高寧，夏鷹，金虎，聶柳，林佳

(?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570208)

立體定向鉆孔引流術(shù)治療自發(fā)高血壓小腦出血26例分析

高寧，夏鷹，金虎，聶柳，林佳

(?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科，海南 海口 570208)

目的 觀察立體定向及神經(jīng)導(dǎo)航輔助鉆孔引流術(shù)治療高血壓小腦出血的療效。方法回顧性分析2010年1月至2014年12月期間在我院神經(jīng)外科住院治療的26例自發(fā)性高血壓小腦出血患者的臨床資料，所有患者均接受立體定向/神經(jīng)導(dǎo)航鉆孔置管引流術(shù)治療。結(jié)果26例患者入院時平均血腫量為(21.8±5.8)mL，術(shù)后即時為(13.1±5.4)mL，術(shù)后7 d為(4.3±5.6)mL；術(shù)前平均格拉斯哥評分(GCS)為(12.5±1.3)分，術(shù)后即時為(13.1±1.2)分，術(shù)后6個月為(4.6±1.0)分。鉆孔引流置管術(shù)平均時間為(43.1±8.9)min，在此基礎(chǔ)上行腦室外引流術(shù)為(31.3±6.0)min。除一例死亡外，均痊愈出院。經(jīng)6個月隨訪未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論立體定向及神經(jīng)導(dǎo)航輔助鉆孔引流術(shù)治療自發(fā)性高血壓小腦出血所需時程短、創(chuàng)傷小、無開顱手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

小腦出血；引流；立體定向；導(dǎo)航；效果

高血壓小腦出血(SHCH)占全部腦出血(ICH)的5%～10%[1]，文獻(xiàn)報道高血壓小腦出血的死亡率較幕上腦出血死亡率高20%～75%[2]，如此之高的死亡率主要是因為血腫直接壓迫腦干、血腫破入第四腦室或直接壓迫第四腦室造成急性梗阻性腦積水造成。對于高血壓小腦出血患者，我們經(jīng)常采用擴大枕下入路(SOC)清除血腫[3]，由于手術(shù)時間較長且手術(shù)對腦組織造成損傷，高齡患者手術(shù)風(fēng)險顯著增加。此外，由于手術(shù)切口較大且需切開硬腦膜，術(shù)后可發(fā)生假性腦脊膜膨出等手術(shù)并發(fā)癥。鉆孔引流術(shù)創(chuàng)傷小，該術(shù)式被認(rèn)為可改善臨床效果并減少并發(fā)癥發(fā)生，本研究旨在探討立體定向框架/導(dǎo)航輔助鉆孔引流術(shù)治療高血壓小腦出血的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2010年1月至2014年12月于我院就診的26例高血壓小腦出血病例的病歷資料進行回顧性分析，全部26例患者均經(jīng)立體定向/神經(jīng)導(dǎo)航鉆孔引流術(shù)治療，全部病例于入院時接受神經(jīng)外科相關(guān)體格及實驗室檢查，頭顱CT檢查確定臨床診斷為高血壓小腦出血。部分病例經(jīng)頭顱CTA或MRI檢查除外腦動脈瘤破裂、腦血管畸形、腦腫瘤及出血性腦梗塞可能。全部病例均對多種指標(biāo)進行了評估：血腫最大直徑、是否合并腦積水、腦干是否受壓、第四腦室是否受壓及是否存在腦室積血(IVH)、血腫量、入院時格拉斯哥評分(GCS)。手術(shù)指征：患者神經(jīng)功能情況持續(xù)惡化或血腫最大直徑＞3 cm時存在手術(shù)治療指征[4]，若患者表現(xiàn)為意識障礙進行性加重伴腦室內(nèi)積血造成的梗阻性腦積水或第4腦室受壓堵塞，需額外行腦室外引流(EVD)。全部病例于術(shù)后6個月經(jīng)格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評估臨床效果及并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)入路 根據(jù)術(shù)前頭顱CT設(shè)計出到達(dá)血腫中心的最近手術(shù)入路，并避免損傷靜脈竇及中線結(jié)構(gòu)，手術(shù)采用全身麻醉、俯臥位，借助Leksell立體定向系統(tǒng)及美敦力神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)行血腫鉆孔引流術(shù)，將導(dǎo)管置入血腫腔中心，使用10 mL注射器，在輕微負(fù)壓條件下仔細(xì)沖洗血腫腔，術(shù)后引流管連接常規(guī)腦脊液引流裝置。若患者存在腦室外引流手術(shù)指征，可于鉆孔引流術(shù)前經(jīng)側(cè)腦室額角行腦室外引流術(shù)，或于鉆孔引流術(shù)結(jié)束后于側(cè)腦室枕角行腦室外引流術(shù)。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后每日對血腫腔引流液顏色及數(shù)量進行統(tǒng)計，如血腫腔引流管通暢，于術(shù)后第三日復(fù)查頭部CT，如果血腫量＜10 mL，拔除血腫腔引流管。若術(shù)后復(fù)查頭部CT證實仍存在大量血腫，使用5 000單位纖溶酶，2次/d注入血腫腔共3 d，同時持續(xù)引流血腫；對于血腫黏稠難于引流的病例，于術(shù)后首日開始使用尿激酶按照上述方法注入血腫并引流血腫。

2 結(jié) 果

26例患者，男性7例，女性19例，年齡48～86歲，10例使用立體定向技術(shù)，16例使用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)。根據(jù)術(shù)前頭顱CT統(tǒng)計患者術(shù)前平均血腫量為(21.8±5.8)mL，平均直徑為(45.8±8.7)mm。全部病例共有7例合并腦室積血及梗阻性腦積水。術(shù)前平均格拉斯哥評分為(12.5±1.3)分，術(shù)后為(13.1±1.2)分。

19例行單純行鉆孔引流術(shù)，未行側(cè)腦室引流術(shù)，平均手術(shù)時間為(43.1±8.9)min，其他7例行腦室引流術(shù)的病例，手術(shù)時間需額外增加(31.2±6.0)min。手術(shù)中引出的平均血腫量為(13.1±5.3)mL，術(shù)后第3天平均殘留血腫量為(8.7±5.8)mL，14例患者殘余血腫量經(jīng)頭顱CT證實超過10 mL，我們使用尿激酶進行沖洗，7例患者進行了側(cè)腦室引流術(shù)，平均腦脊液引流時間為4 d。術(shù)后第7天平均殘余血腫量為(4.3±5.6)mL。

術(shù)后平均隨訪期為(23.7±15.2)個月，并對全部病例進行平均6個月的GCS評分評估。26例中有23例恢復(fù)良好，1例輕度殘障，1例重度殘障，1例死亡，死亡率為3.8%，平均格拉斯哥預(yù)后評分為(4.6±1.0)分。死亡病例系因突發(fā)心肌梗塞，而該病例于死亡前意識障礙已由深昏迷改善為中度昏迷。共有25例入院時格拉斯哥評分超過10分，其中23例術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后復(fù)查頭顱CT證實原有腦干原迫征相均不同程度得到改善。全部病例中無再次出血、感染、假性腦膜膨出等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

高血壓小腦出血可直接壓迫腦干并可造成急性梗阻性腦積水，故其死亡率較高，多數(shù)學(xué)者主張對高血壓小腦出血早期手術(shù)治療[2]。根據(jù)美國心臟學(xué)會及美國中風(fēng)協(xié)會2007年度成人顱內(nèi)出血治療指南[5]，自發(fā)性小腦出血的外科治療指征為血腫直徑超過3 cm并伴有神經(jīng)功能障礙，和(或)腦干壓迫癥狀和(或)腦室堵塞產(chǎn)生的腦積水。

對于急性起病，出血量大的病例，枕下入路是清除血腫并解除腦干壓迫最佳的治療手段[5]，其最大優(yōu)勢在于減壓充分并可直接清除血腫。然而，該術(shù)式缺點在于耗時長，并可在手術(shù)過程中造成醫(yī)源性損傷。此外，枕下入路開顱可影響頸椎穩(wěn)定性，損傷腦組織，引起再次出血、假性腦膜膨出及術(shù)后切口感染[6]。影響小腦出血患者預(yù)后的重要因素包括患者入院時意識狀態(tài)、血腫量、是否合并腦室內(nèi)積血、是否合并梗阻性腦積水、腦干是否受壓、四疊體池是否發(fā)生堵塞等[6]。鉆孔引流術(shù)的優(yōu)點包括手術(shù)時程短，損傷腦組織風(fēng)險顯著降低、切口小、并發(fā)癥發(fā)生率低、無需切開硬膜等。筆者認(rèn)為，鉆孔引流術(shù)適用于腦干輕度受壓、無法長時間耐受手術(shù)、存在凝血功能障礙、第四腦室受壓但腦脊液循環(huán)仍保持通暢的高血壓小腦出血病例，以及醫(yī)療條件不足以支持開刀手術(shù)治療的基層醫(yī)院。

20世紀(jì)80年代有研究機構(gòu)著手研究立體定向在高血壓小腦出血中的應(yīng)用，根據(jù)Mohsen等對格拉斯哥評分7分以上高血壓小腦出血病例的研究結(jié)果[7]，全部病例經(jīng)治療后格拉斯哥評分改善至11分以上。本研究中，25例病例術(shù)前格拉斯哥評分超過10分，經(jīng)治療后格拉斯哥評分改善至12分以上。此外，除一例死亡，死亡率僅為3.8%，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。死亡病例死亡原因是心肌梗塞而非高血壓小腦出血或手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

由于無法確定出血來源并對其進行直接止血，該技術(shù)目前在高血壓小腦出血急性期的使用仍受到限制[8]，若發(fā)病后立即行立體定向小腦出血鉆孔引流術(shù)可造成二次出血，我們推薦對出血6 h以上的患者采用此手術(shù)方法。當(dāng)前研究的主要局限在于缺乏對照組，尚有待于經(jīng)隨機多中心實驗證實，為證實本研究結(jié)論，后續(xù)研究需設(shè)置對照組進行研究。

綜上，與傳統(tǒng)手術(shù)入路相比，經(jīng)鉆孔引流術(shù)治療可縮短手術(shù)路徑及手術(shù)時間，降低腦組織損傷及假性腦膜膨出(Psudomeningocele)等并發(fā)癥發(fā)生率，因此該術(shù)式可選擇性治療高血壓小腦出血患者。

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1003—6350（2016）09—1509—02

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高寧。E-mail：gaoningtt@126.com