蔣　琳

·基層園地·

海軍某干休所老年慢性病規(guī)范化管理的方法探討

蔣琳

[關(guān)鍵詞]離休老干部；慢性??；規(guī)范化管理

我國目前已進入老齡化社會，人口老化速度越來越快。人類進入老年階段后，因機體生理功能逐漸退化，免疫功能下降，易患多種疾病，尤其是慢性疾病的概率顯著增加。2008 年我國居民慢性疾病患病患率為15.7%，其中60歲以上老年人患病率是一般人群的2.5～3倍，約半數(shù)老年人患一種或數(shù)種慢性疾病，且隨著年齡的增高，慢性病的死亡率所占比重也在不斷加大[1]。

隨著慢性病干預(yù)工作在我國的開展與推進，人們已開始探索新的干預(yù)模式，以便更好地實現(xiàn)慢性病的規(guī)范化管理。為實現(xiàn)“健康老齡化”的宏偉目標，許多國家都把提高老年人生活質(zhì)量作為一項重要舉措[2]。

干休所作為離休老干部的集中居住地, 在離休老干部普遍進入“高年齡、高發(fā)病”的兩高階段，對老年慢性病防治工作中更應(yīng)該實行規(guī)范化管理。本干休所目前共有242名離退休干部，年齡78～98歲，平均年齡87歲。因此慢性病防治的規(guī)范化管理工作更是門診日常保健工作的重點。

慢性病管理包括：慢病管理政策、慢病健康教育、社區(qū)慢病管理、疾控慢病管理、慢病管理指南、慢病繼續(xù)教育、慢病臨床研究、慢性病信息化等。開展慢病健康教育和規(guī)范化管理，具體就是貫徹慢性病標準診療指南，針對慢性病治療，倡導一體化的病程干預(yù)及管理機制[3]。

1積極開展離休老干部慢性病的自我管理

英國慢性病自我管理的實踐主要包括幫助患者正確認識自身疾病，制定個人的自我管理行為，開展自我管理技巧的培訓，從而提高患者在認知、營養(yǎng)、心理及溝通等方面的自我管理能力[4]。在干休所，門診部醫(yī)務(wù)人員積極指導離休老干部及家屬和護理人員學會主動觀察自身臨床癥狀、心理情緒等自身各個方面出現(xiàn)的異常變化，學會分析和判斷所出現(xiàn)的異常情況，主動積極與保健醫(yī)生溝通、共同商討，制定可行的治療方案，進行有效的自我管理。

2積極開展離休老干部的慢性病家庭治療護理管理

干休所門診積極開展家庭治療護理培訓，保健醫(yī)生對病種較多、病情較重的離休老干部，根據(jù)病情分級建立家庭病房檔案，醫(yī)護人員定期上門指導家庭護理工作，同時指導家庭開展病情記錄，如血壓記錄本、血糖記錄本等，幫助離休老干部及家庭和護理人員學會自我監(jiān)測病情、了解自身病情變化，評估治療用藥效果，提高離休老干部及家庭自我管理慢病的能力。

3積極開展離休老干部的慢性病個性化醫(yī)療管理

保健醫(yī)生對所負責的離休老干部建立詳細的電子病歷，根據(jù)離休老干部的主要疾病、體檢結(jié)果、各項化驗檢查結(jié)果、出院病歷、目前健康狀況等各項指標，收集身高、體重、生活習慣等個體化信息，按慢病管理要求加以整理，具體到每一位離休老干部，進行個體化全面的綜合分析評估，制定出個性化的診斷、治療、健康指導方案，開出具體的個體化健康教育處方，具體到對服藥品種、服用方法及時間、注意事項等各項內(nèi)容都向離休老干部及家屬和護理人員交待清楚。保健醫(yī)生定期到離休老干部家中巡診，隨時根據(jù)病情進行具體的家庭護理指導，調(diào)整治療，預(yù)防并糾正不良生活方式，促進離休老干部及家庭參與制訂個體化管理方案，督促離休老干部遵醫(yī)囑服藥，定期復診，定期體檢，遇到問題及時處理。

4積極開展離休老干部的慢性病健康教育培訓

干休所門診部定期為離休老干部及家屬和護理人員舉辦老年慢性病防治知識講座、老年保健講座、開展保健咨詢活動、同時通過錄像、報刊、宣傳畫、門診小報、板報等多種形

式進行慢性病宣傳教育，使離休老干部及家庭和護理人員能熟練掌握慢性病防治知識，了解健康的生活方式，提高對慢性病的認知程度，提高自我保健和家庭護理的能力。

5積極開展離休老干部的慢性病心理管理

隨著離休老干部年齡日益增大，身體機能日益減退，心理問題也日漸突出。對此，干休所門診部積極開展心理咨詢，通過積極鼓勵、細致關(guān)懷、耐心傾聽等多種方式，取得離休老干部的信任，讓離休老干部主動對門診醫(yī)護人員說出自己的困擾和煩惱，有針對性地進行心理疏導，減少不必要的擔心和焦慮，保持良好的心態(tài)，增強防治慢性病的信心。

[參考文獻]

[1]申明達，周幸園，田光，等. 老年慢性疾病控制中實施健康管理的探討[J]. 人民軍醫(yī), 2013, 56(3):292-293.

[2]趙建剛，賀加. 老年人生活質(zhì)量影響因素分析[J]. 中國老年學雜志, 2011, 31(2):365-367. DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2011.02.087.

[3]黎淑馨. 健康教育對社區(qū)慢性病管理效果的觀察[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)), 2012, 14(14):396-397. DOI:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.383.

[4]劉斌，徐曉暉，繆茜. 干休所老干部合理用藥的幾點體會[J]. 海軍醫(yī)學雜志, 2015, 36(1):88-89. DOI:10.3969/j.issn.1009-0754.2015.01.039.

(本文編輯：甘輝亮)

[作者單位]100036北京，海軍萬壽路干休所門診部

[中圖分類號]R821.8

[文獻標識碼]B[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.03.038

(收稿日期：2016-01-23)