍需要大樣本量前瞻性試驗論證。

5 結(jié)語

激光的應(yīng)用為甲類疾病的治療提供了新的選擇，其潛力無限，將帶給患者更為有效、安全、舒適的治療體驗，并有可能成為醫(yī)生與患者的首選治療方法。但臨床中仍需更多的研究進一步確定最佳的治療參數(shù)與方案，包括激光能量、覆蓋率的選擇等，以達到最佳的療效。同時，潛在的風(fēng)險仍需密切關(guān)注，并通過更多的研究使其發(fā)生的可能性降到最低。

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Clinical application of lasers in the treatment of nail disorders

Li Jin,Zhou Bingrong,Luo Dan.Department of Dermatology,First Affiliated Hospital,Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China

Nail disorders,including onyxis,onychomycosis and onychodystrophy,are usually difficult to treat in clinical practice,and often bother both patients and clinicians.With the application of lasers,much progress has been made in the treatment of nail diseases.CO2laser exerts a favorable therapeutic effect on onyxis by quickly damaging local tissues,resecting hypertrophic nail folds,and instantly coagulating small vessels.Nd:YAG laser,fractional CO2laser and diode laser provide new options for the treatment of onychomycosis.Moreover,fractional CO2laser could evidently enhance penetrance and absorption of topical agents into nails by forming microscopic treatment zones,and have shown definite efficacy in the treatment of onychodystrophy.

Nails;Laser therapy;Mycoses;Malnutrition;Safety

Luo Dan,Email:daniluo2005@163.com

2015-05-25）

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2016.03.016

駱丹，Email:daniluo2005@163.com