陳存仁，陳開寧，方團育

(海南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南 海口 570311)

以胸痛為首發(fā)癥狀的甲狀腺功能亢進癥一例

陳存仁，陳開寧，方團育

(海南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南 海口 570311)

胸痛；甲狀腺功能亢進癥；急性冠脈綜合征

甲狀腺功能亢進癥(甲亢)最常見的主訴為怕熱、多汗及心悸等。以胸痛作為首發(fā)癥狀的甲亢較為少見。此類患者第一接診科室常為心內(nèi)科，心內(nèi)科醫(yī)生往往偏重于典型的心絞痛癥狀而忽略其他，很容易誤診。近幾年，醫(yī)生們逐漸認(rèn)識到未控制的甲亢可誘發(fā)冠脈痙攣從而發(fā)生包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死在內(nèi)的急性冠狀動脈綜合征(ACS)，如治療不及時，可導(dǎo)致病情進一步惡化，甚至出現(xiàn)心力衰竭、心跳驟停等危及生命的嚴(yán)重后果?，F(xiàn)將我院收治的以胸痛為首發(fā)癥狀的甲狀腺功能亢進癥1例報道如下：

1 病例簡介

患者男性，31歲，因“胸痛16 h”于2015年12月10日入我院。患者于16 h前(12月9日上午9點)突發(fā)出現(xiàn)胸痛，胸痛位于胸骨下段，呈壓榨樣，無放射痛，深呼吸時加重。伴心悸、乏力、氣促，無大汗淋漓，無咳嗽、咳痰。至當(dāng)?shù)卦\所就診，給予速效救心丸口服后胸痛持續(xù)不能緩解。3 h后由家人送至海南省中醫(yī)院就診，急查心肌酶、肌鈣蛋白均未見異常，心電圖可見I、II、avL、V1-V7 ST段抬高0.1～0.7 mV，心臟彩超及胸部CT未見明顯異常，考慮“急性心包炎？急性胸膜炎？”，經(jīng)抗感染等治療后患者仍自覺胸悶痛，轉(zhuǎn)至我院?；颊叻裾J(rèn)“高血壓病、糖尿病、心臟病”病史，無吸煙史。入院查體：甲狀腺無腫大。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5 cm處，無抬舉性心尖搏動，未觸及震顫，心濁音界無擴大，心率118次/min，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。未聞及心包摩擦音。入院檢查：當(dāng)天急查心肌酶未見異常，肌鈣蛋白T(TNT)0.068μg/L(正常值＜0.014μg/L)，腦鈉肽(BNP) 601 ng/L(正常值＜300 ng/L)。血白細(xì)胞13.30×109/L、中性粒細(xì)胞百分率75.7%。床旁彩超：心包腔內(nèi)未見明顯液性暗區(qū)。予降低心肌耗氧及營養(yǎng)心肌等治療，胸痛癥狀逐漸改善。入院第2天查游離三碘甲腺原氨酸(FT3) 10.52 pmol/L(正常值3.8～6.0 pmol/L)、游離甲狀腺素(FT4)36.15 pmol/L(正常值7.86～21.1 pmol/L)、促甲狀腺激素(TSH)0.04 mIU/L(正常值0.34～5.6 mIU/L)，總膽固醇3.03 mmol/L，心臟彩超未見異常。甲狀腺彩超提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。胸部CT平掃未見異常。冠脈造影提示：前降支中段心肌橋，未見斑塊破裂，狹窄病變。追問病史，患者近期有消瘦，無明顯怕熱、多汗癥狀。給予丙硫氧嘧啶及美托洛爾治療，出院后隨訪未有胸痛發(fā)作。

2 討論

心臟是甲狀腺激素最主要的靶器官。研究表明，F(xiàn)T3的升高是導(dǎo)致急性心肌缺血的獨立危險因素[1]。其作用于心臟的機制是通過改變交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性即β-腎上腺素樣作用，從而引起心動過速、增強心肌收縮，同時可降低NO血管舒張因子舒張血管的作用，最終導(dǎo)致心肌氧的供應(yīng)及需求不平衡可引起心絞痛。持續(xù)的痙攣性收縮，阻斷血流，冠狀動脈血管內(nèi)皮受損，從而增加了血栓素TXA2的濃度，血小板聚集，血栓形成，導(dǎo)致心梗的發(fā)生[2]。另外，甲亢患者常伴房顫，栓子脫落亦可增加冠脈栓塞的風(fēng)險。

冠脈痙攣是甲亢合并ACS的主要機制，證實冠脈痙攣最直接依據(jù)是冠脈造影顯示可逆性冠脈狹窄，急性心梗患者若冠脈造影正常即提示冠脈痙攣存在的可能[3]。本例患者以胸痛為首發(fā)癥狀，心電圖提示多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但行冠脈造影示心肌橋，提示冠脈痙攣是導(dǎo)致患者主訴的主要原因。此類患者發(fā)病年齡較輕，無冠心病易感因素，且Somerville等[4]指出85%無典型甲亢臨床表現(xiàn)。本文患者33歲起病，否認(rèn)“高血壓病、糖尿病、心臟病”病史，無吸煙史，無明顯怕熱、多汗癥狀，與文獻相符，因其甲亢的不典型性也增加了誤診率。

甲亢合并ACS患者若能早期識別，在抗冠心病治療的同時盡早聯(lián)合抗甲亢藥物治療，方能獲得良好的預(yù)后。本例在確診甲亢后予丙硫氧嘧啶治療后隨訪未再有胸痛。故因本病有相對特殊的臨床特點，臨床醫(yī)生應(yīng)增強診斷意識，避免誤診。

[1]Peters A,Ehlers M,Blank B,et al.Excess teiiodothyronine as a risk factor of coronary events[J].Arch Intern Med,2000,160(13): 1993-1999.

[2]范曉芳,張鈺,楊架林.甲亢合并急性冠脈綜合征病例分析及文獻回顧[J].臨床急診雜志,2015,16(9):730-732.

[3]周瑞玨,劉逸菲,許國鋒,等.甲亢致冠脈痙攣性急性冠脈綜合征[J].中國急救醫(yī)學(xué),2001,21(6):359.

[4]Smoerville W,Levine SA.Angina pertoris and thyrotoxicosis[J].Br Heart J,1950,12(3):245-257.

R582+.1

D

1003—6350（2016）15—2574—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.060

2016-03-07)

陳存仁。E-mail：page20062006@163.com