鄭　琪　陳明華

351100　福州市　福建省福州總醫(yī)院九五臨床部骨一區(qū)

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全膝關節(jié)置換術后早期功能鍛煉的鎮(zhèn)痛護理干預進展

鄭琪陳明華

351100福州市福建省福州總醫(yī)院九五臨床部骨一區(qū)

終末期膝關節(jié)疾病嚴重影響患者的生活質量，通過人工全膝關節(jié)置換術(TKA)治療膝關節(jié)終末期疾病已是國際通用的方法之一。術后膝關節(jié)功能不僅與手術本身的質量相關，還取決于術后早期功能鍛煉。術后疼痛讓很多患者功能訓練的依從性下降，如何給予鎮(zhèn)痛干預已成為TKA術后早期功能鍛煉的焦點。本文對全膝關節(jié)置換術后產生的原因以及國內外相關鎮(zhèn)痛的方式進行總結，為骨科醫(yī)護人員指導患者進行早期功能鍛煉提供參考依據，現綜述如下。

1TKA術后功能鍛煉時疼痛的原因

1.1基礎病理生理改變膝關節(jié)疾病終末期多伴隨著長期劇烈的膝關節(jié)疼痛。這種慢性疼痛常除了炎癥和創(chuàng)傷外，還與交感神經紊亂引起的局部疼痛綜合征，以及外周傷害感受器的痛覺敏化作用有關。同時持續(xù)的疼痛還可能導致神經病理性改變和中樞敏化作用[1]，這些改變不僅是膝關節(jié)慢性疾病的產生機制，也可能與TKA術后功能鍛煉的頑固性疼痛相關。

1.2手術創(chuàng)傷和炎癥TKA不僅切口大，術中軟組織剝離暴露較多，同時需要對股骨骺端及脛骨平臺進行手術修整，還要植入與骨質具有一定壓力的人工假體，是骨科創(chuàng)傷較大的一類手術。手術創(chuàng)傷后的炎癥反應能夠激活三磷酸腺苷，5-羥色胺、緩激肽等炎性物質，最終改變感覺神經的代謝和興奮性引發(fā)劇烈疼痛，這是TKA術后疼痛的最基本因素。

1.3術中止血帶的不正確使用止血帶是TKA手術中常用的輔助設備，它對減少失血，確保手術視野清晰有益，但是術中使用止血帶也可能與術后膝部疼痛相關。如放松止血帶后會導致氧自由基釋放引發(fā)血管內皮的缺血再灌注損傷，誘發(fā)多種炎癥介質的釋放，加重下肢術后的疼痛[2]，壓力過大、時間過長的止血帶還會引起皮膚、肌肉、神經的擠壓性損傷，這些損傷與患肢遠端瘀血缺氧水腫改變可能是術后早期鍛煉時產生膝關節(jié)疼痛的原因之一。

1.4骨髓腔的壓力變化TKA術中常需要將人工脛骨柄插入脛骨骨髓腔內。為了安置牢固，通常脛骨柄與骨髓腔需要較高的壓力，這會引起骨膜張力升高。在功能鍛煉時，這種張力會加大，導致疼痛加劇。一般這種疼痛會在術后2～3個月內逐漸減退。

1.5術后功能鍛煉在超前鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)模式下，很多全膝關節(jié)術后的患者在靜息狀態(tài)下疼痛評分較低，而在自主和被動運動條件下，疼痛癥狀明顯。對于術后早期切口愈合及創(chuàng)傷修復未完成的患者，手術相關的關節(jié)運動可以引起刺激手術關節(jié)腔周圍神經，類似于“銳性痛”和“暴發(fā)痛”。阿片類及非甾體鎮(zhèn)痛藥對刺激性的疼痛效果不佳。TKA手術術后早期功能鍛煉對改善膝關節(jié)遠期功能的效果是肯定的，疼痛與早期功能鍛煉的矛盾需要多依靠規(guī)范早期功能鍛煉方式和多模式鎮(zhèn)痛來加以解決。

1.6疼痛的心理變化現代疼痛學認為，疼痛的產生機制包括生理和心理的多種成分，焦慮、失眠、缺乏信任、融入社會的期望值下降，都可能導致患者的痛閾下降，降低患者克服疼痛的信心，加劇疼痛的發(fā)生。

2疼痛的干預對策

2.1護理干預護理人員是TKA圍術期疼痛管理和康復訓練的主體和直接參與者。良好的圍術期護理宣教、心理疏導、疼痛評分與治療、正確地收集疼痛診治依據、規(guī)范的術后功能鍛煉，對協助醫(yī)師制定鎮(zhèn)痛策略，減輕患者術后疼痛和加速康復有著重要的意義。而實際上患者和醫(yī)師，甚至個別護理人員對護理干預的價值認識不足，忽視護理干預意味著圍術期疼痛與臨床醫(yī)師診治的脫節(jié)。所以加強護理干預，提高全體人員對護理干預的認識對TKA術后的疼痛治療具有重要意義。

2.2超前鎮(zhèn)痛老年人行TKA前多數伴有不同程度的膝部慢性疼痛，而且病史長，癥狀重，對生活質量影響大，是一種典型的慢性疼痛?，F代疼痛學認為，慢性疼痛不僅是創(chuàng)傷和炎癥引起的，還與外周及中心的疼痛敏化等復雜的疼痛生理機制相關。超前鎮(zhèn)痛的概念自1998年提出后越來越被基礎研究和臨床實踐證實。Reuben等[3]在一項隨機雙盲的研究中發(fā)現，術前7 d開始服用塞來昔布，可以減少術后40 h的硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛藥的使用量，降低術后膝關節(jié)功能鍛煉時的疼痛評分，并可以改善術后膝關節(jié)活動功能。林焱斌等[4]等研究表明，術前3 d開始使用塞來昔布200 mg，每天2次，術后6 h 患者可進食后繼續(xù)給藥，首次劑量400 mg，隨后200 mg，每天2次，根據患者疼痛程度決定停藥時間，減少阿片類藥物的使用及避免其臨床不良反應，可以顯著降低術后疼痛評分，有利于早期的功能鍛煉。

2.3規(guī)范術中使用止血帶全膝關節(jié)術中使用止血帶是一把“雙刃劍”，既可以方便外科手術，減少出血，又會增加患肢創(chuàng)傷，加重術后疼痛程度。為此，美國手術室護理協會制定術中使用止血帶規(guī)范指南[5]，指南建議使用止血帶應先測定肢體動脈閉塞壓(LOP)，使用多普勒聽診器置于遠端動脈，當動脈搏動消失時的袖帶壓即為肢體動脈閉塞壓，再根據LOP增加安全波動的數值作為止血帶的充氣壓力。當LOP<130 mmHg時，增加40 mmHg；當131 mmHg191 mmHg時，增加80 mmHg，止血帶使用時間應<90 min。當術野止血效果不佳，更應該關注止血帶寬度大小、固定位置、固定質量，而不是盲目地選擇增加止血帶的壓力。總體來說，止血帶壓力越小，時間越短，對患肢的創(chuàng)傷越小，越有利于術后疼痛的緩解。

2.4合理選擇手術方式TKA術后功能鍛煉對關節(jié)功能影響較大，疼痛又常常是功能鍛煉的“攔路虎”，而手術創(chuàng)傷的大小直接與術后疼痛的程度緊密相關。能滿足關節(jié)置換術最小創(chuàng)傷的“微創(chuàng)手術”是TKA的發(fā)展方向。“微創(chuàng)手術”不僅是手術切口小，而且還應該盡量減少關節(jié)及周邊組織的剝離和創(chuàng)傷，盡量減輕對膝關節(jié)正常解剖生理的干擾，這有利于膝關節(jié)功能鍛煉的實施和術后疼痛的緩解。

2.5靜脈自控鎮(zhèn)痛近些年來PCIA廣泛使用于外科術后患者，取得了良好的臨床效果，并且具有實施方便、易于控制、起效迅速、應用范圍廣、對肌力影響小等優(yōu)點。以阿片為主導的靜脈自控鎮(zhèn)痛，臨床中發(fā)現確實提高患者痛閾，增加對傷害性刺激的耐受力，對術后靜息痛和持續(xù)痛效果較好，但是對TAK術后膝關節(jié)的主、被動運動和功能鍛煉的“銳性痛”和“暴發(fā)痛”效果較差，需增加劑量才可以緩解。然而阿片類的惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、呼吸抑制等副作用又一定程度限制了劑量的增加。

2.6硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)PCEA可以顯著地減少術后阿片類藥的使用，且鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，特別是低濃度的布比卡因、羅哌卡因的“運動感覺分離”的特點被應用以來，為硬膜外鎮(zhèn)痛下患者膝關節(jié)的主動運動和功能鍛煉開拓了空間，PCEA曾被認為是TKA術后鎮(zhèn)痛的金標準。然而，硬膜外鎮(zhèn)痛影響雙側下肢的肌力，不利于患者主動運動和助行器輔助下行走；圍手術期使用低分子肝素不利于椎管內穿刺和置管操作，又增加了硬膜外血腫的風險，同時，還有體位性低血壓、惡心嘔吐、尿潴留、神經并發(fā)癥、感染等；硬膜外鎮(zhèn)痛還增加醫(yī)護人員的臨床工作量。這些缺點使得PCEA在TKA術后的鎮(zhèn)痛價值在近年來有所下降。

2.7連續(xù)神經阻滯鎮(zhèn)痛(PCNA)近些年來膝關節(jié)手術術后鎮(zhèn)痛領域中，PCNA越來越受到醫(yī)護人員的重視，這得益于多普勒超聲和神經刺激器在麻醉領域的廣泛應用，使周圍神經置管術的成功率顯著提升。Wu JWS等[6]學者在一項TKA術后使用連續(xù)股神經阻滯復合鎮(zhèn)痛與單純PCIA鎮(zhèn)痛的對比研究中發(fā)現，PCNA組在早期自主運動和鍛煉的疼痛較輕，阿片類消耗量較小，副作用較小，患者滿意度較高。Ilfeld[7-8]等認為，連續(xù)股神經阻滯鎮(zhèn)痛可以使患者更好耐受功能鍛煉，縮短恢復行走時間和住院時間。姜儷凡等[9]也有類似研究，認為連續(xù)股神經阻滯對緩解早期功能鍛煉的疼痛有益，可增加關節(jié)被動運動角度，明顯縮短了關節(jié)達到被動運動目標角度的時間，促進了關節(jié)功能的康復。有研究表明[10]，內收肌管連續(xù)阻滯鎮(zhèn)痛，也有類似的臨床效果，還有學者認為，連續(xù)股神經阻滯鎮(zhèn)痛應該延長至術后7 d，更有利于患者術后膝關節(jié)功能鍛煉[11]。Bauer等[12]認為，股神經連續(xù)阻滯是全膝置換術后鎮(zhèn)痛的金標準，盡管不少研究認為[13]，連續(xù)股神經復合連續(xù)坐骨神經阻滯可以進一步改善術后疼痛，減少阿片使用量，減少副作用，但是是否常規(guī)使用復合連續(xù)坐骨神經阻滯鎮(zhèn)痛還存在爭議。

2.8膝關節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛(PAI)全膝關節(jié)置換術后行PAI又俗稱“雞尾酒療法”，近些年來應用逐步增多。查閱文獻可以發(fā)現“雞尾酒療法”復合液的種類很多，各組分濃度也不盡相同，主要分為局麻藥類：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因；非甾體鎮(zhèn)痛藥：酮酪酸；腎上腺素能受體阻滯劑：腎上腺素；激素類：倍他米松，甲潑尼龍琥珀酸鈉，曲安奈德；抗菌素：頭孢唑啉鈉，萬古霉素；阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡，芬太尼，都曾經被報道用膝關節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛。近年來還有學者嘗試將普瑞巴林和氯胺酮[14]加入復合液中行浸潤鎮(zhèn)痛，取得了較好鎮(zhèn)痛效果,且未發(fā)現相關并發(fā)癥。

在一組TKA術后關節(jié)周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛與股神經連續(xù)置管鎮(zhèn)痛的比較中顯示[15]，股神經置管的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于周圍局部浸潤的效果，與Carli等[16]的研究結果相似。但Meftah等[15]認為，PAI有更多的優(yōu)勢，他認為PAI不需要更多神經阻滯置管的訓練，所需的設備和技術也較簡單，非常方便術者使用，還能減少神經阻滯的副作用和并發(fā)癥。

對于PAI復合液的組分種類較多，濃度區(qū)別較大，同時注射方式、注射部位國內外各醫(yī)院也不盡相同，雖然取得較好的臨床鎮(zhèn)痛效果，也未發(fā)現嚴重的并發(fā)癥，但是其圍術期安全性以及對膝關節(jié)功能的遠期療效還需要更多系統(tǒng)的臨床分析才能進一步證實。規(guī)范PAI復合液的配方、濃度、用量、注射方法，形成一種共識的標準方案是展開進一步研究的基礎，這需要骨科、麻醉科、疼痛科、護理等多學科共同協作才能更好地完成。

2.9規(guī)范的術后功能鍛煉術后功能鍛煉對膝關節(jié)術后的功能恢復具有很大意義，然而功能鍛煉時機、鍛煉強度、鍛煉方式以及影響因素太多，同時功能鍛煉與膝關節(jié)術后功能康復的因素又是多因素的，所以很難建立系統(tǒng)的、規(guī)范的術后功能鍛煉標準。既有可促進關節(jié)康復的訓練強度，又不致于引發(fā)過多訓練相關的疼痛是較難把握的。但近來有兩個研究報道引發(fā)學者的關注，Lunn等[17]研究認為，TKA術后在行走運動 5 min和20 min后比運動前疼痛要輕，第2次行走比第1次行走疼痛減輕，膝關節(jié)壓力痛閾提高，這提示合理的運動可以促進術后鎮(zhèn)痛的效果，但運動的強度、時機、時間還需要更深一步的研究。Kim等[18]的研究將50例同時行雙膝關節(jié)置換的手術患者作為研究資料，一側行被動的活動范圍運動(PROM)，另一側不做，實驗表明由理療師參與TKA術后PROM并不能改善術后的臨床轉歸。建議理療師可以在理療階段更應關注于日?；顒拥臏蕚浜凸δ艿幕謴停鴽]有必要過多的PROM引發(fā)可以避免的訓練相關的疼痛。

3結論

TKA術后功能鍛煉期疼痛的原因是多方面的，針對復雜的疼痛原因，骨科、麻醉科、疼痛科、康復科、護理應該展開團隊合作，充分利用現有的臨床理論，積極開展多學科參與的多模式鎮(zhèn)痛。通過改善患者的術后疼痛，提高功能鍛煉質量，從而改善患者術后關節(jié)功能，提升全膝關節(jié)置換術的治療水平。

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-06-06)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.07.012

鄭琪：女，本科，主管護師，護士長