胡鵬，鄧文宏，余佳，王鵬，王衛(wèi)星

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院普通外科，湖北 武漢 430060)

·綜 述·

妊娠合并急性胰腺炎的臨床診治進(jìn)展

胡鵬，鄧文宏，余佳，王鵬，王衛(wèi)星

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院普通外科，湖北 武漢 430060)

妊娠合并急性胰腺炎臨床上發(fā)病率較低，一旦發(fā)病，具有發(fā)病急、病死率高、對母嬰危害較大的特點(diǎn)。妊娠合并急性胰腺炎可發(fā)生于妊娠的各個(gè)階段，并且近年來，其發(fā)病率有所增加，病情較復(fù)雜，并發(fā)癥較多。因此，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)診斷與治療胰腺炎及其并發(fā)癥是降低孕婦及胎兒危害的關(guān)鍵，本文從妊娠合并急性胰腺炎的流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、診斷、治療、并發(fā)癥及其防治等作一綜述。

妊娠；胰腺炎；臨床；診治

妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy，APIP)是妊娠合并外科急腹癥中最常見的致死性因素，具有發(fā)病急、并發(fā)癥多、死亡率高以及容易導(dǎo)致多器官功能衰竭等特點(diǎn)，同時(shí)由于其臨床表現(xiàn)不典型、診斷比較困難、治療方法并不完善等原因，致使母嬰死亡率持續(xù)居高不下。筆者通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，就其流行病學(xué)、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與治療等方面作一綜述。

1 流行病學(xué)

妊娠合并急性胰腺炎(APIP)臨床上比較罕見，其發(fā)生率為1/10 000～3/10 000[1-3]，發(fā)病率受到孕婦年齡、生活條件、遺傳因素的影響。APIP可發(fā)生在妊娠的各個(gè)階段，而多發(fā)生在妊娠的中晚期，妊娠早期較少見，有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠初期胰腺炎的發(fā)病率約為19%，妊娠中期約為26%，妊娠晚期約為53%[4]。而另有臨床研究報(bào)道，大于50%的妊娠急性胰腺炎的患者是在妊娠晚期發(fā)現(xiàn)的[5]。妊娠急性胰腺炎時(shí)孕產(chǎn)婦和圍生期的死亡率分別高達(dá)20%和50%，Eddy對10年的病例分析表明無孕產(chǎn)婦死亡，并且圍生期死亡率降至3.6%～10%[6]。這些在圍產(chǎn)期上的顯著變化可能歸功于孕產(chǎn)婦保健的不斷改善。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

妊娠急性胰腺炎最常見的病因是膽道疾病和先天性或獲得性高甘油三酯血癥，主要病因還包括酒精源性以及特發(fā)性，另外還有由甲狀旁腺功能亢進(jìn)、外傷、醫(yī)源性、口服藥物引起的胰腺炎等。

2.1 膽源性妊娠胰腺炎 妊娠可導(dǎo)致膽汁淤積以及膽石的形成，這是由于妊娠時(shí)膽囊排空減緩,膽固醇在肝膽汁中分泌增加所致。妊娠可以增加孕婦體內(nèi)孕激素的含量，而孕激素具有放松膽囊平滑肌的作用，從而增加膽汁淤積和膽石的形成[7]，肥胖和胰島素抵抗進(jìn)一步增加了膽結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)膽結(jié)石阻礙胰腺導(dǎo)管后，胰蛋白酶過早激活胰蛋白酶原，導(dǎo)致胰腺腺泡細(xì)胞的自身消化，隨后引起膽源性胰腺炎。

2.2 高脂血癥性妊娠胰腺炎 正如所有類型的妊娠胰腺炎一樣，高脂血癥性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)隨著孕齡的增加而增大[8]。嚴(yán)重的高甘油三脂血癥性胰腺炎進(jìn)一步增加了早產(chǎn)率和胎兒的死亡率。一項(xiàng)研究表明，高甘油三脂性與膽源性胰腺炎導(dǎo)致的胎兒死亡率分別為60%和14%[8]。高甘油三脂引起胰腺炎的機(jī)制目前還未完全闡明。理論研究顯示甘油三酸酯被來自胰腺腺泡細(xì)胞的脂肪酶自發(fā)地水解，導(dǎo)致游離脂肪酸升高。這些大量的游離脂肪酸作為細(xì)胞毒素并且導(dǎo)致腺泡細(xì)胞的毛細(xì)血管的損傷。高濃度的乳糜微粒增加了血清黏度，堵塞了胰腺中的毛細(xì)血管，血管阻塞后形成一個(gè)缺血環(huán)境，最后導(dǎo)致胰腺自身消化從而引起胰腺炎[9]。

2.3 脂質(zhì)生理作用 孕婦在妊娠過程中都會(huì)經(jīng)歷甘油三酸酯和總膽固醇水平生理性升高的過程[10]。這些物質(zhì)在懷孕初期是保持在正常范圍內(nèi)的，隨著孕期的延長，膽固醇會(huì)比懷孕初期增加50%，甘油三酯會(huì)增加原來的2～4倍[11]，而雌激素、孕激素、催乳素會(huì)調(diào)節(jié)上述變化。胎盤將類固醇合成膽固醇和脂肪，為胎兒的快速生長做準(zhǔn)備，甘油三酯和膽固醇生理性升高一般不會(huì)超過332 ng/mL和335 ng/mL。嚴(yán)重的高脂血癥，即甘油三酯水平達(dá)到1 000 ng/mL，孕婦體內(nèi)若達(dá)到這個(gè)水平則是一個(gè)病理性的升高。甘油三酯極度升高會(huì)增加患者患胰腺炎及高脂血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 子宮的機(jī)械性壓迫 妊娠晚期子宮不斷的增大，增大的子宮壓迫膽管及胰管，阻止膽汁及胰液的排出，胰管內(nèi)壓力不斷升高，導(dǎo)致胰腺組織充血水腫及滲出，滲出的消化酶消化胰腺自身組織而形成胰腺炎，當(dāng)膽管受阻后則導(dǎo)致膽汁淤積，易形成膽管內(nèi)膽泥或結(jié)石，而當(dāng)胎兒從母體內(nèi)娩出后，膽道解除了子宮的壓迫，膽泥與結(jié)石可能消失。

2.5 乙醇與甲狀旁腺功能亢進(jìn) 引起胰腺炎的最常見病因，國內(nèi)為膽道疾病，國外則為乙醇。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，酒精導(dǎo)致妊娠急性胰腺炎所占比例為7.0%～12.3%，這與諸多原因有關(guān)。乙醇可刺激胃液和胰液分泌，又可以引起十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣，與此同時(shí)，長期飲酒者胰液內(nèi)蛋白含量生高，已形成栓子堵塞胰管，從而引起胰腺炎。甲狀旁腺功能亢進(jìn)在妊娠期發(fā)病率可達(dá)到7%～13%，可引起高鈣血癥，進(jìn)而誘發(fā)胰腺炎[12]。

2.6 其他因素 其他臨床上比較少見的原因包括血栓性血小板減少癥、高鈣血癥、脂肪肝、外傷、藥物等。研究表明，巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子參與了急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制，是通過激活核因子κB途徑參與胰腺損傷的[13]。妊娠是一個(gè)復(fù)雜的生理過程，妊娠時(shí)孕婦體內(nèi)雌、孕激素和催乳素顯著升高，血清巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子水平在妊娠期也出現(xiàn)生理性升高，雌激素和絨毛膜促性腺激素對MIF的表達(dá)具有調(diào)節(jié)作用，以上研究表明MIF在妊娠合并急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制中的作用可能與非妊娠期不同[14]。

3 臨床特點(diǎn)

妊娠合并急性胰腺炎的癥狀在妊娠的各個(gè)時(shí)期表現(xiàn)不同，在臨床接診中容易與早孕反應(yīng)、闌尾炎、膽囊結(jié)石膽囊炎以及婦科疾病相混淆。胰腺炎的主要臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹疼痛，疼痛位于中上腹偏左，可放射到腰背部，當(dāng)胰腺炎滲出加重，發(fā)生出血壞死時(shí)，即可出現(xiàn)局限或者彌漫性腹膜炎的癥狀，如果此時(shí)未能及時(shí)就診治療，則有可能發(fā)生多器官功能衰竭。體格檢查：中上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，出現(xiàn)腹部膨隆，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)板狀腹，兩側(cè)肋緣下部皮膚呈藍(lán)紫色，臍周皮膚呈青紫色。妊娠早期合并急性胰腺炎以消化道癥狀為主，孕中晚期以腹痛為主要表現(xiàn)，隨著孕期的不斷增加，患胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)也不斷增加。

4 診 斷

4.1 血尿淀粉酶、脂肪酶測定 診斷胰腺炎的一個(gè)重要依據(jù)就是淀粉酶測定，但是其特異性較差。血清淀粉酶超過正常5倍(正常值40～180 U，Somogyi法)時(shí)可確診為胰腺炎。其他疾病如膽結(jié)石、消化性潰瘍以及注射嗎啡也可使淀粉酶升高，甚至有少部分正常人也會(huì)出現(xiàn)生理性淀粉酶升高，但一般不超過正常的兩倍。血清淀粉酶出現(xiàn)早，但消失的也早，而尿淀粉酶則正好相反，但是尿淀粉酶的值受多種因素影響。血尿淀粉酶升高意味著患胰腺炎的可能性就越大，但并不呈正相關(guān)，當(dāng)胰腺廣泛壞死時(shí)，淀粉酶可不升高，甚至正常。必要時(shí)行腹腔穿刺測腹水淀粉酶，更有助于診斷。脂肪酶自起病后持續(xù)時(shí)間較長，對就診較晚的胰腺炎患者診斷價(jià)值較高，其靈敏度與特異度均高于淀粉酶，因此在妊娠合并急性胰腺炎的患者，聯(lián)合測定淀粉酶與脂肪酶，大大提高了其診斷的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確率。

4.2 三酰甘油水平 超聲、血清三酰甘油和游離鈣水平能鑒別大部分妊娠急性胰腺炎的病因。三酰甘油水平＞11.3 mmol/L與急性胰腺炎有關(guān)，高脂血癥性妊娠胰腺炎平均水平甚至能超過56.5 mmol/L[6]。妊娠高脂血癥性胰腺炎也可發(fā)生于無高脂血癥病史的孕婦，因此當(dāng)孕婦出現(xiàn)逐漸加重的高脂血癥時(shí)，要及時(shí)引起重視，密切監(jiān)測及治療高脂血癥。

4.3 超聲及超聲內(nèi)鏡 對診斷膽石癥快速、無創(chuàng)、價(jià)廉的最好的檢查即為腹部超聲，準(zhǔn)確率可達(dá)100%，對膽石癥引起的胰腺炎也有很高的診斷價(jià)值。由于超聲對孕婦及胎兒影響最小，因此也是大多數(shù)因膽石癥引起的妊娠合并急性胰腺炎的首選檢查[15]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微型超聲也發(fā)展的越來越成熟，將微型超聲探頭裝在內(nèi)鏡前端，隨胃鏡進(jìn)入消化道，能夠清晰準(zhǔn)確的顯示消化道管壁各層結(jié)構(gòu)及周圍臟器情況，其檢測膽管結(jié)石＜2 mm的微小結(jié)石和膽管淤泥的準(zhǔn)確率幾乎為100%[16]。

4.4 磁共振及磁共振胰膽管造影 磁共振成像能夠很好的顯示胰腺及其周圍組織的結(jié)構(gòu)、胰腺壞死組織及其周圍臟器的變化，對急性胰腺炎的分型具有鑒別診斷價(jià)值。其對胰膽管組織可提供多方位的圖像，對由膽石癥引起的急性胰腺炎具有很高的診斷價(jià)值[2]。但是在孕早期使用磁共振成像以及胰膽管造影對孕婦及胎兒的影響到底有多大目前還不確定。有文獻(xiàn)報(bào)道，上述檢查所釋放的能量沖擊會(huì)對孕早期的胎兒帶來熱損傷，而對于妊娠晚期的孕婦及胎兒是安全、有效的[17]。

4.5 計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)CT是目前診斷急性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，可以較清楚的顯示胰腺及其周圍組織，出血壞死性胰腺炎在胰腺區(qū)呈現(xiàn)低密度區(qū)。對于妊娠期的急性胰腺炎由于CT的輻射對孕婦及胎兒都會(huì)產(chǎn)生一定的影響，并不推薦。而ERCP既可以用于診斷也可以用于治療，但目前僅選擇性用于治療已證實(shí)為膽管結(jié)石的病例[18]。

5 治 療

5.1 保守治療 目前主要是采用禁食、胃腸減壓，防止嘔吐，保護(hù)胃黏膜，同時(shí)減少促胰液素和促胰酶素的釋放，減少胰液分泌，抑制胰酶活性。密切監(jiān)測孕婦生命體征，糾正水電解質(zhì)紊亂，早期大量補(bǔ)液，防止發(fā)生失液性休克。由于發(fā)生胰腺炎時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)腹脹腹痛，因?yàn)閷υ袐D可以采用山莨菪堿等藥物解痙止痛，緩解其癥狀。監(jiān)測孕婦生命體征的同時(shí)，更要密切加強(qiáng)胎兒監(jiān)測：急性胰腺炎時(shí)由于炎癥蔓延可使胎兒在宮內(nèi)因缺氧導(dǎo)致死亡，因此孕婦本身應(yīng)加強(qiáng)胎動(dòng)的檢測，醫(yī)生應(yīng)早期應(yīng)用超聲等密切監(jiān)測宮內(nèi)情況，對于有早產(chǎn)征兆的孕婦來說，應(yīng)積極早期行保守治療，對于宮縮較強(qiáng)的還可以使用抑制宮縮的藥物。在保證患者生命體征穩(wěn)定的前提下，可以采用生長抑素類抑制胰液的分泌，生長抑素類是目前應(yīng)用于妊娠合并胰腺炎的一種非常重要的保守治療的方法。由于目前其是否對胎兒及母體產(chǎn)生不利影響尚未明確，因此還不作為常規(guī)使用。治療炎癥及其并發(fā)癥還應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，但是應(yīng)在保證胎兒安全的前提下使用。

5.2 手術(shù)治療

5.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 妊娠合并胰腺炎時(shí)因早期行手術(shù)治療可導(dǎo)致自發(fā)性流產(chǎn)或早產(chǎn)，而妊娠中期胎兒已發(fā)育相對完善，子宮還局限在下腹腔，對手術(shù)影響較小，因此選擇妊娠中晚期或者產(chǎn)褥期是不錯(cuò)的選擇。

5.2.2 手術(shù)方式的選擇 對于由膽囊結(jié)石膽囊炎引起的胰腺炎，切除病灶無非是最好的方法，而目前治療膽囊結(jié)石膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)即為腹腔鏡膽囊切除術(shù)，因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，常作為首選。對于妊娠患者來講，人工氣腹對孕婦及胎兒影響小，胃腸手術(shù)操作導(dǎo)致流產(chǎn)跟畸形的概率較小，并不影響妊娠結(jié)局，是最好的治療方法之一[19]。手術(shù)過程中超聲或內(nèi)鏡下穿刺，左側(cè)臥位，仔細(xì)準(zhǔn)確的使用儀器設(shè)備，盡最大可能遠(yuǎn)離母體子宮，可使手術(shù)更安全，對嬰兒影響最小。另外由胰腺本身出現(xiàn)出血壞死的情況，我們需要清除壞死組織，局部充分引流。

5.3 ERCP 妊娠合并急性胰腺炎其中國內(nèi)最常見的病因即為膽管疾病，因此對于膽源性胰腺炎24 h內(nèi)行ERCP檢查，或聯(lián)合Oddi括約肌切開術(shù)，既可以緩解膽管內(nèi)壓力，又可以降低胰腺炎死亡率，對胎兒并無明顯影響，所引起的早產(chǎn)率不足5%，可在妊娠的任何階段使用[20]。

5.4 血漿置換 有文獻(xiàn)[21]報(bào)道，對于高脂血癥性胰腺炎采用血漿置換可以顯著地減低血脂水平，經(jīng)過兩次血漿置換后甘油三酯水平可以分別降低73%和82%。但是對于血液置換的時(shí)機(jī)，不同文獻(xiàn)所報(bào)道的并不相同，當(dāng)然，越早進(jìn)行血液置換可能獲得的效果越好。國外臨床研究顯示[22]：10例應(yīng)用血漿置換的患者，其中9例安全的生存，只有1例患者死亡，另外一項(xiàng)有關(guān)37例妊娠合并胰腺炎的患者的研究顯示，只有2例死亡，其余全部治愈[21]。因此我們相信血漿置換能夠迅速和安全的降低甘油三酯水平和改善癥狀。

5.5 產(chǎn)科治療 妊娠合并胰腺炎與普通胰腺炎情況雖然不同，但是當(dāng)胰腺出現(xiàn)出血壞死及引起MODS時(shí)，我們首先應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注孕婦的生命體征，因?yàn)閶雰撼砷L的環(huán)境在母體，只有首先保證母體生命體征穩(wěn)定，才能進(jìn)一步保證胎兒的安全及預(yù)后，在妊娠合并胰腺炎時(shí)，容易出現(xiàn)早產(chǎn)，因此在治療胰腺炎的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行保胎處理，密切觀察胎心率、宮縮等情況，通過計(jì)數(shù)胎動(dòng)及B超檢測胎兒宮內(nèi)情況，必要時(shí)行終止妊娠。一般終止妊娠的指征為[23]：(1)出現(xiàn)明顯流產(chǎn)或早產(chǎn)傾向；(2)胎兒宮內(nèi)窘迫；(3)發(fā)生嚴(yán)重感染或出現(xiàn)MODS；(4)已到臨產(chǎn)期。適時(shí)的終止妊娠對孕婦及胎兒都有好處，能夠明顯降低孕婦及胎兒死亡率，臨床上常選用過程快、對母嬰影響最小的方法，如剖宮產(chǎn)等。

6 嚴(yán)重并發(fā)癥及其防治

6.1 ACS與MODSACS與MODS是妊娠合并重癥急性胰腺炎早期死亡的主要原因。妊娠時(shí)血容量增多，使腹內(nèi)臟器發(fā)生水腫，腹腔壓力升高容易引發(fā)ACS。因此接診此類患者后，因及時(shí)進(jìn)行禁食、胃腸減壓等處理，對于高脂血癥性胰腺炎，血漿置換可起到很好的效果并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

6.2 急性肺損傷 重癥急性胰腺炎發(fā)生功能障礙最常見的器官是肺，有研究報(bào)道重癥急性胰腺炎的肺損傷嚴(yán)重程度與胰腺炎嚴(yán)重程度具有明顯相關(guān)性[24]。妊娠期全身臟器負(fù)荷加重，更易引起急性肺損傷等肺部并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。因此臨床上對于妊娠合并胰腺炎患者應(yīng)早期進(jìn)行氧療，必要時(shí)使用呼吸機(jī)治療。

6.3 Wernicke腦病、高血糖及酮癥酸中毒 胰腺炎患者由于長期禁食以及妊娠所致高代謝狀態(tài)，可導(dǎo)致維生素B1的缺乏，容易引起Wernicke腦病。另外由于胰腺壞死嚴(yán)重導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌功能減低，引起血糖升高，可導(dǎo)致高血糖狀態(tài)及酮癥酸中毒，因此在積極治療胰腺炎的同時(shí)應(yīng)及時(shí)行腸外營養(yǎng)并補(bǔ)充維生素B1，同時(shí)密切監(jiān)測血糖，防止此類并發(fā)癥的發(fā)生。

6.4 膿毒血癥 重癥胰腺炎晚期死亡的主要原因則為膿毒血癥[25]，主要由胰腺出血壞死后發(fā)生感染引起，也可能因?yàn)槿焉锿砥诟箖?nèi)壓升高導(dǎo)致的細(xì)菌移位引起。因此應(yīng)在盡量降低對胎兒的影響前提下，合理早期的運(yùn)用抗生素降低感染。

7 小 結(jié)

妊娠合并急性胰腺炎的主要病因與普通胰腺炎一樣，即為膽道疾病和高脂血癥。由于妊娠期身體各種分子因素及生理變化可能加快了胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展，因此對于孕婦我們應(yīng)該更加關(guān)注其血中胰酶及脂肪酶的水平，早期及時(shí)的診斷能夠更大降低其對孕婦及胎兒的影響。由于科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種診斷胰腺炎的影像學(xué)技術(shù)不斷完善，目前對于妊娠胰腺炎實(shí)行早期保守治療，保守治療不能解決的情況下，使用內(nèi)鏡及微創(chuàng)技術(shù)已成當(dāng)下的熱點(diǎn)。而對于由妊娠胰腺炎引起的并發(fā)癥，在早期合理的干預(yù)下，能夠很好地避免并能最大可能的降低其對孕婦及胎兒的影響。但由于目前對于妊娠急性胰腺炎還沒有比較完善的治療方法及體系，因此我們應(yīng)該進(jìn)一步的對其病因、發(fā)病機(jī)制、診斷及治療進(jìn)行研究。

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Current progress in clinical diagnosis and treatment on acute pancreatitis in pregnancy.

HU Peng,DENG Wen-hong,YU Jia,WANG Peng,WANG Wei-xing.Department of General Surgery,Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060,Hubei,CHINA

Acute pancreatitis in pregnancy(APIP),though rare in clinic,is characterized by acute onset,high mortality,various complications,which threatens the heath of pregnant women and fetus as a result.APIP could occur at all stages of pregnancy,and its incidence shows an increasing trend in recent years.Early diagnosis and treatment of the disease and its complications is the key to reduce the harm to pregnant women and fetus.In this paper,we summarize the epidemiology,etiology,pathogenesis,clinical characteristics,diagnosis,treatment,complications and its prevention and control in acute pancreatitis in pregnancy.

Pregnancy;Pancreatitis;Clinic;Diagnosis and treatment

R714.255

A

1003—6350（2016）18—3013—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.031

2016-01-11)

國家自然科學(xué)基金(編號：81370562)

王衛(wèi)星。E-mail：sate.llite@163.com